缺血性结肠炎75例临床特征分析

缺血性结肠炎75例临床特征分析

孙金山1苏雪梅2雷婷1聂占国1*

兰州军区乌鲁木齐总医院消化内科1(830000)乌鲁木齐市第一人民医院内三科2

背景：随着我国人口老龄化的加剧，缺血性结肠炎(IC)的发病率逐年增加。IC缺乏特异性临床表现，延迟诊断或误诊的发生率较高。目的：探讨IC的临床特征，提高其早期诊断和治疗水平。方法：回顾性分析2009年1月-2014年12月乌鲁木齐总医院75例IC患者的临床表现和内镜下特点。结果：IC多发生于60岁以上老年人，女性多于男性，多数患有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心律失常等基础疾病，结肠镜检查和药物亦可引起IC。临床表现主要为腹痛、便血和腹泻，病变主要位于左半结肠，发病类型以一过型IC最多见。结论：具有相关基础疾病的老年人出现腹痛、便血、腹泻表现者，应警惕IC可能，并尽早行结肠镜和病理检查。经及时治疗，IC预后良好。

关键词结肠炎，缺血性；疾病特征；诊断；治疗

缺血性结肠炎(ischemic colitis, IC)是由于闭塞性或非闭塞性动脉供血不足或静脉回流受阻所致的结肠缺血性损伤，临床主要表现为腹痛、便血和腹泻，严重者可出现肠梗阻、穿孔、坏死、腹膜炎、感染性休克等。近年发现IC的发病率逐年增高，其临床表现缺乏特异性，延迟诊断或误诊的发生率较高，且IC难以与炎症性肠病等进行鉴别。本研究通过回顾性分析75例IC患者的临床资料，旨在探讨其临床特征和内镜下特点，从而增进对该病的认识，提高诊治水平。

对象与方法

一、一般资料

选取2009年1月-2014年12月乌鲁木齐总医院收治的IC患者，所有患者均在入院24~72 h内行结肠镜和组织病理学检查证实IC，并根据病变部位、范围、分型、内镜下特点、基础疾病等进行治疗，治疗2~4周后复查结肠镜。

二、诊断标准

IC诊断参照Williams等[1]制定的标准：①突发性腹痛和(或)便血；②结肠镜检查或组织病理学检查显示特征性改变。符合上述条件至少一项，并排除其他疾病，即可诊断为IC。

三、方法

收集IC患者临床资料，对其人口学特征、基础疾病、临床表现、结肠镜表现、组织病理学特点、实验室检查、治疗和转归等进行回顾性分析。

结果

一、人口学特征

75例IC患者中，男33例，女42例，男女之比为1∶1.3。年龄35~89岁，平均(66.3±11.2)岁，>60岁者56例，占74.7%。

二、伴发基础疾病和诱因

75例IC患者中，合并高血压43例(57.3%)；冠心病40例(53.3%)；糖尿病41例(54.7%)；高脂血症46例(61.3%)；心律失常17例(22.7%)，其中房颤3例(4.0%)；便秘5例(6.7%)；脑梗死4例(5.3%)；乙型肝炎7例(9.3%)；丙型肝炎4例(5.3%)，其中2例(2.7%)分别在接受聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a 180 μg/周治疗13、14周后发生IC。此外，2例(2.7%)患者首次结肠镜检查后未见明确病变，次日出现腹痛、便血症状，发病48~72 h内再行结肠镜和病理检查后确诊IC。

三、临床表现

症状：腹痛62例(82.7%)，主要分布在脐周和(或)左下腹，为持续性隐痛或钝痛伴阵发性加剧，也有发作性绞痛；便血61例(81.3%)，为鲜血便、血水样便或暗红色血便；腹泻38例(50.7%)，多发生在IC发病初期，为稀水样便或糊状便；发热5例(6.7%)，体温多在37.4~38.5 ℃。此外，尚有极少数患者出现恶心、呕吐、腹胀、嗳气、纳差等症状。

体征：腹部压痛52例(69.3%)，压痛部位以左下腹部多见，其中压痛伴有腹肌紧张、反跳痛2例(2.7%)。腹部叩诊鼓音17例(22.7%)，肠鸣音活跃28例(37.3%)、减弱11例(14.7%)。

四、内镜表现和分型

75例患者均接受结肠镜检查，2例(2.7%)受累部位为横结肠，25例(33.3%)为脾曲，13例(17.3%)为降结肠，14例(18.7%)为乙状结肠，20例(26.7%)为降结肠+乙状结肠，1例(1.3%)为横结肠+脾曲+降结肠+乙状结肠。

