认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响*

黄丽 赖静

(成都市龙泉驿区第一人民医院血透室， 四川 成都 610100)

认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响*

黄丽 赖静

(成都市龙泉驿区第一人民医院血透室， 四川 成都 610100)

目的 探讨认知行为干预对维持性血液透析患者心理健康和生活质量的影响。方法 50例维持性血液透析患者，在常规血液透析护理的基础上进行认知行为干预，分别在干预前、干预3个月后发放焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)以及简明健康调查问卷(SF-36)。 结果 干预前SAS和SDS评分明显高于干预后(P<0.05)，干预后患者生活质量在躯体功能(PF)、健康问题导致的角色受限(RP)、躯体疼痛(BP)、生命活力(VT)、社交功能(SF)等方面均有不同程度的提高(P<0.05)。结论 认知行为干预可以明显提高患者生活质量，改善患者焦虑和抑郁情绪，值得临床应用和推广。

维持性血液透析； 生活质量； 认知行为干预； 焦虑； 抑郁

维持性血液透析(Maintenance hemodilysis，MHD)是终末期肾病患者最主要的治疗方法，用以代偿肾脏功能，维持患者生命[1]。这类患者往往病程长，治疗时间久，多数患者易产生负性心理反应，如焦虑、悲观、恐惧、抑郁等，从而对患者的生活质量产生重要影响[2]。在心理治疗学的方法中，认知行为干预(Cognitive behavioral intervention，CBT)是最基本的一种，常在临床中用于治疗焦虑、抑郁症。CBT通过重点改变患者的错误认知，辅以放松训练予，从而进一步对焦虑、抑郁患者进行心理干预[3]。本研究旨在通过分析维持性血液透析患者焦虑、抑郁状态及生活质量在认知干预前后的变化，进一步提高护理质量，改善MHD患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月～12月在四川省成都市龙泉驿区第一人民医院血透室行维持性血液透析的患者50例，其中男性23例，女性27例，中位年龄47岁。入组标准：透析时间≥3个月，每周规律透析2～3次，透析充分；无恶性肿瘤、严重病残，新近3个月未实施大手术，既往无严重心理障碍、精神失常及严重视听力障碍病史。排除标准：中途转入其他医院进行治疗或在试验过程中因疾病或其他原因死亡而终止实验者。分别在干预前、干预3个月后对患者进行抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)以及简明健康调查问卷(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)的评估。

1.2 干预方法 运用自身前后对照法，根据患者的病情和文化程度，在常规护理的基础上，实施认知行为干预。干预时间为透析后1小时，每次干预60min，每周两次，共持续干预3个月。干预内容主要包括交心谈心、认知干预、放松训练以及健康教育。共6名护理经验丰富的护士参与干预，在干预前，通过系统的心理干预培训，熟练掌握干预的手段、过程和技巧。

1.2.1 交心谈心 通过一对一交流模式的建立，首先对患者进行交心谈心，在整个交谈过程中使用统一用语与患者进行情感交流，交心谈心用时约5min。主要涉及饮食、营养、大小便、睡眠、情绪状况及家庭心理支持情况，例如透析间期以什么为主食，使用了哪些措施用以控制水分，参加社会活动的情况，和上次透析的身心状态相比较有什么进步等。

1.2.2 认知干预 延续交心谈心的举措，心理护士在交谈过程中根据患者的认知偏差，给予一系列非语言性的沟通技巧，例如微笑、抚摸、倾听、点头示意等，同时在适当的时候采取安慰、劝导等措施对患者进行认知干预，帮助其分析产生错误的原因和危害性，鼓励患者进行情感宣泄，对现存的心理负担认真答疑，引导患者对疾病和心理健康建立正确有效的认知，进一步取得患者信任，建立良好的护患关系。此过程用时约10min。

1.2.3 放松训练 在严密固定血液管路的前提下，嘱患者取安全舒适姿势，依次对双手、前臂、上臂、头部、颈部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、双脚等部位肌群进行先紧张后放松的练习，借此感受紧张与放松感，整个过程与呼吸密切配合，每次训练时间为20min[4]。同时有意识地使患者控制自身心理、生理活动，鼓励患者进行意象性想象，条件允许时配以轻音乐帮助患者进行放松。

