不明原因消化道出血患者胶囊内镜检查后再出血的危险因素探讨

不明原因消化道出血患者胶囊内镜检查后再出血的危险因素探讨

虞竹雯肖坤庭徐小明张陈霏陈卫昌*

苏州大学附属第一医院消化科(215006)

背景：胶囊内镜(CE)因无创性、直观性以及较高的检出率，已成为诊断不明原因消化道出血(OGIB)的一线方法。然而，无论CE检查结果是阳性或阴性，均无法准确预测患者是否会发生再出血。目的：初步探讨OGIB患者CE检查阳性或阴性后再出血的相关危险因素，以期降低再出血率。方法：选取苏州大学附属第一医院2009年10月-2013年10月行CE检查并有随访数据的OGIB患者116例，分析CE检查阳性或阴性患者的再出血率以及与再出血相关的危险因素。结果：CE诊断率为56.9%，总的再出血率为37.9%。CE检查阳性患者再出血率显著高于阴性患者(48.5%对24.0%，P<0.01)。男性、年龄≥50岁、高血压史、CE检查前3个月内累计出血量≥500 mL是CE检查阳性患者再出血率增加的独立危险因素，年龄≥50岁、凝血异常、未经特异性治疗是CE检查阴性患者再出血率增加的独立危险因素。结论：对于OGIB再出血高危患者，CE检查后应至少密切随访24个月；对于无危险因素的OGIB患者临床可避免重复检查。

关键词不明原因消化道出血；胶囊内镜；危险因素；再出血

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)指经胃镜和结肠镜检查未见明显异常的反复或持续性消化道出血，可分为显性出血(黑便或血便)和隐性出血(反复出血的缺铁性贫血或粪便隐血试验阳性)[1]。传统方法诊断率低，有些仅能确诊部分病因且定位不准确。对于多种检查均无法确诊的OGIB患者，有时须进行小肠镜、剖腹探查术、术中结肠镜和小肠切除术[2-3]。胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)已被推荐为明确OGIB患者病因的首选检查方法[4-6]，是目前惟一无创性全小肠直视的检查手段，在OGIB的检查中优势明显。由于CE检查无治疗功能，故OGIB患者经检查后无论阳性或阴性均有再出血风险。目前，关于CE检查后发生再出血的研究较少，本研究通过分析CE检查阳性或阴性OGIB患者的临床特征，旨在明确再出血的危险因素。

对象与方法

一、一般资料

收集2009年10月-2013年10月苏州大学附属第一医院消化科行CE检查的OGIB患者116例，其中男66例(56.9%)，女50例(43.1%)，年龄18~84岁，平均52.6岁。剔除标准：①CE前未行胃镜、结肠镜检查者；②明确病因后的复查者；③孕妇；④严重吞咽困难和肠道梗阻者；⑤肠道瘘管、安置心脏起搏器或其他电子医学仪器者。查阅116例患者的临床资料，包括：①一般特征：性别、年龄、OGIB类型(显性出血或隐性出血)、吸烟史、高血压史、糖尿病史。②接受CE前的检查：入院前3个月内累计出血量、最低血红蛋白值、入院期间有无休克、凝血指标有无异常。③CE诊断结果、CE后再出血情况、CE后采取的治疗措施。所有患者检查前均签署知情同意书。采用电话或门诊随访再出血的发生情况。

二、研究方法

1. 检查方法：选用以色列Given公司生产的无线M2A胶囊内镜系统。患者检查前2 d内少渣饮食，检查前禁食12 h并口服聚乙二醇和电解质混合液，检查前20 min口服祛泡剂进行肠道准备，次日清晨8时进行检查。检查时患者携带接收器，吞服CE后借吞咽和胃肠道蠕动向下推进，困难者可用胃镜推入胃腔，内镜进入胃腔后肌内注射甲氧氯普胺刺激胃蠕动，促进胶囊尽快进入小肠，最终随粪便排出体外，结束检查。嘱患者吞服CE后禁食禁水4 h，不远离检查场所，不接受其他电子仪器检查，保证处于医学监护下。记录的图像由2位资深内镜医师分别独立读片，最后统一意见作出诊断。