根据Marston等[2]的标准，将IC分为一过型、狭窄型和坏疽型。本组75例患者中，一过型72例(96.0%)，狭窄型3例(4.0%)，未见坏疽型(图1)。

五、组织病理学特点

75例(100%)均见黏膜水肿、淋巴细胞和中性粒细胞浸润，63例(84.0%)上皮增生伴坏死组织，15例(20.0%)毛细血管扩张、小血管内纤维素样血栓形成，10例(13.3%)巨噬细胞内含铁血黄素沉着，2例(2.7%)狭窄型6~8周复查时见纤维肉芽组织增生。

六、实验室检查

外周血白细胞计数升高19例(25.3%)，中性粒细胞升高28例(37.3%)，D-二聚体升高35例(46.7%)，红细胞沉降率增快20例(26.7%)，C-反应蛋白升高32例(42.7%)，一过性血淀粉酶轻度升高5例(6.7%)。

七、治疗和转归

治疗措施包括禁食、活血化瘀、扩血管、抗感染、液体支持、对症治疗、基础疾病治疗等。本组1例狭窄型IC患者在住院期间因腹膜刺激征加重转外科手术治疗，术后恢复良好，出院后失访。74例患者治疗2 d后腹痛均缓解，3~7 d后便血基本消失。72例一过型IC患者治疗2~4周后复查结肠镜，65例痊愈，7例黏膜尚未完全修复，但较治疗前明显好转。2例狭窄型IC患者治疗4~8周后复查结肠镜，溃疡均已愈合，黏膜充血水肿消退，肠腔狭窄基本消失。

讨论

随着我国人口的老龄化、饮食习惯和生活方式的改变，心血管疾病和糖尿病发生率不断增高，尤其是结肠镜检查的普及，近年IC的检出率逐年上升。

老年人为IC高发人群，其主要病理基础是血管本身病变和血流灌注不足。高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心律失常等是引起IC最常见的基础疾病。本组IC患者平均年龄(66.3±11.2)岁，多数患者(74.7%)>60岁，与既往文献报道[3-4]相近。女性IC患者的患病率高于男性，可能原因有[5]：①中老年女性绝经后雌激素分泌减少，易患心血管疾病；②女性较男性更易患高脂血症、便秘等；③口服避孕药、使用减肥药和泻药等。本组IC患者男女患病率之比为1∶1.3，亦与文献报道[3-4]相近。

A：横结肠至降结肠多发溃疡，部分表面覆盖陈旧血痂和黄苔，周围黏膜明显充血水肿；B：治疗2周复查结肠镜示溃疡面缩小，部分愈合，周围黏膜充血水肿明显减轻；C：治疗6周复查结肠镜示溃疡完全愈合，黏膜无异常

图1IC发病时、治疗2周和治疗6周后结肠镜下表现

IC病因包括急性肠系膜动脉栓塞、急性肠系膜动脉血栓形成、肠系膜静脉血栓形成、肠系膜血管非闭塞性缺血，诱因包括心力衰竭、心律失常、腹腔感染、各种原因所致休克、动脉粥样硬化、动脉血栓形成、机械性肠梗阻、血液系统疾病、医源性(心脏和大血管手术、腹腔肠段手术、放化疗、结肠镜检查或治疗等)和药物性因素等。本组75例IC患者主要伴发疾病为高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、心律失常，与文献报道[3,4,6]相符。5例IC可能为便秘导致，考虑与肠腔压力升高，局部肠壁黏膜血流减少，造成一过性肠壁黏膜缺血性损害有关[7]。

本组2例患者结肠镜检查后24 h内出现腹痛、便血症状，复查结肠镜并经病理检查证实为IC，考虑与患者精神紧张、肠腔压力过高引起肠壁缺血、结肠镜本身机械损伤、检查时间过长以及检查过程中向肠腔注气过多等有关[8-9]。因此，在结肠镜检查过程中应动作轻柔，避免过度充气，减少患者紧张情绪；有条件的话采用CO2注气可能会降低发病风险[10]。对病情危重不适宜侵入性检查者，可考虑CT/CTA检查，但对肠系膜动脉三级以下分支的观察结果不可靠，炎症性肠病、消化道肿瘤等CT检查也可出现肠壁增厚、肠腔狭窄等表现，且CTA未发现肠系膜动脉血栓和狭窄时并不能排除IC诊断。

