手术治疗70岁以上高龄肺癌患者的临床效果分析

手术治疗70岁以上高龄肺癌患者的临床效果分析

赵霖, 吴琼

(湖北省黄石市二医院 普外科, 湖北 黄石, 435000)

关键词:肺癌患者; 高龄手术; 外科治疗; 临床分析

随着中国社会医疗环境的不断改进，人们的平均寿命也在不断增长，随之而来的是社会的老龄化[1]。工业化的发展给环境造成了破坏，高龄肺癌患者也越来越多，高龄肺癌患者的外科手术治疗越来越受到重视。高龄患者在围术期极易发生心肺功能下降或者其他的并发症，危险因素较非高龄肺癌患者更多，因此手术的死亡率相对较高[2]。为了提高治疗效果，作者对249例肺癌患者进行了一般情况和疾病分期分析，探讨手术治疗高龄肺癌患者的不同治疗方式的影响和围术期的处理方式，以期减少围术期危险因素引发并发症和患者死亡的概率，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本研究共包括70岁以上高龄肺癌患者249例，其中男202例，女47例。最小年龄为70岁，最大为85岁，平均年龄(75.4±2.3)岁。在手术前对患者进行常规检查，包括血常规和肝肾功能常规检查、X光胸部正侧位片、心电图、肺功能检查、胸部CT、上腹部B超和纤维支气管镜检查等项目[3]。接受检查的高龄肺癌患者的临床诊断成立，部分患者在术前接受了病理学和细胞学检测，也证实了术前肺癌的存在，且符合肺癌手术的条件[4]。存在并发症的患者一共有144例(57.5%)，这些患者在入院治疗之时被诊断除肺癌之外还患有其他疾病，且有45例患者同时存在两种或者两种以上的病症，多以冠心病为主，其次高血压、慢性阻塞性肺病和糖尿病等老年人高发疾病也比较多见。一般情况见表1(患者一般情况和疾病分期)。

1.2　方法

手术过程中在双腔气管内进行插管，在胸部后外侧第5或者第6根肋间定位切口入胸[5]。具体的手术方式需要根据术前评价选择，评价选项包括患者的身体状况、病变部位和病变范围大小等，大部分患者会采取肺叶切除或者局部切除的手术方式。术后死亡定义为围术期死亡，即为手术进行后30 d住院期间或者手术中死亡[6]。术后并发症定义为肺癌手术后住院期间发生的并发症，并发症可以根据严重程度分为一般并发症和严重并发症[7]。一般并发症包括肺不张、须经支气管镜吸痰的咳痰无力、心率失常(多为室上型)、液气胸和切口感染等。严重并发症包括：肺炎、呼吸衰竭、心脏衰竭、应激性溃疡、需要输血1 600 mL以上或者开胸手术的胸腔出血、肺动脉栓塞、支气管胸膜瘘、脑梗死、感染引起的休克、肾功能衰竭和弥散性血管内凝血等[8]。

表1　患者一般情况和疾病分期的比较

2结果

2.1　术后死亡

249例患者接受手术后9例患者术后死亡，占3.6%, 并无手术中死亡的案例，均为术后住院期间发生严重并发症而致死者。具体死亡原因如下: 5例呼吸衰竭，1例肺动脉栓塞，1例感染性休克, 1例心脏衰竭, 1例术后大出血并实行了开胸手术。

2.2　术后严重并发症

249例被调查高龄肺癌手术患者中，术后发生并发症的一共有82例，其中51例为一般并发症，在这些患者中肺不张和须经支气管镜吸痰的咳痰无力为最常见的一般并发症，各自发生了16例，其次还有室上型心律不齐和心房颤动等并发症发生在19例患者的身上[9]。另外，还有31例患者发生了严重并发症，呼吸衰竭是这一组调查对象中最常见的严重并发症(13例)，另外还有心脏衰竭和应激性溃疡发生各自发生了9例。

2.3　危险因素分析

2.3.1术后死亡：作为调查对象的249例患者中有发生术后死亡的一共有9例，占总病例数的3.6%。经过单因素分析，在笔者所列举的12项危险因素中，共有6项相关危险因素与术后死亡有显著关系，分别为并发症、二次肺癌手术、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病、年龄≥70岁和手术时间≥3 h, 见表2。进一步对以上的6项因素进行多因素Logistic回归分析和拟合，得出共有并发症、二次肺癌手术、吸烟史、慢性阻塞性肺疾病等4个因素为术后死亡的独立危险因素。见表3。

2.3.2术后严重并发症: 249例被调查高龄肺癌手术患者中，术后发生并发症的一共有82例，其中51例为一般并发症, 31例患者发生了严重并发症，呼吸衰竭是最常见的严重并发症(13例)，心脏衰竭和应激性溃疡发生各自发生了9例。对12项危险因素进行单因素分析后得出并发症、二次肺癌手术、吸烟史、脑卒中史、年龄≥70岁和手术时间≥3h这6项因素与术后严重并发症有显著关系。见表4。