2. 病变类型和再出血定义：CE发现的病变分为未发现任何病变(P0)、与出血低度相关的病变(P1)、与出血高度相关的显著性病变(P2)[7]。其中P1或P0定义为CE检查阴性。P2是OGIB患者出血的原因，如发现≥1个P2病变，为CE检查阳性，阳性患者如有≥2个P2病变，可根据最显著的病变类型对其进行分类。再出血事件定义为CE检查后距上次出血≥30 d发生的显性或隐性出血。显性出血指反复黑便或血便，隐性出血指缺铁性贫血或粪便隐血试验阳性。

3. CE检查后的治疗措施：对CE检查阳性患者的出血原因进行治疗，包括血管栓塞止血、内镜下止血、手术、特异性药物治疗，如采用5-氨基水杨酸类或激素治疗克罗恩病、沙利度胺治疗血管发育不良、停用直接导致出血的药物等。对CE阴性患者中的P1病变者，行内镜下切除病灶、手术切除病灶或诊断性药物治疗；对P0患者停用直接导致出血的药物并进行诊断性药物治疗。CE检查后的对症治疗为留院观察或后续检查，并给予止血、支持补液等治疗。

三、统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件。非正态分布的连续性计量资料用中位数表示，分类变量采用数字和百分比表示。CE阳性组和阴性组的临床特征比较采用χ2检验；采用COX比例风险模型评估各因素与再出血危险性的关系，患者随访至最后1 d仍未发生再出血事件为截尾数据。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床特征

116例OGIB患者中，66例经CE确诊出血原因，诊断率为56.9%。CE检查阳性和阴性患者的临床特征见表1，结果显示年龄与CE诊断率相关，即≥50岁者更易出现阳性结果(χ2=4.25，P<0.05)，其余临床特征在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

二、再出血情况

随访期间，共44例发生≥1次的再出血事件，总的再出血率为37.9%。首次再出血距离CE检查的中位时间为4.2个月(1~35个月；四分位距2.25~12.25个月)，42例(95.5%)再出血发生于CE检查后的24个月内。

CE检查发现的主要病变类型和再出血率见表2。66例CE检查阳性的患者中，血管发育不良25例，黏膜溃疡20例，小肠肿瘤13例，其他病变(克罗恩病等)8例。32例CE检查阳性的患者发生再出血，再出血率为48.5%，血管发育不良、黏膜溃疡、小肠肿瘤、其他病变的再出血率分别为60.0%、55.0%、23.1%、37.5%。44例患者接受特异性治疗，再出血率为29.5%。

CE检查阴性中P1病变29例，再出血9例，再出血率为31.0%；P0病变21例，再出血3例，再出血率为14.3%。18例患者接受特异性治疗，再出血率为11.1%。CE检查阴性患者的再出血率为24.0%，显著低于CE检查阳性患者(P<0.01)。

表1　CE检查阳性和阴性患者的临床特征(n/n)

表2　OGIB患者的主要病变类型和再出血情况

三、再出血危险因素分析

COX回归风险分析显示：男性(OR=4.272，95% CI：1.440~12.671，P=0.009)、年龄≥50岁(OR=3.769，95% CI：1.255~11.318，P=0.018)、高血压史(OR=2.888，95% CI：1.076~7.755，P=0.035)、CE前3个月内累计出血量≥500 mL(OR=4.291，95% CI：1.098~16.777，P=0.036)是CE阳性患者再出血率增加的独立危险因素(表3)。

年龄≥50岁(OR=2.685，95% CI：1.123~6.417，P=0.026)、凝血异常(OR=6.973，95% CI：2.255~21.568，P=0.001)、未经特异性治疗(OR=3.030，95% CI：1.322~6.947，P=0.009)是CE阴性患者再出血率增加的独立危险因素(表4)。

表3　CE阳性患者临床再出血的多因素分析

表4　CE阴性患者临床再出血的多因素分析

讨论

本研究中，CE检查对显性和隐性OGIB诊断率无明显差异，与文献报道一致[7-8]，但Esaki等[9]和Goenka等[10]的研究显示，显性OGIB患者的CE诊断率较隐性OGIB患者高。已有研究表明，OGIB患者行CE检查的最佳时间窗为出血2周内[11]。由于条件的限制，许多OGIB患者未能在2周内行CE检查，这可能是导致诊断率降低的原因之一。本研究中显性OGIB的诊断率为55.2%，隐性为62.1%，诊断率均较低。