国外文献报道PEG-IFN治疗引起IC的时间平均为14周，发病率约为0.3%~0.7%，且多发生在降结肠[11-12]。本组2例分别在PEG-IFNα-2a治疗13、14周时发病，且病变均位于降结肠和乙状结肠。丙型肝炎患者接受PEG-IFN治疗诱发IC的原因尚未完全阐明，目前认为可能与丙型肝炎感染本身有关，亦可能与PEG-IFN治疗过程中免疫复合物在肠壁血管内沉积引起血管炎性反应或阻塞有关。本组2例IC治愈后采用PEG-IFNα-2a减量(135 μg/周)治疗，HCV-RNA病毒载量控制在正常范围，无IC复发。

IC临床表现主要为腹痛和便血(本组分别为82.7%和81.3%)，往往为突发的腹部绞痛，以脐周或左下腹多见，伴鲜血便或暗红色血便，且便血多在腹痛后24 h内出现。其次是腹泻，少数可有发热、恶心、呕吐、腹胀、嗳气、纳差等症状；腹部体征主要是病变区域轻至中度压痛，当发生肠道透壁性损伤时可有腹膜刺激征。IC多呈一过型，病情变化较快，经对症处理后，多数患者可在48~72 h内好转。因此，临床高度怀疑IC时，应尽早(发病72 h内)行结肠镜和组织病理学检查，明确病变部位、范围、严重程度。

左半结肠各分支动脉血供相交区域吻合支少，是结肠薄弱点；尤其是结肠脾区，肠系膜上动脉分出的中结肠动脉和肠系膜下动脉分出的左结肠动脉在该处汇合，即Griffiths点，此处血管吻合支较少，且常发育不良或缺如。因此，结肠脾曲、降结肠、乙状结肠在缺血时最易发生损伤，是IC好发部位[7]。本组73例(97.3%)累及结肠脾曲和左半结肠，与文献报道[3-4]不尽一致。直肠因有肠系膜下动脉和直肠动脉双重血供，故未见IC发生。此外，Glauser等[13]发现服用NSAIDs治疗的IC患者，右半结肠更容易受累。孤立性右半结肠IC，尤其是同时合并腹膜炎或肾功能障碍的患者，更易发生预后不良[14-15]。

IC组织病理学特征性改变是肠壁内微小血管闭塞、黏膜出血和水肿、炎症细胞浸润。纤维素样血栓和巨噬细胞内含铁血黄素沉着亦可作为IC的病理特征[16]。本组15例(20.0%)小血管内纤维素样血栓形成，10例(13.3%)巨噬细胞内含铁血黄素沉着，可作为与炎症性肠病、结直肠癌等鉴别的关键特征，但阳性率较低。

一过型IC症状轻微、病程短，治疗后可好转或自愈，复发率极低[17]。对高度肠腔狭窄、怀疑癌变和坏疽型IC的病例应尽早行手术治疗[18]。与其他引起下消化道出血的疾病相比，IC患者需要输血、再次出血以及需介入或手术治疗的发生率更低，住院时间短[19]。本组72例一过型IC患者在综合治疗的基础上加用丹参、前列腺素E等改善微循环、扩张血管治疗，疗效满意。1例狭窄型患者因腹膜刺激征进行性加重而行开腹手术，术后恢复良好，无死亡病例。

总之，对伴有高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心律失常等基础疾病的高龄患者，当出现腹痛、便血时，应高度警惕IC可能；对接受结肠镜检查以及PEG-IFN治疗的患者突发腹痛、便血时，亦应警惕IC可能；有心脏或大血管手术、腹部外伤或手术、以及不能解释的D-二聚体或C-反应蛋白升高等，亦可考虑IC的可能。及时行结肠镜和病理检查，以期实现早诊断、早治疗，获得最佳预后。

参考文献

1 Williams LF Jr, Wittenberg J. Ischemic colitis: an useful clinical diagnosis, but is it ischemic?[J]. Ann Surg, 1975, 182 (4): 439-448.

2 Marston A, Pheils MT, Thomas ML, et al. Ischaemic colitis[J]. Gut, 1966, 7 (1): 1-15.

3 Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic patterns, patient characteristics, and clinical outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology[J]. Am J Gastroenterol, 2010, 105 (10): 2245-2252.

4 Sherid M, Sifuentes H, Samo S, et al. Ischemic colitis: A forgotten entity. Results of a retrospective study in 118 patients[J]. J Dig Dis, 2014, 15 (11): 606-613.

