气压弹道式体外冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

丁远远，姚 鹏

气压弹道式体外冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

丁远远*，姚 鹏

目的 探讨气压弹道式体外冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法 选择确诊膝关节骨性关节炎患者100例，随机分为单纯玻璃酸钠组(对照组)与冲击波联合玻璃酸钠组(联合组)，分别给予单纯玻璃酸钠及冲击波联合玻璃酸钠膝关节腔内注射，每周1次，连续5次为一个疗程。观察治疗前及治疗后2、4、8、12和24周的VAS评分、Lysholm膝关节功能评分，评估患膝的功能改善状况及治疗有效率。结果 治疗后联合组与对照组VAS评分均较治疗前下降(P<0.05)，联合组下降更明显(P<0.05)；膝关节功能评分两组均较治疗前升高(P<0.05)，联合组升高更显著(P<0.05)；联合组总有效率为96%，对照组为84%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 冲击波联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎临床疗效显著、安全性高，简单易行，值得临床推广。

气压弹道式体外冲击波；玻璃酸钠；膝关节骨性关节炎

0 引言

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是发生于膝关节的慢性退行性骨关节疾病，临床上以关节肿胀疼痛、僵硬、活动受限为主，同时存在继发性滑膜炎的临床症状。KOA是疼痛科常见、多发病，其患病率随着年龄而增加，以中老年患者多见，女性多于男性。KOA导致关节疼痛及活动受限严重影响患者生活质量和工作，严重者可丧失劳动力，甚至生活不能自理，给社会带来巨大的经济负担，成为巨大的公共卫生问题。因此，寻找一种相对保守创伤小的方法预防严重KOA的发生、减慢其进程，是临床亟待解决的问题。本文应用外周气压弹道式体外冲击波配合玻璃酸钠注射液进行关节腔内注射，治疗膝关节骨性关节炎，为全面评估其临床疗效提供有效的依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取我科2011年1月至2013年12月住院及门诊膝关节骨性关节炎患者100例，其中男40例，女60例，年龄48～89岁，平均(67.9±6.2)岁，平均病程(3.2±2.3)年，随机分为单纯玻璃酸钠组(对照组)与冲击波联合玻璃酸钠组(联合组)，每组50例。所有患者均表现为膝关节疼痛、关节周围肿胀、活动受限，X线片显示膝关节关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。其中单侧膝关节病变68例；双侧膝关节病变32例；膝关节肿胀伴关节腔或关节周围滑囊积液65例；膝关节压痛，髌骨研磨试验阳性48例；关节变形，关节伸展活动受限或障碍(膝关节活动范围变小并关节弹响、磨擦感、关节绞锁)62例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(例)

1.2 诊断及排除标准 所有患者均符合美国风湿病学会2001年制定的膝骨性关节炎诊断标准[1]。膝关节疼痛患者有下列7项中的3项者即可做出诊断:①年龄>50岁; ②晨僵<30 min;③关节活动时有弹响声;④膝部检查骨性肥大;⑤有骨压痛;⑥无明显滑膜升温;⑦放射学检查有骨质增生。并排除：①类风湿关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾患；②甲状腺功能亢进、肿瘤、结核及感染性炎症等疾病患者；③严重的心、肝、肾等器官疾患及活动性消化性溃疡病变；④严重凝血及血液内分泌系统疾病；⑤有严重药物过敏史或过敏体质者；⑥孕妇、安装心脏起搏器或患有不稳定心绞痛、充血性心衰及心脏支架置入等不适宜接受体外冲击波治疗者。

1.3 治疗方法 气压弹道式体外冲击波仪器(瑞士STORZ公司)，玻璃酸钠(山东正大福瑞达制药有限公司)，规格为每支20 mg/2 mL。对照组：2 mL 1%玻璃酸钠(施沛特注射液，山东正太福瑞达制药有限公司)膝关节腔内注射，每周1次，5次为1个疗程。方法：入无菌治疗室，严格无菌操作，患者取仰卧位，膝关节屈曲70°～90°，暴露治疗部位，以髌骨下缘外侧膝凹陷处用标记笔标记出穿刺点,穿刺点常规消毒,铺洞巾,取5 mL一次性注射器抽取1%利多卡因4 mL，对穿刺点行浸润麻醉，针头进入关节腔后落空感，回抽无血，尽量抽净积液后，将玻璃酸钠注射液2 mL注入，注射完毕后拔出针头，用无菌敷料覆盖针孔轻微活动关节，帮患者屈伸膝关节10次以上，使药液充分分布在软骨和滑膜表面，让患者休息20～30 min。叮嘱患者注意休息，减少患膝负重活动，平卧时抬高患膝，3 d内保持局部清洁干燥。联合组：在予以同对照组相同治疗3 d后，采用体外气压弹道式体外冲击波治疗，MP-100体外冲击波治疗机(瑞士STORZ公司)治疗。患者采取舒适体位，患侧清洁后，非麻醉下对患者用疼痛反馈法进行定位，标记出疼痛的位置。用耦合剂涂抹在指定位置,同时冲击治疗头贴于此位置，根据患者具体条件，合理调节工作电压及冲击波能量，先在手动状态下冲击，逐渐适应疼痛后将能量逐渐调高，以患者可以耐受为上限，一般压力范围：2.0～3 bar、频率范围：5～10 Hz，每次冲击2 000次。两次冲击波治疗的间隔时间为7 d，共治疗5周。

