开腹取石保胆术与胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆结石的临床效果分析与护理对策

李华丽, 梁　雪, 魏　伟, 肖晨光, 陈道媛, 高丽君

(解放军第二炮兵总医院 肝胆外科, 北京, 100088)

开腹取石保胆术与胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆结石的临床效果分析与护理对策

李华丽, 梁雪, 魏伟, 肖晨光, 陈道媛, 高丽君

(解放军第二炮兵总医院 肝胆外科, 北京, 100088)

摘要:目的比较研究开腹取石保胆术与胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆结石的效果与临床护理对策。方法选取急性胆囊炎合并胆结石患者60例，随机分为对照组与治疗组，对照组予以胆囊切除术治疗，治疗组予以开腹取石保胆术治疗，围术期均实施针对性护理，对比2组术中进行情况及术后恢复和复发情况。结果治疗组术中出血量及手术时间均显著低于对照组；术后肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组；治疗组止痛剂使用率、并发症率均低于对照组。结论急性胆囊炎合并胆结石临床开腹取石保胆术治疗可缩短用时、减少出血、减轻痛苦、改善预后。围术期配合细致护理服务可改善临床预后，促进病情康复。

关键词:开腹取石保胆术; 胆囊切除术; 急性胆囊炎; 胆结石; 疗效; 护理

感染、胆囊管堵塞都是引发急性胆囊炎的危险因素，患者通常腹肌强直、右上腹绞痛、胸背部及右肩放射性疼痛，常并发胆结石[1]。开腹取石保胆术与胆囊切除术都是治疗急性胆囊炎合并胆结石临床常见的术式，取石保胆术在腹腔镜技术的带动下得到了不断改良，风险小、疗效好。本研究比较了本院2012年5月—2014年8月收治的60例急性胆囊炎合并胆结石患者接受这两种术式治疗的方式与效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2012年5月—2014年8月收治的急性胆囊炎合并胆结石患者共60例。纳入标准：病情急性发作；发病时体温上升，腹痛严重，上腹肌强直、反跳痛、压痛；超声检查发现胆囊与腹腔组织粘连，有明显胆囊水肿现象。患者随机分为对照组与治疗组。对照组30例，男14例，女16例；年龄21～74岁，平均年龄(53.9±3.4)岁；发病时间2～46h，平均发病时间(16.8±2.4) h。治疗组30例，男15例，女15例；年龄22～75岁，平均年龄(55.2±3.2)岁；发病时间3～47 h, 平均发病时间(17.3±2.8) h。2组的年龄、性别、发病时间等对比均无统计学差异(P>0.05)。

1.2　手术方法

2组均术前予以持续硬膜外麻醉处理，待患者失去意识、麻醉起效后开始手术。治疗组予以取石保胆术，于右侧肋缘下部或右上腹直肌处取切口，进入腹腔探查病变部位，明确腹腔大网膜包裹及粘连情况，若发现严重粘连、胆囊水肿，将胆囊底部切开并吸取胆汁。查找结石部位，对结石处胆囊彻底冲洗，待胆囊内进入胆汁后，将切口用可吸收线规范全层缝合处理。肝脏下部以负压球引流72h，引流完毕后将负压球拔除。对照组接受胆囊切除术，采取与治疗组相同的开腹和探查方式，明确腹腔大网膜包裹及粘连情况，若发现严重粘连、胆囊水肿，将肝脏与胆囊水肿粘连、包裹大网膜及腹腔组织小心分离开来，将目标区域胆囊逆行、顺行切除。术后肝脏下部以负压球引流72h，引流完毕后将负压球拔除。2组均在术后使用抗生素防控感染。

1.3　护理方法

1.3.1术前护理: ①心理护理：胆囊切除术相对成熟稳定，大部分患者具有一定的认识。开腹取石保胆术技术是相对于开腹取石保胆术较为新颖，患者多缺乏必要认识，术前需针对患者的心理状态予以针对性干预，介绍胆囊切除术基础知识及其与开腹取石保胆术的区别，并介绍两种术式各自的优劣，详细介绍手术方法、麻醉方法、术中配合以及术后注意事项，是患者能够初步认识手术方式，缓解其负性情绪，维持良好的心态接受和配合治疗; ②术前准备：2组术前均完善肝肾功能、心电图、胸X线片、B超以及血常规等检查。密切监测患者的生命体征，并评估患者的生理健康情况。术前1天予以术区备皮，术前需完善脐部清洁，术前予以留置胃管以及导尿管，指导患者正确掌握深呼吸方法、咳嗽方法以及伤口保护。

