20例全胸腔镜下房间隔缺损围术期护理体会

胡　艳　江苏省连云港市第一人民医院心外科　222000



20例全胸腔镜下房间隔缺损围术期护理体会

胡艳江苏省连云港市第一人民医院心外科222000

摘要目的：探讨全胸腔镜下房间隔缺损围术期护理要点。方法：总结20例胸腔镜手术治疗房间隔缺损患者围术期护理体会。术前加强患者心理护理及健康宣教，术后严密观察病情变化，给予护理干预，预防并发症的发生。结果：通过对患者围术期精心护理，有效缩短患者的住院时间，患者均痊愈出院。结论：加强围术期护理可以预防和减少并发症的发生，促进患者早日康复。

关键词胸腔镜房间隔缺损围术期护理

胸腔镜心脏手术是现代微创心脏外科的代表性手术[1]，是未来微创心外科发展的主要方向之一[2]。2012年3月-2014年3月，我科采用胸壁打孔及股动、静脉插管全胸腔镜体外循环下行房间隔缺损修补术20例，经过精心的护理，效果满意，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组20例患者，男4例，女16例，年龄15~60岁，体重43~68kg，术前诊断均为继发性房间隔缺损，根据患者临床体征、心脏彩超、心电图、胸部X线片等检查确诊。因考虑到手术的效果及安全性，病例选择标准较常规严格，年龄≥3岁，体重≥15kg，肺动脉压中度以下，无其他合并畸形存在，无胸膜粘连及肺部疾病。

1.2手术方法患者采用静息复合麻醉，双腔管插管。在全麻中低温经股动脉、股静脉和上下腔静脉建立体外循环，在右侧胸壁打三个孔，分别为：右侧胸骨旁第4肋间、右侧腋中线第4肋间及右侧腋中线第七肋间。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：胸腔镜手术是一项新技术，大多数患者及家属对此不了解，担心手术能否成功。所以护理人员应通过与患者交谈，了解患者的心理问题，针对性地做好心理疏导[3]。向患者讲解胸腔镜手术的适应证，与传统手术相比的优点及国内外的成功案例，消除患者顾虑，增加患者自信心，积极配合手术。

2.1.2术前健康宣教：术前2周戒烟；指导患者做深呼吸、腹式呼吸训练，教会患者有效咳嗽，向患者讲解有效咳嗽咳痰的重要性，早期功能锻炼有利于肺膨胀，防止肺不张及肺部感染。训练床上大小便及指导患者在床上做踝泵运动。讲解手术方式、过程及术后带气管插管如何与医护人员沟通等注意事项。

2.2术后护理

2.2.1血流动力学的监测：由于体外循环对肺及心脏的再灌注损伤，术后监测血流动力学至关重要[4]。患者术后返回心脏监护室给予持续心电监护、有创动脉血压监测及中心静脉压的监测。立即查血气分析，根据血气分析结果来调整呼吸机参数，补充电解质。保持有创血压和中心静脉管路通畅，严密观察患者的生命体征，随时调整血管活性药的用量。

2.2.2呼吸系统的护理：胸腔镜手术经右侧胸腔完成，术中可能对右肺造成损伤，造成肺不张及低氧血症，故术后应加强呼吸道护理。术后当天应床边拍摄X线胸片，以了解心脏及肺部情况。妥善固定好气管插管，防止打折、移位或脱出；观察呼吸频率、胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，定时监测血气分析，并根据血气分析结果随时调整呼吸机参数；保持呼吸道通畅，定时翻身，拔除气管插管后鼓励患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，促进分泌物的排出及肺的扩张。

2.2.3肾功能的监测：由于胸腔镜手术操作较心脏直视手术困难，体外转流时间相对延长，(可比常规心内直视下转流时间长25%)，致血细胞破坏加重，故术后易出现血红蛋白尿[5]。术后每小时严密观察并记录患者尿量及颜色，保持尿量在1ml/(kg·h)以上。术后早期应加强利尿及碱化尿液，防止血红蛋白尿阻塞肾小管引起肾功能衰竭。因此，尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。

2.2.4胸腔引流管的护理：术后早期循环稳定患者置于半卧位，妥善固定引流管，保持无菌密闭，定时挤压引流管，防止扭曲打折；保持引流管通畅，观察水柱波动情况；严密观察引流液的量、色、性状，如患者出现血压下降、中心静脉压低、脉搏快、连续3h及以上引流液超过200ml时，应考虑有活动性出血可能，立即汇报医生进行二次开胸。

