腹腔镜下急性坏疽性胆囊炎处理对策

李旭，郭鑫，郭志民

(仪陇县人民医院普通外科，四川 仪陇　637676)



腹腔镜下急性坏疽性胆囊炎处理对策

李旭，郭鑫，郭志民

(仪陇县人民医院普通外科，四川 仪陇637676)

【摘要】目的：分析急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素，并探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性结胆囊炎的手术方法和手术技巧。方法：回顾性分析2006年2月至2014年2月我院行急性坏疽性胆囊炎胆囊切除术患者158例患者临床资料。结果：顺行胆囊完整切除31例，逆行胆囊完整切除102例，胆囊大部分切除34例，主动中转开腹13例。平均手术时间(120.4±61.5) min，术中平均出血量(100.5±40.9)mL，术后平均住院时间(7.3±3.4) d。全组158例患者无胆总管损伤、胃十二指肠损伤、结肠损伤，术后腹腔出血、继发性胆总管结石及死亡等严重并发症发生。结论：掌握急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素，尽早手术干预，并应用顺切、逆切、大部切除及主动开腹胆囊切除等方法，能减少胆道损伤手术等并发症。

【关键词】急性坏疽性胆囊炎；危险因素；腹腔镜胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC )由于创伤小、恢复快等优点，在国内得到迅速发展，已成为治疗结石性胆囊炎的金标准[1]。四川省仪陇县人民医院普外科自 2006年 2 月至2014 年2 月采用经腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎患158例患者，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析仪陇县人民医院普外科自 2006年2月至2014年2月间行急性坏疽性胆囊炎胆囊切除术患者158例患者临床资料。其中男性87例，女性 71 例，年龄32～81岁，平均年龄(63.6±12.9)岁。结石性胆囊炎患者132例，其中结石嵌顿壶腹部 81例，结石嵌顿胆囊管51例；非结石性胆囊炎患者26例。患者中合并糖尿病39例；合并高脂血症62例。既往有反复发作胆囊炎患者130例。入院时血常规白细胞计数>16×109/L者116例，体温>38℃者154例。胆囊底部坏疽者72例，胆囊体部坏疽者38例，胆囊底部并胆囊体部坏疽者25例。胆囊穿孔67例。病程 2.1～8.3 d，平均3.4 d。术前常规行超声或者CT 检查均提示胆囊体积增大、胆囊壁厚、胆囊窝积液、胆囊长大、胆囊炎。

1.2　术前检查

术前常规行超声检查、或(和)上腹部CT检查、或(和)胆道MRCP均提示无继发性胆总管，无肝内外胆管结石，胆总管下端通畅。

1.3　术后检查及治疗

所有患者术后均复查血常规、肝功能检查、胆道超声检查。腹腔引流管在肠功能恢复及引流液中无胆汁引流出时拔除。

1.4　手术方法

1.4.1顺行完整胆囊切除术患者取平卧位，全身麻醉成功后。于脐下缘做10 mm弧形切口，用10 mm穿刺器穿入腹腔，建立气腹，进入腹腔镜，探查腹腔无异常后，在腹腔镜监视下分别于剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下切开皮肤，置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，作为操作孔及辅助操作孔。置入诸器械，分离胆囊底体部粘连，显露术野，暴露胆囊壶腹及 Calot 三角区。若发现Calot三角解剖清楚，解剖胆囊三角，游离出胆囊动脉，可吸收生物夹夹闭胆囊动脉近端，远端电凝钩切断，继续分离胆囊管，在辨认清楚“三管一壶腹”可吸收生物夹夹闭胆囊管近端，金属钛夹夹闭胆囊远端，在其间剪断胆囊管后完整切除胆囊。彻底冲洗腹腔，吸净积液，于 Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，缝合腹壁切口，术毕。

1.4.2逆行完整胆囊切除术常规建立“四孔法”胆囊切除通道。分离粘连，显露胆囊，电切及电凝相结合从胆囊底部开始向胆囊管方向分离解剖，清楚解剖出胆囊管后，结扎或夹闭胆囊管后离断。彻底冲洗腹腔，吸净积液，于Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，缝合腹壁切口，术毕。