本研究中，血管发育不良是CE阳性病变中再出血率最高的病变，与文献报道一致[12-14]。可能是由于血管发育不良大多为多发病灶，且常有新生血管再形成或原治疗病灶再发展等问题，虽经CE检查确诊，但手术切除病变肠段或内镜下电凝治疗等常难以全面根治[14]，仍有可能发生再出血。近半数黏膜溃疡和克罗恩病等可在CE检查后给予治疗，但由于易复发、多病灶，难以痊愈，故再出血率亦较高。相比之下，小肠肿瘤经CE检查后可行手术完全切除，故再出血率最低。CE检查阳性患者再出血率高于阴性患者(48.5%对24.0%)，故应加强后期随访。阴性患者再出血率较低主要为P1病变行非特异性治疗即可取得良好效果，P0病变的出血常能自愈。因此，对于CE阴性患者临床可仅采取随访措施，避免重复检查，以减少相关并发症的发生以及浪费医疗资源。

本研究显示，50岁及以上患者更易经CE检查发现阳性结果，与文献报道基本相符[15-16]。考虑原因是年长患者血管发育不良等病变发展时间可能较长，更易被CE检查发现，且随着患者年龄增加，肠蠕动减慢，胶囊在消化道中停留的时间延长，更易发现病变。

目前，关于合并症与OGIB患者再出血关系的研究较少。本研究COX分析显示，CE检查阳性组中合并高血压者的再出血风险增高，与文献报道相似[17-19]。可能是由于高血压本身可慢性动态改变动脉血管壁的弹性和厚度，导致小动脉瘤的发生，并有可能在血压骤升时破裂；或基础已存在血管发育不良患者的病变血管管壁厚薄不均，血压升高时也可导致管壁较薄部位发生破裂而出血。

本研究为队列研究，重点研究OGIB患者CE检查阳性组和阴性组的再出血危险因素，存在一定的局限性。首先，这是回顾性队列研究，将CE检查患者分为阳性组和阴性组分别进行再出血的多因素分析。所有数据均来自首次行CE检查，通过住院病历和电话随访收集。尽管如此，不能完全排除偏差。其次，由于不能对所有患者行活检确诊，因此并非所有CE检查均能准确鉴定糜烂/溃疡病变的特点。最后，本研究数据来自随访患者，不排除存在假阴性。因此，对OGIB再出血高危患者，CE检查后应密切随访至少24个月，同时采取相应措施尽量控制危险因素，如有条件应定期复查；对于无OGIB再出血高危因素的患者，建议以随访为主，避免重复检查，最终降低OGIB患者的再出血率，改善预后。

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(2015-03-15收稿；2015-03-28修回)

Investigation on Rebleeding Risk Factors in Obscure Gastrointestinal Bleeding Patients after Capsule EndoscopyYUZhuwen,XIAOKunting,XUXiaoming,ZHANGChenfei,CHENWeichang.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,JiangsuProvince(215006)

Correspondence to: CHEN Weichang, Email: weichangchen@126.com

Background: Because of its non-invasiveness, direct inspection, and high detection rate, capsule endoscopy (CE) has been accepted as the first-line examination for diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding (OGIB). However, no matter the result of CE is positive or negative, it is unable to accurately predict the occurrence of rebleeding. Aims: To preliminarily investigate the related risk factors of rebleeding in OGIB patients with positive or negative CE for reducing the rebleeding rate. Methods: One hundred and sixteen OGIB patients undergone CE and with follow-up data from October 2009 to October 2013 at the First Affiliated Hospital of Soochow University were recruited, the rebleeding rate of patients with positive and negative CE, and the risk factors of rebleeding were analyzed. Results: CE diagnostic rate was 56.9%, and the overall rebleeding rate was 37.9%. The rebleeding rate in CE positive patients was significantly higher than that in CE negative patients (48.5%vs. 24.0%,P<0.01). Male, age ≥50 years, hypertension, accumulated bleeding ≥500 mL within 3 months before CE were the independent risk factors of increase in rebleeding rate in CE positive patients. Age ≥50 years, abnormal blood coagulation, without specific treatment were the independent risk factors of increase in rebleeding rate in CE negative patients. Conclusions: Followed-up should be performed in OGIB patients with risk factors of rebleeding for at least 24 months after CE. Repeated examination can be avoided in OGIB patients without risk factors.

Key wordsObscure Gastrointestinal Bleeding;Capsule Endoscopy;Risk Factors;Rebleeding

通信作者*本文，Email: weichangchen@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.08.003