2.2.5股动脉、股静脉穿刺护理：由于胸腔镜手术经股动脉及股静脉插管建立体外循环，手术可能损伤股动静脉。术后应严密观察患者肢皮肤颜色、足背动脉搏动及末梢血运情况，若发现患者足背动脉搏动减弱、消失，肢体发凉、苍白等，提示可能有血栓形成。为了避免术后出现下肢水肿，应尽量用柔软的枕垫抬高患肢。

2.2.6疼痛的护理：胸腔镜手术具有伤口小、未损伤肋间神经、患者疼痛轻、时间短的优点。对因疼痛而不敢咳嗽者，根据患者的疼痛评分给予相应护理。轻度疼痛患者，观察病情给予患者心理支持，理解、安抚并鼓劲患者说出内心感受。中度及以上疼痛患者，给予镇痛药物止痛或镇痛泵。在患者用力咳嗽时护士站在其手术侧，伸开手掌，各指靠拢，双手压住患者切口，以减轻患者咳嗽时疼痛。通过对患者采取有效的止痛方法，从而缩短患者住院时间，减少医疗费用，避免因疼痛带来一系列并发症。

2.2.7术后功能锻炼：术后12h指导或协助患者行下肢伸展运动，即踝泵运动，以促进下肢血液循环。由于胸腔镜手术术后引流管留置时间短、切口小，失血量少，术后1~2d拔除引流管后鼓励患者早期下床活动，以增进食欲，防止发生并发症，促进心肺等各个脏器的恢复[6]。

3结果

通过围术期精心护理，20例患者均痊愈出院，患者住院时间较开胸手术患者缩短1~2d，呼吸机使用时间减少60~100min，胸腔闭式引流管拔除提前24~48h，体外循环时间50~126min；升主动脉阻断时间15~69min；无严重并发症发生，患者出院提前3~5d。

4讨论

随着人们健康水平的提高，生活质量不断提升，越来越多的人选择胸腔镜手术。全胸腔镜手术与常规体外循环胸骨正中切口手术一样安全、有效[7]。常规心内直视手术是经胸部正中切口建立体外循环，进行心内直视操作。其手术创伤大，术中切断了胸骨，患者胸廓连续性受到破坏，切口不美观，术后恢复慢。而全胸腔镜手术由于切口小，创伤轻微，术后疼痛减轻，能早期活动，避免了正中开胸的产生的并发症如出血、纵隔感染等，缩短住院时间，降低医疗费用，并且切口瘢痕小具有美容效果[8]。这与女性追求美观条件相符合。张志新等[9]比较全胸腔镜与开胸手术,全胸腔镜患者术后看到的微创手术切口时心理上的焦虑和抑郁程度会大大减轻，术后较早拔除引流管、导尿管及较短的ICU停留时均有利于患者饮食、睡眠等日常行为能力的恢复。因此，术前加强患者心理护理及健康宣教，术后严密监测血流动力学、肾功能，加强呼吸道护理及管路护理，能有效减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。

参考文献

[1]肖明第．电视胸腔镜心脏外科发展现状〔J〕．中国微创外科杂志，2004，4(5)：356-357．

[2]Cohn Lh，ed．Cardiac Surgery in the Adult〔M〕．New York：McGraw-Hill，2008：1079-1100．

[3]侯艳，藉亚娟，王丽梅．规范化指导语在手术室术前心理护理中的应用〔J〕．中华现代护理学杂志，2008,4(5):23.

[4]陈进文，陈幻，王跃军，等．电视胸腔镜下手术治疗先天性心脏病的护理〔J〕．中国实用护理杂志，2006，22(6)：32.

[5]杨丽丽，王蕾，马会民．全胸腔镜下行先天性心脏病治疗的围术期护理体会〔J〕．中国当代医药，2011，18(11)：103．

[6]陈春丽，吴冬梅．胸腔镜手术后并发症的观察和护理〔J〕．河北医学，2009，15(2)：218-220．

[7]谢翠贤，陈海生，钟焕清，等．胸腔镜辅助心脏手术352例〔J〕．岭南心血管病杂志，2008，14(2)：100-103．

[8]梁鹏，杨建安，黄卫，等．全电视胸腔镜下房室间隔缺损修补术的探讨〔J〕．中国心血管病研究，2010，8(3)：184-186．

[9]张志新，俞世强，徐学增，等．全胸腔镜与开胸手术对心脏病患者心理卫生状况的影响〔J〕．心脏杂志，2009，21(2)：255-257．

(编辑羽飞)

收稿日期2014-09-12

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)18-2529-02