1.4.3胆囊次全切除术常规建立“四孔法”胆囊切除通道。从胆囊底距胆囊床边缘0.5 cm 处切开胆囊，吸净胆囊内积液及取净结石后，分离切除胆囊前壁至壶腹部，在壶腹部与胆囊管交界处套扎胆囊管。若壶腹部后壁粘连致密者，可残留少许壶腹部，电凝破坏黏膜后，在黏膜面缝合胆囊管开口。电凝破坏残留胆囊黏膜。于Winslow 孔放置腹腔引流管1根。撤出器械，缝合腹壁切口，术毕。

1.4.4开腹胆囊切除患者取平卧位，全身麻醉成功后。于脐下缘做10 mm 弧形切口，用10 mm穿刺器穿入腹腔，建立气腹；进入腹腔镜，探查腹腔确定经腹腔镜胆囊切除困难后经右侧肋缘下切口进腹。顺行或者逆行切除胆囊。术毕于Winslow孔放置双腔引流管1根，手术创面大网膜覆盖。

2结果

该组资料158例患者中顺行完整胆囊完整切除31例，逆行完整胆囊完整切除102例，胆囊大部分切除34例，主动中转开腹13例。手术时间64～180 min，平均(120.4±61.5) min。术中出血量60.6～140.8 mL，平均(100.5±40.9)mL。中转开腹13例患者中2例患者术后切口感染，分别经7 d及15 d换药后痊愈。34例胆囊大部分切除患者术后3例患者经腹腔引流120～260 mL淡黄色液体，8～11 d后引流液逐渐减少，并拔除引流管，胆漏原因考虑为胆囊管缝扎后出现胆漏。全组158例患者无胆总管损伤、胃十二指肠损伤、结肠损伤、术后腹腔出血、继发性胆总管结石以及死亡等严重并发症发生。

术后住院时间4～12 d，平均(7.3±3.4) d。出院标准以进食后无腹痛、腹胀等临床症状，腹部无压痛，复查血常规提示白细胞及中性粒细胞正常，肝功能转氨酶、胆红素及血淀粉酶正常。

术后随访6～18个月，平均随访12个月，除2例患者外出无法联系及1例患者死亡于脑出血外，其余155例患者无胆道残留结石、胆道狭窄等严重并发症。

3讨论

急性坏疽性胆囊炎占急性胆囊炎的2%~31%[2]，其发病机制为胆道梗阻、感染和缺血[3]。胆囊缺血和胆囊排空障碍是坏疽性胆囊炎发病始动因素[4]，而胆囊动脉是一支终末血管，胆囊梗阻时极易发生血供障碍致坏疽。若胆囊管持续梗阻, 胆囊内压力将不断增高, 胆囊壁充血水肿越来越明显，胆囊将极度膨胀, 胆囊壁则发生血液循环障碍, 导致胆囊壁坏疽及穿孔[4]。坏疽性胆囊炎感染的常见细菌为大肠杆菌、产气杆菌及绿脓杆菌。若治疗不及时，可引起急性弥漫性腹膜炎，甚至全身炎症反应综合征而威胁患者生命。

3.1　急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素

3.1.1年龄老年人多患有原发性高血压等心血管疾病，这类疾病的病理生理学基础是全身小动脉的壁腔比值增加和管腔内径缩小，进而导致血液循环障碍。 Merriam等[5]证实老年人更易患坏疽胆囊炎。在本资料中, 年龄超过 55 的患者中坏疽性胆囊炎发生率占65%。而王志军等[6]等研究表明，70岁以上急性胆囊炎患者中急性坏疽性胆囊炎的发生率为14.0%，发生风险是70岁以下患者的2.5倍。

3.1.2糖尿病合并糖尿病时，胆囊炎易转变为坏疽性胆囊炎的原因有：(1)糖尿病患者的自主神经、微血管病变，使得胆囊收缩能力下降，胆囊排空障碍[7]。 (2)血糖过高，抑制了白细胞的吞噬作用，降低了机体抗感染能力[8]。本组资料中158 例患者有39例患者合并糖尿病，占39/158(24.7%)。

3.1.3高脂血症Aydin等[9]研究表明，高脂血症是动脉粥样硬化最重要的危险因素。高脂血症在促进肝胆汁分泌及胆囊内胆汁排泄的同时，还影响胆囊血液循环，因此高脂血症可能会加剧坏疽性胆囊炎的发生。本组资料中158 例患者有62例患者合并糖尿病，占62/158(39.2%)。