对以上的6项因素进行多因素Logistic回归分析和拟合之后得出有并发症、二次肺癌手术、吸烟史、脑卒中史等4个因素为术后严重并发症的独立危险因素。见表5。

表2　术后死亡危险因素单因素分析 %

表3　术后死亡的独立危险因素Logistic回归分析

表4　术后严重并发症危险因素单因素分析%

表5　术后严重并发症的独立危险因素Logistic回归分析

3讨论

相对于非高龄肺癌患者, 70岁以上的高龄肺癌患者身体脏器会出现不同程度的退行性变化。典型表现就是代偿能力和免疫力相对下降，对于手术中危险因素的抵抗力更低，耐受性差，高龄肺癌患者手术治疗的主要挑战就是与年龄相关的心血管和呼吸系统的生理退化[10]。具体表现在上文中探讨的冠心病、高血压、脑卒中史和慢性阻塞性肺疾病等疾病的并发症的增加，这使得高龄肺癌的治疗和护理更具挑战性。关于治疗肺癌的手段，最常见和有效的外科手段是手术[11]。高龄肺癌患者机体代谢率降低，癌细胞活性下降，癌细胞的侵袭和转移相对慢，手术治疗更有效，尤其是对于切除肺叶就可以根植的高龄肺癌患者，应该尽力争取手术[12]。患者和医护人员都应该认识到年龄并非决定高龄肺癌患者能否手术的绝对因素，术前评价需要对患者的肺癌分期、心肺功能进行相应的测定和评价，并以此作为能否手术的依据。其中最大通气量(MVV)和肺活量(VC)是肺癌手术前评价肺功能的重要指标，当MVV<50%, FEV1<1.0 L时，开胸手术风险较大。需要注意的是，在术前评价中，要对体力劳动者、消瘦体型、不吸烟等情况的患者适度放宽手术指征[13]。

根据相关研究，国内的高龄肺癌患者术后并发症发生率为14.9%～38.1%, 手术死亡率为3.5%～6.1%。本研究中术后死亡率为3.6%, 术后严重并发症发生率为12.4%, 处于相对较低的水平。加强围术期的管理和处理是减少高龄肺癌患者术后严重并发症和死亡发生率的有效环节，能够帮助提高手术成功率。具体措施包括以下6点: ① 进行有效的术前评价，找出患者潜在的并发症。在本次研究中术后死亡率和术后严重并发症的独立危险因素中都有并发症和冠心病这一项，由此可见并发症，尤其是心血管疾病对于高龄肺癌患者的手术成功率有重要影响。术前有效治疗能够提高高龄肺癌患者的手术耐受性，降低手术风险。尤其需要注意糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中史等疾病给病人手术和恢复带来的不良影响; ② 手术前还需要注意慢性阻塞性肺疾病等疾病存在的潜在感染因子，在术中和术后需要根据实际情况给予病人抗生素支持[14]; ③ 帮助患者重视并加强心肌保护，尤其是心血管存在并发症的患者，术前适时给予吸氧、扩冠等支持治疗，术后维系呼吸循环的稳定，必要时使用患者使用血管活性药物，维护电解质和酸碱平衡[15]; ④ 严格把握手术指征，选择合理的手术方式。本研究中使用到单纯探查、局部切除、肺叶切除、大于肺叶切除和全肺切除等手术方式。值得注意的是，在本组研究中，有3例患者手术指征为MVV<50%和FEV1%<50%, 在肺叶切除之后痊愈出院，这说明检验出来的指标虽然指示肺功能下降，但是这并不是手术的禁忌指标，即使是肺功能明显降低的患者，只要术前准备充分，还是可以考虑手术治疗的方法[16-17]。另外，根治性肺癌切除手术会更有效，在心肺代偿功能允许之时，应该考虑根植性切除手术; ⑤ 手术后需要加强呼吸道管理。呼吸道管理是预防肺部感染、肺不张等并发症的关键; ⑥ 重视术后的营养支持对于高龄肺癌患者非常必要，重点在于改善营养状况和增强机体免疫力。

本研究认为对高龄肺癌患者实行手术治疗是可行措施，尤其是心肺耐受性强的患者，手术方式是最有效的肺癌根植外科方式。高龄肺癌患者的术后并发症和死亡率的发生在显著减少，并发症、二次肺癌手术、冠心病等仍然是患者术后发生并发症或者死亡的高危因素[18-19]。医护人员需要根据患者的实际情况选择合理手术方式，重视围术期心肺功能的保护，高龄肺癌患者手术的治疗也能有很满意的疗效。

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基金项目:湖北省黄石市科技局科研项目(11221067)

收稿日期:2014-12-20

中图分类号:R 734.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-157-04

DOI:10.7619/jcmp.201509053