1.3.2术后护理: ① 病情观察：2组术后均予以取去枕平卧位，并使头部偏向一侧，以免呕吐物呛咳，维持其呼吸道通畅，并予以低流量持续吸氧6 h。密切监测血压、心率等生命体征; ② 切口护理：由于开腹手术切口较大，术后应隔日换药1次，同时加强营养支持，在术后禁食期间予以静脉营养补充，以促进切口愈合; ③ 饮食护理：保胆取石术组术后当日禁食，次日可予以进流质饮食，并酌情恢复班流质饮食。胆囊切除术组术后根据患者的胃肠道功能恢复情况予以进流质饮食，并缓慢过渡至普食; ④ 离床活动：取石保胆术组术后12h视病情逐渐离床活动，胆囊切除术组术后24 h左右即可鼓励患者在家属或者专人监护下离床活动，以促进胃肠道功能的康复。

1.4　观察指标

记录并对比2组术中出血量、切口长度及手术用时；术后肠鸣音恢复时间、止痛剂使用率、下床活动时间、住院时间，了解2组患者术后恢复情况。2组患者均术后随访3个月，警惕突发上腹疼痛、白细胞水平骤增及发热等疾病复发现象，发现异常立即接受CT、超声波检查，记录并对比2组术后并发症发生率。

2结果

2.1　2组患者术中情况比较

2组的切口长度无明显差异(P>0.05), 治疗组的术中出血量少于对照组、手术时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　2组患者术中情况对比分析(±s)

表1　2组患者术中情况对比分析(±s)

组别切口长度/cm术中出血/mL手术时间/min对照组(n=30)4.71±0.8251.24±10.2247.71±5.12治疗组(n=30)4.12±0.5335.31±5.84*38.24±8.16*

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组手术预后比较

治疗组术后肠鸣音恢复时间、下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05); 止痛剂使用率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　2组术后恢复效果对比(±s)　[n(%)]

表2　2组术后恢复效果对比(±s)　[n(%)]

组别肠鸣音恢复/h下床活动/h住院时间/d止痛剂使用对照组(n=30)44.42±6.9343.81±11.139.31±2.1517(56.67)治疗组(n=30)21.31±4.86*22.21±5.78*5.22±1.14*8(26.67)*

与对照组比较，*P<0.05。

2.3　2组术后并发症比较

观察组无术后出血及切口感染等并发症，对照组2例术后出血，4例切口感染，并发症发生率为20.00%，2组比较差异显著(P<0.05)。

3讨论

急性胆囊炎合并胆结石发病率较高，严重影响患者的生活质量。胆囊切除术是该病最常用的手术疗法，但患者接受胆囊切除术治疗后容易复发胆管炎，预后效果不佳、生活质量得不到保障，此种术式的手术用时和术中出血量的控制效果也不理想[2]。胆囊是人体重要消化器官，其中含有浓缩胆汁，是促进消化和维生素的吸收利用、抑制致病菌繁殖、促进肠道蠕动的重要角色[3]。急性胆囊炎合并胆结石患者胆囊功能弱化，若再选择切除胆囊，很容易引发胆汁反流甚至诱发结肠癌，患者切除胆囊后腹胀、腹泻等消化不良现象也很多，胆囊切除操作还可能损伤周围组织，手术预后难以保证[4]。

