经外周静脉穿刺置入中心静脉导管置管血栓形成与血栓弹力图及D-二聚体相关性研究



·短篇论著·

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管置管血栓形成与血栓弹力图及D-二聚体相关性研究

王双妮赵红利杨慧

[YJ(HL)201317]

作者单位： 710004 西安，西安交通大学第二附属医院消化内科

【关键词】血栓；D-二聚体；血拴弹力图

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)在临床中常用于需长时间通过静脉给药(如长期化疗、长期抗生素治疗，或完全胃肠外营养等)的患者。自从1975年Hoshal等[1]首次应用该方法以来，由于其给药快速、并发症发生率和感染率相对较低，现已被广泛应用于重症监护室、急诊科、肿瘤内科等各临床科室需要紧急建立静脉通道、中心静脉测压、心导管检查及需要长期输液的患者中。

尽管PICC置管具有很多优点，但其在临床应用中仍然存在穿刺点出血、穿刺点感染、导管堵塞、静脉炎、血栓等一系列的并发症，给患者带来痛苦及经济上的负担，且对疾病预后十分不利，其中以静脉血栓形成最为严重[2]，发生率为2%~37.5%[3-4]，已受到广泛关注。血栓形成是PICC置管的严重并发症。本研究通过回顾性分析43例PICC患者的血栓弹力图(thromboelastography, TEG)以及D-二聚体检测结果，探讨PICC置管血栓形成与TEG及D-二聚体相关性，旨在为早期预测、防治PICC置管导致的血栓形成提供线索。

对象与方法

一、研究对象

选取我院2013年12月至2015年6月使用PICC置管，且置管前行D-二聚体及血栓弹力图检查的患者43例。纳入标准：①由我院静脉治疗中心专科人员置管，并在本院接受治疗及在静脉治疗中心维护；②年龄18岁以上；③患者能耐受B超检查。排除标准：①血液病患者，非初治，非首次使用PICC导管；②血栓可疑阳性或有血栓病史；③置管前2周内使用影响凝血系统或纤溶系统药物；④病情危重，意识障碍；⑤肝脏疾病及其他疾病致凝血机制异常；⑥各种原因导致的数据资料不完整；⑦经调查者解释后不愿参加本试验。

按照纳入和排除标准选取研究对象，根据静脉血栓栓塞的诊断标准，PICC置管后发生静脉血栓栓塞者纳入观察组26例，未发生静脉血栓栓塞者纳入对照组17例。

二、研究方法

PICC置管前24 h内采集患者空腹时肘前静脉血，检测D-二聚体及TEG参数。D-二聚体采用Sysmex CS5100仪器，免疫比浊法测定。TEG采用TEG 5000血栓弹力图仪检测。

三、统计学处理

结果

一、两组均衡性检验

观察组与对照组患者之间的性别构成比和年龄构成比具有均衡性，统计学分析显示两组的性别比及年龄构成比之间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　观察组与对照组之间性别构成比和年龄构成比

二、观察组与对照组之间TEG参数、D-二聚体差异

观察组患者静脉血的TEG各项参数中，R值和K值明显缩短，α角、MA值和CI值明显增大，D-二聚体水平明显升高，与对照组相比差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

三、观察组TEG参数与D-二聚体的相关性

观察组D-二聚体水平与α角、MA值、CI水平呈正相关(P<0.001)，与R值和K值水平呈负相关(P<0.001)，见表3。

表3　观察组TEG参数与D-二聚体的相关系数(r值)

组 别血栓弹力图R(min)K(min)α(deg)MA(mm)CID-二聚体(μg/L)对照组6.54±0.502.62±0.3154.63±3.8951.05±3.68-2.08±0.45494.42±127.11观察组5.72±0.552.17±0.3961.00±4.0757.55±4.05-1.39±0.39626.52±90.90 t值4.9673.918-5.100-5.331-5.309-3.970 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

讨论

TEG的检测原理是通过血凝块形成的速率、强度和稳定性以及纤维蛋白溶解之间的平衡，来动态地监测血栓的形成，正确反映体内血块形成、纤溶发生和发展的实际过程[5]。所以它的结果更接近于体内凝血启动、发生、发展的实际过程，能及时准确地反映凝血功能，是目前公认能较早和及时发现血液高凝状态的有效和可靠指标之一，临床上广泛应用于脑梗死、体外循环手术、肝肾移植手术、创伤手术中监测凝血功能变化[6-10]。

本研究结果显示，PICC置管后形成血栓的患者，置管前TEG值参数显示α角、MA值和CI综合指数明显增大，R值和K值明显缩短，与对照组比较存在显著性差异，提示患者存在高凝状态。