3.1.4白细胞及中性粒细胞计数血清白细胞(WBC)数及中性粒细胞升高是诊断坏疽性胆囊炎较有帮助的指标。本组资料中158 例患者中入院时白细胞计数>16×109/L者116例，占116/158(73.4%)。对于免疫应答低下的患者,其白细胞计数可能低于正常值。

3.1.5胆囊超声检查腹部超声对胆囊炎诊断有较高准确率，尤其是合并胆囊结石时准确率可达到96%以上。胆囊(正常胆囊大小9 cm×3 cm)长大、胆囊壁( 正常胆囊壁厚≤3 mm)增厚呈现“双边征”，胆囊周围积液、胆囊颈部结石嵌顿对坏疽性胆囊诊断有较高的价值[10]。

3.1.6腹部体征坏疽性胆囊炎穿孔后，使局限在胆囊内的炎症迅速播散到腹腔，导致急性腹膜炎[11]。因此右上腹部局限性腹膜炎体征是坏疽性胆囊炎的一个重要危险因素。

急性坏疽性胆囊炎发生的危险因素有助于指导临床上对急性坏疽性胆囊炎尽早手术干预。

3.2　不同术式选择的体会

患急性坏疽性胆囊炎时，大网膜包裹病变胆囊，胆囊三角炎症严重，渗血多，解剖结构较难辨认。同时，胆囊肿胀明显，胆囊壁增厚，抓钳难以夹住增加了手术难度。急性坏疽性胆囊的具体手术操作方式的选择主要依据术中所见决定。

3.2.1顺行胆囊切除的体会若胆囊三角解剖清楚，胆囊管、胆总管及肝总管位置明确可辨认，可选择顺行胆囊切除，出血较少，手术时间短。本组资料中158例患者中仅仅31例经顺行胆囊切除，占31/158(19.6%)，比例较低。

3.2.2逆行完整胆囊切除的体会若胆囊三角不清楚，但可解剖出胆囊管、肝总管和胆总管之间的关系时，可选择逆行胆囊切除。本组资料158例急性坏疽性胆囊炎患者中，逆行完整切除胆囊102例，占102/158(64.56%)。逆行胆囊切除分离中如遇出血, 切勿盲目使用器械钳夹，需助手帮助吸尽血液或者冲洗干净创面。清楚暴露出血点后，可用电凝钩电灼止血，也可使用纱布压迫止血，待切除胆囊后再彻底止血。在分离胆囊三角时，可锐性钝性相结合，同时观察管道的走向，直到清楚辨认出胆囊管、胆总管之间的关系后才断离胆囊管。

3.2.3胆囊大部分切除的体会若胆囊三角区炎症水肿，黏连严重或胆囊萎缩，周围纤维化，局部解剖不清，手术者无法辨认胆囊与重要管道(胆总管、肝总管、右肝管等)关系，且高龄患者合并有心肺脑等其他的病症，不允许有足够时间施行规范的胆囊切除时，可选择胆囊大部分切除。胆囊床剥离时应尽量避免进入肝组织，遵循“宁伤胆，不伤肝”的原则[12-13]。Davis等[14]指出胆囊大部切除术是一种减少胆管损伤简易而安全的方法，可降低手术并发症。

3.2.4开腹胆囊切除的体会若探查发现胆囊与胃壁、十二指肠及横结肠致密粘连时，强行分离则可能损伤胃肠道，这时选择开腹胆囊切除更加安全。

3.3　手术操作的体会

3.3.1“四孔法”的优势相对于常规“三孔法”，“四孔法”多出右侧腋中线稍前方肋缘下2～3 cm处5 mm操作孔。手术时助手经由此孔放置冲洗杆下压胃、十二指肠、结肠及网膜组织，或者挑起胆囊周围的组织，术者左手经右锁骨中线肋缘戳孔提牵胆囊，形成与助手形成对抗牵引，并提供一定的张力，以利术者右手用电凝钩钝性或锐性分离粘连，显露胆囊。同时，可通过吸引或者冲洗，保持手术视野的清洁。通过此孔留置腹腔引流管时，位置低，引流较通畅。