5 MacDonald PH. Ischaemic colitis[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2002, 16 (1): 51-61.

6 Díaz Nieto R, Varcada M, Ogunbiyi OA, et al. Systematic review on the treatment of ischaemic colitis[J]. Colorectal Dis, 2011, 13 (7): 744-747.

7 Suh DC, Kahler KH, Choi IS, et al. Patients with irritable bowel syndrome or constipation have an increased risk for ischaemic colitis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2007, 25 (6): 681-692.

8 Cubiella Fernández J, Núez Calvo L, González Vázquez E, et al. Risk factors associated with the development of ischemic colitis[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16 (36): 4564-4569.

9 Lee SO, Kim SH, Jung SH, et al. Colonoscopy-induced ischemic colitis in patients without risk factors[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (13): 3698-3702.

10Taourel P, Aufort S, Merigeaud S, et al. Imaging of ischemic colitis[J]. Radiol Clin North Am, 2008, 46 (5): 909-924.

11Baik SJ, Kim TH, Yoo K, et al. Ischemic colitis during interferon-ribavirin therapy for chronic hepatitis C: a case report[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18 (31): 4233-4236.

12Kawaguchi T, Ide T, Itou M, et al. Ischaemic colitis during interferon treatment for chronic hepatitis C: report of two cases and literature review[J]. J Viral Hepat, 2012, 19 (2): e220-e224.

13Glauser PM, Wermuth P, Cathomas G, et al. Ischemic colitis: clinical presentation, localization in relation to risk factors, and long-term results[J]. World J Surg, 2011, 35 (11): 2549-2554.

14O’Neill S, Yalamarthi S. Systematic review of the management of ischaemic colitis[J]. Colorectal Dis, 2012, 14 (11): e751-e763.

15Montoro MA, Brandt LJ, Santolaria S, et al; Workgroup for the Study of Ischaemic Colitis of the Spanish Gastroenterological Association (GTECIE-AEG). Clinical patterns and outcomes of ischaemic colitis: results of the Working Group for the Study of Ischaemic Colitis in Spain (CIE study) [J]. Scand J Gastroenterol, 2011, 46 (2): 236-246.

16Scharff JR, Longo WE, Vartanian SM, et al. Ischemic colitis: spectrum of disease and outcome[J]. Surgery, 2003, 134 (4): 624-630.

17Cosme A, Montoro M, Santolaria S, et al. Prognosis and follow-up of 135 patients with ischemic colitis over a five-year period[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19 (44): 8042-8046.

18Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14 (48): 7302-7308.

19Nagata N, Niikura R, Aoki T, et al. Natural history of outpatient-onset ischemic colitis compared with other lower gastrointestinal bleeding: a long-term cohort study[J]. Int J Colorectal Dis, 2015, 30 (2): 243-249.

(2015-01-29收稿；2015-02-07修回)

Clinical Characteristics of Ischemic Colitis: An Analysis of 75 PatientsSUNJinshan1,SUXuemei2,LEITing1,NIEZhanguo1.1DepartmentofGastroenterology,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryRegionofChinesePLA,Urumqi(830000);2TheThirdDepartmentofInternalMedicine,theFirstPeople’sHospitalofUrumqi,Urumqi

Correspondence to: NIE Zhanguo, Email: sunjsh1978@126.com

Background: The incidence of ischemic colitis (IC) is increasing in recent years with the aging of population, and the rate of delayed diagnosis or misdiagnosis is high because of the lacking of specific clinical characteristics. Aims: To study the clinical characteristics of IC so as to improve its early diagnosis and treatment. Methods: The clinical and endoscopic characteristics of 75 IC patients from Jan. 2009 to Dec. 2014 at Urumqi General Hospital were retrospectively analyzed. Results: IC usually occurred in elderly patients with age ≥60 years, females were more common. Most patients had underlying diseases, including hypertension, coronary heart disease, diabetes, hyperlipidemia and arrhythmia, etc. Colonoscopy and medications could also induce IC. The main clinical presentations were abdominal pain, hematochezia and diarrhea. The lesions were mostly located in left colon and of the transient type. Conclusions: IC should be suspected when elderly patients with underlying diseases, complaining abdominal pain, hematochezia and diarrhea, colonoscopy and pathologic study should be undertaken as early as possible. Prognosis is good when treated timely.

Key wordsColitis, Ischemic;Disease Attributes;Diagnosis;Therapy

通信作者*本文，Email: sunjsh1978@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.08.006