1.4 评价指标

1.4.1 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS) 观察治疗前及治疗后2、4、8、12和24周的VAS评分。判断疼痛程度：在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示无法忍受的剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛的程度。评分标准[2]：0分，无疼痛症状；1～3分，轻度疼痛，不影响日常活动；4～6分，中度疼痛，发作时影响日常休息；7～10分，重度疼痛，发作时必须卧床。

1.4.2 Lysholm膝关节评分[3]观察治疗前及治疗后2、4、8、12和24周的Lysholm膝关节评分。Lysholm膝关节评分系统评定，满分为100分：根据患者是否跛行(5分)、需要支持(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼(10分)和下蹲(5分)共8项内容进行评分。评定膝关节疗效分4个等级：优：85分以上，良：76～85分，中：60～75分，低于59分为差。

1.4.3 治疗有效率 观察治疗后24周的临床治疗有效率。临床疗效评定标准：痊愈：膝关节疼痛、肿胀消失，关节功能基本恢复正常，恢复正常生活及工作能力,VAS下降至0～3分；显效：膝关节疼痛、肿胀明显减轻，关节功能明显改善，能维持一般生活及工作，VAS下降至4～6分；好转：膝关节疼痛、肿胀减轻，关节功能略有改善，VAS 6～7分；无效：症状较治疗前无变化或加重，VAS>7分。总有效率=(痊愈+显效+好转)/总例数×100%

2 结果

2.1 VAS评分比较 两组治疗后VAS评分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，联合组在治疗后2周即出现明显降低，且降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 Lysholm膝关节评分比较 两组治疗后Lysholm评分与治疗前比较均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，联合组在治疗后2周即出现膝关节功能的改善，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后Lysholm膝关节评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 两组治疗有效率比较 治疗24周后，通过随访判定效果，根据疗效评价标准对两组临床疗效进行比较，联合组显效率、总有效率均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后治疗有效率比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)是临床上老年人最常见的骨关节疾病，其中KOA又是OA中最为常见的类型。其病因不明，一般认为是年龄、性别、体重、基因、遗传、内分泌和环境等共同作用下导致。其主要病理改变是进行性的关节软骨破坏，软骨硬化，表面骨赘形成，滑膜退变，软骨下骨质硬化，导致关节润滑和修复成分分泌减少，软骨细胞、胶原蛋白及蛋白多糖致自身抗原诱导免疫反应，导致关节积液渗出[4]。KOA是一种多病因疾病，进行性发展，存在不同病理阶段，单一用药治疗效果不理想。因此，本文采用了冲击波联合玻璃酸钠共同治疗KOA，并取得了良好的疗效，为临床提供了有力的治疗依据。

玻璃酸钠是滑液及软骨基质的组成成分之一，KOA患者关节腔内关节软骨分泌的润滑剂黏性物质减少，关节腔内玻璃酸浓度降低，从而使关节液的润滑及保护能力降低，导致关节软骨不断损伤破坏，导致KOA的形成及加重。因此，保持关节腔内玻璃酸钠的正常浓度是维持膝关节功能的重要因素。关节腔内补充外源性玻璃酸钠是治疗KOA的有效治疗方法，被临床广泛认同并应用[5-8]。玻璃酸钠通过改变关节内细胞外液中水分与电解质，在细胞和关节间产生润滑的作用参与构成蛋白多糖聚合物，减少软骨细胞外基质中蛋白多糖的释放，组成软骨基质[9]，从而达到保护软骨结构，通过抑制关节软骨退化，改善关节腔内滑液性质，恢复关节的生理屏障，限制炎性细胞和炎性介质扩散，抗缓激肽和抗蛋白酶活性的作用，减轻炎症反应，进而缓解疼痛，减慢关节退变的速度，改善关节功能。玻璃酸钠作用缓慢，需要长期使用才能见到效果，因此，往往需要辅助使用激素类外周神经阻滞治疗，但是KOA是老年人常见病，老年人往往合并高血压、糖尿病、骨质疏松等基础疾病，限制了激素类药物的使用，因此需要寻找一种能够早期起效且副作用少的治疗方式。