1.2.4 健康教育 给患者发放由我院内部编辑的《血液透析患者健康教育手册》，整个讲解、沟通过程约25min。①向患者及家属讲解血液透析的原理、干体重的定义和计算方式、透析相关的近期及远期并发症。②告知患者每次透析会丢失氨基酸、多种维生素及微量元素，应进食生物效价高的蛋白质和富含维生素的果蔬，控制水、钠、钾及磷的摄入[5]。③指导患者规律生活，避免从事重体力劳动，根据病情及体力耐受度适当进行有氧运动，提高机体免疫力。④让患者及家属了解并掌握本病常用药物的疗效及不良反应，指导患者严格遵守用药原则，避免使用对肾脏有损害的药物，及时监测体重、血压，定期复查血尿常规、肝肾功能及心电图等，出现不适立即就医。⑤心理护理：心理护理贯穿治疗的始终，护理人员应常与患者沟通与交流，多听患者倾诉，了解患者的心理活动状态，对患者进行正确地引导，维系良好的护患关系，随时了解患者的病情变化和治疗效果，消除患者的悲观和恐惧情绪，改善患者不良心理状态，提高治疗疾病的信心[6]。同时每半年开展一次“肾友会”，鼓励患者携家人及朋友共同参与，为其讲解疾病治疗的新进展和信息，提供健康咨询，请血液透析时间较长、自我护理能力较强的患者给大家做现身说法，建立良好的社交环境，增强患者战胜疾病的自信心，从而提高生活质量。

1.3 效果评价 本次调研中共涉及4个量表，包括自行设计的一般情况调查表、焦虑自评量表(SAS)[7]、抑郁自评量表(SDS)[7]和简明健康调查问卷(SF-36)[8]。

1.3.1 一般情况调查表 为自设问卷，包括患者年龄、性别、知识层次、职业、经济状况、原发病、既往史等相关情况。此问卷在所有入选患者入选时发放，由患者自行填写，如果患者不方便自己填写，则由患者家属或者心理护士遵照其意思代为填写。本调查表当场回收，由专人进行统计分析。

1.3.2 焦虑自评量表(SAS)[7]该量表有20个条目，每一个条目对应一个相关症状，包括：焦虑、害怕、惊恐、发疯感、不幸预感、手足颤抖、躯体疼痛、乏力、静坐不能、心悸、头昏、晕厥感、呼吸困难、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿急频繁、多汗、面部潮红、睡眠障碍和恶梦。自评结束后，将20个项目的得分相加得总粗分，总粗分乘以1.25 取整数，即得标准分。SAS标准分的分界值为50分，标准分越高，焦虑程度越严重，其中50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3.3 抑郁自评量表(SDS)[7]由Zung于1965年编制，能有效反映抑郁状态的有关症状，衡量抑郁状态的轻重程度及在治疗中的变化。该量表也由20个条目组成，反映抑郁状态的4种特异性症状，即精神性情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁。自评结束后，将20个项目的得分相加得总粗分，总粗分乘以1.25 取整数，即得标准分。SDS的统计指标与SAS一致，总分越高，抑郁程度越高，50分以下为正常，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁。

1.3.4 简明健康调查问卷(SF-36)[8]SF-36是一个多条目量表，测量8个健康概念和1个健康变化自评，是目前国际上最为常用的生命质量标准化测量工具之一。8个健康概念包括躯体功能(PF)、健康问题导致的角色受限(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康感(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)、情感问题所致的角色受限(RE)、精神健康(MH)，健康变化自评(HT)是与一年前的健康变化相比，未被纳入总计分，它反映了纵向的动态变化。总的可归纳为躯体健康(PCS)及精神健康(MCS)两方面。其计分方法是根据各条目不同的权重，计算分量表中各条目积分之和，得到分量表的粗积分，将粗积分转换为0～100的标准分。每个条目得分均为正向得分，得分越高，生活质量越高。

2 结果

患者干预前轻度焦虑25例，中度焦虑20例，重度焦虑5例；干预后轻度焦虑38例，中度焦虑10例，重度焦虑2例，干预前后患者焦虑得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。干预前轻度抑郁26例，中度抑郁20例，重度抑郁4例；干预后轻度抑郁39例，中度抑郁10例，重度抑郁1例，干预前后患者抑郁得分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。干预后患者生活质量各维度得分显著优于干预前，得分差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