随着腹腔镜技术的发展和运用，保胆取石术得到了优化改良，手术创口更小、痛苦更小、安全性更高，此种术式能避免损伤胆囊组织、保留胆囊结构与正常功能，避免了胆囊切除术后的种种副作用，减轻患者痛苦、改善预后[5]。部分患者在病情急性发作期会伴随严重的胆囊水肿、腹腔粘连，腹腔镜手术难度和风险都随之升高，因而此时就需要尽快实施开腹取石保胆术。开腹取石保胆术是近年来急性胆囊炎合并胆结石临床使用较多的一种术式，此种手术利于维护肝胆系统的完整性和生理功能正常进行，手术操作损伤小、术后恢复快，因而术后结肠癌、胆总管结石等发生率很低[3]。手术全程基本上都在胆囊内进行，患者术中、术后痛苦更小，术后恢复更快、并发症更少。手术治疗还应当注意，以下情况不建议选择取石保胆术：胆囊管闭塞、胆囊无功能、黄疸史患者、胆囊萎缩者、胆源性胰腺炎、泥沙样结石者，这些患者应根据病情实际安排其他手术治疗[6]。胆囊切除手术对于患者的创伤较大，术后胃肠道功能恢复较为缓慢，术后切口疼痛明显，且并发症发生率相对较高，围术期护理工作量也较大。而保单取石术的创伤相对小，术后胃肠道功能恢复快，切口疼痛轻，能够早期离床活动。但保单取石术属于新型术式，患者往往因缺乏必要认知而存在较大的心理压力[7]。因此，在临床护理工作中，护理人员应充分熟知两种舒适的特点，针对性地采取护理干预措施。本研究对比了取石保胆术与胆囊切除术两种手术方式的效果与护理方法，2组患者均由相同医疗团队开展手术，术前予以相同的麻醉处理方式，术中使用相同的方式切开和探查，术后引流和抗感染方式也相同，重要的区别在于对照组切除胆囊，而治疗组明确结石和粘连、水肿情况后取结石而保留胆囊。2组术中数据统计结果显示，治疗组开腹取石保胆术中出血量少于对照组、手术时间短于对照组(P<0.05)，表明开腹取石保胆术相比胆囊切除术花费时间更短、伤害更小；术后数据显示，治疗组术后肠鸣音恢复用时、下床活动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，止痛剂使用率、并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，与张国龙等[8]报道相似。提示开腹取石保胆术相比胆囊切除术功能恢复更快、住院时间更短、术后疼痛更小、复发可能性更低。

参考文献

[1]卢支仪, 张克, 刘从悦, 等. 腹腔镜胆囊切除术治疗老年人结石性急性胆囊炎115例临床分析[J]. 贵阳医学院学报, 2010, 35(5): 520.

[2]叶乃春. 老年急性胆囊炎合并胆结石的外科治疗策略探讨[J].医学信息, 2014, 27(26): 452.

[3]秦凤云. 75例结石性急性胆囊炎患者腹腔镜手术治疗分析[J].中外医疗, 2013, 32(36): 39.

[4]龙胜林, 杨华, 顾超, 等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的相关危险因素研究[J].重庆医学, 2015, 44(2): 224.

[5]张方齐. 结石性急性胆囊炎老年患者手术治疗分析[J].中国保健营养, 2013, 23(6): 3037.

[6]王鹏, 吕强, 姜伟青, 等. 急性期胆结石腹腔镜急诊手术28例临床分析[J].医学信息, 2012, 25(10): 130.

[7]刘英菊, 孟宪强, 杨洵, 等. 腹腔镜下保胆取石术的围手术期护理[J].中国实用医药, 2012, 7(29): 238.

[8]张国龙. 用开腹取石保胆术与胆囊切除术治疗急性胆囊炎合并胆结石的疗效对比[J]. 当代医药论丛, 2014, 12(20): 280.

Clinical efficacy analysis of open gallbladder stone removal surgery and cholecystectomy for acute cholecystitis combined with gallstones patients its nursing measures

LI Huali, LIANG Xue, WEI Wei, XIAO Chenguang, CHEN Daoyuan, GAO Lijun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing, 100088)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects and clinical nursing countermeasures of open gallbladder stone removal surgery and cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis patients combined with gallstones.MethodsA total of 60 acute cholecystitis patients combined with gallstones were randomly divided into control group and treatment group, the control group was treated with cholecystectomy and the treatment group was carried out open gallbladder stone removal surgery.Perioperative nursing were implemented for both groups, intraoperative condition and postoperative recovery and relapse were compared.ResultsThe operative time and blood loss were significantly lower than that in the control group (P<0.05); Postoperative recovery time of bowel sounds, ambulation time, length of hospital stay were shorter than that in the control group (P<0.05); Analgesic usage and the complication rate in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionAcute cholecystitis with open gallbladder stone removal can shorten clinical treatment time, reduce bleeding, relieve pain, and improve prognosis.Meticulous nursing in perioperation can improve clinical outcomes, and promote disease recovery.

KEYWORDS:open gallbladder stone removal surgery; cholecystectomy; acute cholecystitis; gallstones; efficacy; nursing

通信作者:梁雪, E-mail: lihuali185@126.com

收稿日期:2015-04-30

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)22-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201522024