冲击波是一种机械性脉冲波，最初应用于医学领域是在肾结石的碎石治疗，后因发现其对骨组织的促进愈合作用而广泛应用于骨科的骨折愈合和骨坏死的治疗，近年来发现其对慢性软组织疼痛的镇痛作用而被疼痛领域所关注[10]。目前，依据冲击波治疗仪的波源不同分为：液电式、压电式、电磁式和气压弹道式4种，各种波源有优缺点及适应证。气压弹道式冲击波(也称作放散状体外冲击波)是利用机内压缩机产生压缩空气驱动一个类似运动活塞的射弹，射弹获得加速度并撞击一个刚性的治疗头的尾端，通过耦合剂作用于人体组织，对慢性软组织损伤导致的慢性疼痛尤为有效，因此本文采用的是此种波源冲击波，其作用机制不明，目前认为可能与以下因素相关：①机械力作用：冲击波经过耦合剂进入人体后，所接触的传导介质不同，如脂肪、肌键、韧带等软组织以及骨骼等，不同性质组织会产生不同的机械应力，尤其是在骨与肌腱、骨与软组织之间及骨组织内部产生一系列物理效应，可促进组织间粘连松懈，改善微循环，使细胞变形，增加细胞摄氧，刺激血管内皮细胞产生NO扩张血管，达到治疗疼痛的目的[11-13]。②空化效应：组织中含有丰富的微小气泡，气泡在冲击波的作用下，会极速膨胀，产生空化效应，该效应可以使组织微循环加速，疏通闭塞的微细血管，改善局部组织血液循环，从而达到治疗目的[14]。③对痛觉神经感受器作用：神经系统的这种反应方式是通过激发无髓鞘C纤维和A-δ-纤维来启动的。体外冲击波能对神经末梢组织产生刺激，特别是对痛觉神经感受器，使神经敏感性降低，神经传导功能受阻[15]。还可改变伤害感受器对疼痛的接受频率，改变其周围化学介质的组成，促进P物质的释放，抑制二型环氧酶，抑制疼痛信息的传递，从而缓解疼痛[16-17]。④对细胞膜和离子通道的作用：冲击波机械能在细胞外基质转化为化学能，作用在整合蛋白(细胞膜受体)和离子通道，可以使神经膜的极性发生变化，通过抑制去极作用产生镇痛效应；可以使细胞内外离子交换过程活跃，代谢分解的终产物被清除和吸收，宏观表现为可引起局部充血，从而加强炎症的消退[18-19]；同时，通过细胞骨架转移至细胞核，细胞核内的这种信号链诱导基因转录和基因表达，形成机械敏感性激酶和胶原酶浓度上升，达到镇痛目的。

本研究发现，VAS评分及Lysholm膝关节功能评分，两组皆有改善(P<0.05)，联合组较对照组改善显著(P<0.05)，且起效快，维持时间长。由此可见，冲击波联合玻璃酸钠能有效解除膝关节骨关节炎疼痛，改善关节活动度，且操作简单，无需麻醉，损伤小，起效快，并且风险小，门诊亦可进行，患者恢复快，治疗费用低，疗效优于单纯玻璃酸钠治疗，是一种治疗膝关节骨性关节炎的有效方法，避免了应用激素后的多种不良反应，值得临床推广应用。

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Efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis

DING Yuan-yuan*，YAO Peng

(Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective To investigate the efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shockwave combined with sodium hyaluronate on knee osteoarthritis (KOA).Methods 100 patients with KOA were randomly divided into 2 groups.50 cases in observation group received extracorporeal shockwave and intra-articular injection of sodium hyaluronate once a week for 5 weeks.50 cases in control group only received intra-articular injection of sodium hyaluronate with the same dosage and course.Visual analogue scales (VAS),Lysholm function grade of knee and effective rate were evaluated before and after the treatment on 2,4,8,12 and 24 weeks.Results VAS significantly declined in both groups after the treatment (P<0.05),and the declination was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).Lysholm function grade of knee was significantly improved in both groups (P<0.05),and the improvement was more significant in observation group than that in control group (P<0.05).The effective rate was 96% in observation group,while it was 84% in control group,there was significant difference between the two groups (P<0.05).Conclusion Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave in combination with sodium hyaluronate treatment has prominent effect,it is tolerable and safe,and worth of clinical promotion.

Pneumatically ballistic extracorporeal shockwave; Sodium hyaluronate; Osteoarthritis

2014-10-24

中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201507012