Table1 Scores of anxiety and depression before and after treatment

时间焦虑抑郁干预前61.92±7.69860.44±6.999干预后56.74±5.696①56.68±5.527①t6.4114.608

注：①P<0.05

表2 MHD患者干预前后生活质量得分比较

注：组间比较，①P<0.05

3 讨论

血液透析患者的情绪处于轻度抑郁、轻度焦虑的状态中。负性情绪的作用下可能引发机体免疫力下降，从而很大程度上影响患者治疗的临床效果以及疾病的转归[9]。这些不良情绪很大程度上可能与患者承担的家庭及社会责任，经济压力及经受疾病的折磨有关[10]。因此，做好维持性血液透析患者的疾病认知行为干预至关重要。

认知与情感、行为之间相互联系，相互影响，我们通过与MHD患者建立和谐的护患关系，取得相互信任，进一步帮助患者调整心态，积极应对生活中的突发事件，同时给予身心的放松训练指导，强化疾病相关知识的宣传教育，使患者及家属掌握维持性血液透析治疗的基本常识及自我保健的注意要点，这些对提高维持性血液透析患者生活质量具有重大的意义。本研究结果显示，50例患者实施认知行为干预后焦虑、抑郁评分明显低于干预前(P<0.05) ；干预后患者生活质量各维度得分均优于干预前(P<0.05)，较好改善了维持性血液透析患者精神健康，由情感问题所造成的生活、生存限制减少。

维持性血液透析作为尿毒症患者重大负性生活事件，可引起患者不同程度的应激反应，产生焦虑、抑郁等不良情绪。认知行为干预可纠正患者的不合理信念，帮助患者建立正确、积极的思维方式，提高患者生活质量。随着社会的发展，疾病费用大部分可由医保承担，维持性血液透析已经纳入慢性病医保范围，这样可能相应地减少了患者由于经济、医疗费用等造成的情绪困扰。文献报道，社会支持不满意者焦虑、抑郁的发生率高[11]。由此可见，良好的社会支持系统有利于促进患者的身心健康[12]。通过鼓励患者积极参加社会活动，定期开展"肾友会"等互动项目，可加强患者与医护人员、家属及朋友的往来，使患者得到来自社会更多的关心和支持，使患者能重归社会。

4 结论

通过对维持性血液透析患者进行认知行为干预，改变MHD患者的不良认知，达到认知重建，使其学会自觉摒除生活中不稳定因素，运用放松技巧有效应对来自各方的压力，进一步疏导了患者的焦虑和抑郁情绪，从而建立起健康的心理和行为方式，增强了患者对疾病治疗的信心，有效提高了患者的生活质量。因此，在常规血液透析护理的基础上，加以认知行为干预和强化心理护理的护理策略值得应用和推广。

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Study on the impact of mental health and quality of life by cognitive behavioral intervention in hemodialysis patients

LI Huang JING Lai

(DepartmentofHemodialysis,TheFirstPeople'sHospitalofLongquanyi,Chengdu610100)

Objective To investigate the effects on mental health and quality of life in hemodialysis patients with cognitive behavioral intervention. Methods 50 hemodialysis patients were enrolled in this study. On the basis of conventional hemodialysis treatments, cognitive behavioral interventions were conducted. Anxiety Rating Scale (SAS), Self-rating Depression Scale (SDS ) and condensed health Survey (SF-36) were tested before and three months after intervention. Results Before the intervention, SAS and SDS scores were significantly higher than three months after the intervention (P<0.05), the quality of life of patients after intervention in physical function (PF), role limitations caused by health problems (RP), bodily pain (BP), vitality (VT), social functioning (SF), etc. have improved at varying degrees (P<0.05). Conclusion Cognitive-behavioral interventions can significantly improve the quality of life of hemodialysis patients, improve patient anxiety and depression. It is worthy of clinical application and promotion.

Hemodialysis; Quality of life; Cognitive behavioral intervention; Anxiety; Depression

四川省卫生厅科研课题(120507)

黄丽，E-mail:674522910@qq.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.051

2014-09-01； 编辑： 何兴华)