3.3.2次全切除时残余胆囊组织的处理对于坏疽严重的胆囊组织，无法将胆囊完整从胆囊床剥除时，可切开胆囊，取出结石，吸尽胆汁行胆囊大部切除术。将胆囊底和胆囊体前壁从胆囊床上切除，切缘小心止血，用电凝棒烧灼破坏残留于胆囊床的胆囊粘膜。遇到胆囊动脉在远离胆囊三角内进行结扎夹闭。胆囊管若不能够完整分离出，则可在取尽结石后，在胆囊壶腹处4-0可吸收线进行缝扎或者7号丝线靠近胆囊侧进行结扎。Winslow孔处放置腹腔引流管预防胆漏。

3.3.3胆囊减压患急性坏疽性胆囊炎时，胆囊流出道梗阻，胆囊积液，胆囊长大，胆囊张力高，抓钳不容易夹，可通过以下方式进行减压：(1)使用气腹穿刺针的外壳从右侧肋缘下腹壁垂直插进腹腔，在刺破胆囊底部，从无血管区插进胆囊，外接吸引管洗净胆囊内积液。(2)电刀直接烧开胆囊底部无血管区，助手通过吸引杆吸尽胆囊液体。

3.3.4胆囊管嵌顿结石的处理若结石嵌顿于胆囊壶腹部，减压后胆囊结石可以松动，进入胆囊内，使用腹腔镜弯钳可将结石推入胆囊内。若结石嵌顿较紧，不能够推入胆囊内，则可在靠近结石胆囊侧垂直于胆囊管剪刀剪断胆囊管2/3周径，再使用腹腔镜弯钳在靠近胆总管侧可将结石挤出胆囊管，此时轻压肝十二指肠韧带，有清亮胆汁从胆囊管开口处流出，表明胆囊管通畅。

3.4　胆囊三角的处理

处理胆囊三角是LC手术的关键步骤。正确处理胆囊三角可降低胆管损伤的发生几率。电凝钩钩起组织不宜过多，采用“蚁蚀样”逐点分离。电钩尖不能轻易朝向胆总管方向，冷分离和热分离相结合，以热分离为主。低频，短阵电凝， 避免热传导致胆管损伤或术后狭窄[14]，术中出血时避免盲目夹闭，应先吸尽积血，使用生理盐水冲洗创面仔细辨认方可钳夹止血。胆囊三角解剖顺序大致为胆囊管前方-胆囊管下缘-后三角-胆囊管左缘-胆囊动脉[15]。夹闭胆囊管时，需在松弛状态下夹闭胆囊管，防止牵拉胆管成角而损伤胆管。

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(学术编辑：任亦星)

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Clinical countermeasures of acute gangrenous cholecystitis by laparoscopic cholecystectomy

LI Xu,GUO Xin,GUO Zhi-min

(TheDepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofYilongCounty,Yilong637676,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To analyze the risk factors of the acute gangrenous cholecystitis and discuss the surgical techniques used in laparoscopic treatment of acute gangrenous cholecystitis.Methods：The clinical data of 158 patients with acute gangrenous cholecystitis treated with laparoscopic cholecystectomy in People’s Hospital of Yilong County from February 2006 to February 2014 were reviewed.Results：Among the cases, 31 cases had complete resection by conventional cholecystectomy; 102 cases had retrograde cholecystectomy; 34 cases had subtotal cholecystectomy and 13 cases converted to open surgey actively. The average operation time was (120.4 ± 61.5) minutes. The average amount of bleeding was (100.5 ± 40.9) mL during the operation, and duration of postoperative hospital stay was (7.3±3.4) days. There was no bile duct damage, gastric duodenal injury, colon injury, postoperative intra-abdominal hemorrhage, secondary common bile duct stones and death among 158 cases of patients.Conclusion：To master the risk factors of acute gangrenous cholecystitis, do surgical intervention as soon as possible and apply different methods, such as complete resection, retrograde cholecystectomy, subtotal cholecystectomy and active converting to open surgery, can reduce bile duct injury and other operative complication.

【Key words】Acute gangrenous cholecystitis;Risk factors;Laparoscopic cholecystectomy

作者简介：刘泽庆(1974-)，男，山东省青岛人，主治医师，主要从事骨科方面的工作与研究。E-mail：zqliu1229@163.com

收稿日期：2015-08-04

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.32

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0857-04R657.4

【文献标志码】A