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，被认为是体内高凝状态及纤溶活化的分子标志物，是各种血栓性疾病的标志物和预后因子。其增高提示有微血栓的形成，定性或定量检测血浆中D-二聚体的含量对血栓形成性疾病具有早期诊断价值[11]。本研究发现，PICC置管后形成血栓的患者，置管前D-二聚体明显升高，与对照组比较存在显著性差异。因此我们认为PICC置管前D-二聚体值呈较高水平提示有静脉血栓发生的风险。

PICC置管导致的血栓事件非常常见，本研究目的在于寻找有效提示血栓形成的预测因子。目前关于D-二聚体联合TEG检测，与血栓发病率的相关性研究相对较少。张黄丽等[12]通过检测血栓弹力图和D-二聚体在髋关节置换术患者围术期的变化，研究发现，TEG的指标与D-二聚体变化趋势有一致性。因此，动态监测围术期TEG和D-二聚体变化对早期预防及排除下肢静脉血栓形成具有临床实用价值。周熙琳等[13]通过研究发现，急性脑梗死患者TEG的各项参数与D-二聚体水平存在较强的相关性，提示TEG在急性脑梗死的诊断、严重程度评价以及高凝状态监测中均具有良好的实用价值。本研究通过分析PICC置管后形成血栓患者的D-二聚体及TEG参数，结果显示D-二聚体与α角、MA值、CI水平呈正相关，与R值和K值水平呈负相关，提示PICC置管后血栓形成的患者TEG的各项参数与D-二聚体水平存在较强的相关性。考虑D-二聚体联合TEG检查可作为PICC置管血栓风险预测的生物学标志物。

本研究作为回顾性研究，没有检测PICC置管后D-二聚体及TEG的变化，研究结果具有一定的局限性。临床工作中应当注意静脉血栓高危患者PICC置管前及置管后的D-二聚体及TEG参数等的变化，尽早预测长期PICC置管血栓栓塞的风险，及时予以抗凝治疗，应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)等，从而可大大提高PICC置管使用时间，减少栓塞和血栓形成。

参考文献

1Lourenfo SA, Ohara CV. Nurses knowledge about the insertion procedure

for peripherally inserted central catheters in newborns[J]. Rev Lat Am Enfermagem, 201, 18 (2): 189-195.

2Bonizzoli M1, Batacchi S, Cianchi G, et al. Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients[J]. Intensive Care Med, 2011, 37(2): 284-289.

3Amerasekera SS, Jones CM, Patel R, et al. Imaging of the complications

of peripherally inserted central catheters[J]. Clin Radiol, 2009, 64(8): 832-840.

4陈林, 余春华, 李俊英. 肺癌患者PICC相关静脉血栓的回顾性分析[J]. 中国肺癌杂志，2015, 18(9): 549-553.

5Spiel AO, Mayr FB, Firbas C, et al. Validation of rotation thrombelastography

in a model of systemic activation of fibrinolysis and coagulation in humans[J]. J Thromb Haemost, 2006, 4 (2): 411-416.

6Girdauskas E, Kempfert J, Kuntze T, et al. Thromboelastometrically guided transfusion protocol during aortic surgery with circulatory arrest: a prospective, randomized trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 140(5): 1117-1124.

7Kim EH, Song SH, Kim GS, et al. Evaluation of “flat-line” thromboelastography

after reperfusion during liver transplantation[J]. Transplant Proc, 2015, 47(2): 457-459.

8纪宏文, 马丽, 高旭蓉, 等. 血栓弹力图在体外循环心血管术的应用[J]. 中国体外循环杂志, 2011, 9(3): 170-172.

9Goodyear SJ, Barnes J, Imray CE, et al. The feasibility and applications

of non-invasive cardiac output monitoring, thromboelastography and transit-time flow measurement in living-related renal transplantation surgery: results of a prospective pilot observational study [J]. Transplant Res, 2014, 29(3): 16.

10何银华, 李飞. 急性脑梗死患者血栓弹力图临床研究[J]. 检验医学, 2011, 26(3): 69-71.

11Papalambros E1, Sigala F, Travlou A, et al. P-selectin and antibodies

against heparin-platelet factor 4 in patients with venous or arterial diseases after a 7-day heparin treatment[J]. J Am Coll Surg, 2004, 199(1): 69-77.

12张黄丽, 葛衡江. 血栓弹力图和D-二聚体在髋关节置换术患者围术期的变化[J]. 武警医学院学报, 2009, 18(4): 311-314.

13周熙琳, 梁辉, 黄洁杰. 急性脑梗死患者血栓弹力图与血小板聚集率和D-二聚体相关性研究[J]. 上海交通大学学报(医学版), 33(4): 459-462.

(本文编辑：黄红稷)

王双妮，赵红利，杨慧. 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管置管血栓形成与血栓弹力图及D-二聚体相关性研究[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(6)： 754-755.

(收稿日期：2015-11-06)

中图法分类号：R563

文献标识码：B

通讯作者：王双妮，Email: 550286937@qq.com

基金项目：西安交通大学第二附属医院科研基金资助

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.019