子宫动脉栓塞术在切口妊娠中的应用价值

徐浩，缪南东，杨林，任勇军，刘康，熊义富

(医学影像四川省重点实验室·川北医学院附属医院放射科，四川 南充　637000)



子宫动脉栓塞术在切口妊娠中的应用价值

徐浩，缪南东，杨林，任勇军，刘康，熊义富

(医学影像四川省重点实验室·川北医学院附属医院放射科，四川 南充637000)

【摘要】目的：探讨子宫动脉栓塞术在子宫切口妊娠的应用价值。方法：对2011年2月至2013年4月间在我院就诊的子宫切口妊娠39例进行子宫动脉栓塞术，并对临床资料进行分析。结果：子宫动脉栓塞术成功率100%，清宫术出血量约15~20 mL，无其他相关并发症出现。结论：子宫动脉栓塞术用于切口妊娠安全、有效。

【关键词】切口妊娠；栓塞；子宫动脉

切口妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵、滋养叶细胞着床于剖宫产术后子宫瘢痕处，属于一种少见的异位妊娠。近年来，随着剖宫产手术的增加，子宫CSP发病率呈上升趋势。CSP患者常以不规则阴道出血等症状就诊。在对CSP患者进行人工流产时，术中可能出现不易控制的大出血而危及患者生命。近年来的临床研究表明经导管子宫动脉栓塞术治疗CSP具有简便、微创、成功率高、止血可靠等优点[1]。本文回顾性分析2011年2月至2013年4月间在我院接受经导管子宫动脉栓塞术治疗的子宫CSP 39例，以探讨子宫动脉栓塞术在CSP的应用价值。

1材料和方法

1.1　一般资料

CSP 39例，年龄20~39岁，平均32岁。本组血清人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)明显升高39例；阴道流血35例，时间约5~32 d；剖宫产次数均为1次；停经45~83 d；两次发生CSP 1例。

1.2　设备与器材

INNOVA 3100IQ型DSA机(GE公司)，Mark V ProVis高压注射器(MEDRAD公司)，5F RH及Pigtail导管(TERUMO公司)。

1.3　治疗方法

常规消毒铺巾，采用Seldinger方法穿刺右侧股动脉，置入5F导管鞘，引入RH导管，导管成型后分别选择左、右子宫动脉，行子宫动脉造影(流速2 mL/s，剂量7 mL)。造影后，分别于左、右子宫动脉灌注甲氨蝶呤(MTX)50 mg，再以明胶海绵条2~3条(大小约1 mm×10 mm)栓塞子宫动脉主干，于髂总动脉造影复查，观察子宫动脉栓塞情况。介入治疗后24~72 h内在超声引导下行清宫术，记录出血量及清理的组织。

2结果

本组所有患者均进行MTX灌注化疗和子宫动脉栓塞术。DSA显示所有病例双侧子宫动脉增粗、迂曲、子宫体积增大；子宫动脉栓塞后复查DSA显示子宫动脉主干和分支闭塞(图1)。治疗后，出现轻度的恶心35例、臀部轻微发热34例，未给予特殊处理，24 h内前述症状消失。

图1　子宫动脉造影及栓塞治疗后图像 A.左侧子宫动脉造影；B.子宫动脉栓塞后；C.右侧子宫动脉造影；D.右侧子宫动脉栓塞后。

本组中1例因CSP行子宫动脉栓塞术，2年后因CSP再次入院。造影发现左侧子宫动脉再通，且可见有较多来源于髂内动脉分支的侧枝血管参与子宫供血，栓塞子宫动脉及髂内动脉脏支，复查造影见子宫动脉及大部分侧枝动脉闭塞，但仍可见膀胱上动脉分支供应子宫区域(图2)。

图2　子宫动脉栓塞后再通及侧枝循环形成。　　A.第一次行左子宫动脉栓塞术时，髂总动脉造影示子宫动脉源于髂内动脉；B.超选择至左子宫动脉造影；C.复查造影未见子宫动脉及分支显影；D.第二次行左侧髂总动脉造影发现左侧子宫动脉再通，且可见有较多来源于髂内动脉分支的侧枝血管参与子宫供血；E.左侧子宫动脉造影见子宫动脉增粗、迂曲；F. 栓塞子宫动脉及髂内动脉脏支，复查造影见子宫动脉及大部分侧枝动脉闭塞，但仍可见膀胱上动脉分支供应子宫区域(斜位)。

本组双侧子宫动脉卵巢支显示10例(25.6%)；左侧子宫动脉卵巢支显示9例(23.1%)，其中可见逆行的卵巢动脉显影1例(%)；右侧子宫动脉卵巢支显示2例(5.1%)；双侧子宫动脉未见卵巢支显示占18例(46.2%)。其中，1例卵巢动脉逆行显影者，为避免清宫术中来自该侧卵巢动脉与子宫动脉卵巢支吻合所致的出血，采用微导管超选择至子宫动脉卵巢支起始段，缓慢推注1~3条手术丝线段(长约3 cm)，然后栓塞子宫动脉主干(图3)；本组中无1例发生卵巢功能紊乱及衰竭的临床表现，所有的患者约3~4个月后月经恢复正常。

图3　子宫动脉造影时卵巢支显影情况　　A.左侧子宫动脉造影示卵巢支显示；B.微导管超选择至子宫动脉卵巢支，以真丝线段栓塞。

本组所有病例在子宫动脉栓塞术后24~72 h内接受清宫术。清宫术中患者均无特殊不适，出血量少(约15~20 mL)。清理出胎盘组织约10~35 g，病理结果为变性坏死的胎盘组织及绒毛、蜕膜等残余组织。术后4~10 d复查血清β-HCG均明显降低。

本组无手术操作相关并发症发生。

3讨论

CSP局部血供有限，随着孕囊发育，血管和肌层难以相应生长，常导致阴道不规则流血等临床症状。因子宫瘢痕处肌纤维较少，主要以无收缩功能的纤维结缔组织为主。而胚胎的血供较为丰富，故在清宫时血窦难以关闭而发生大出血[2-3]。如果贸然行清宫手术，术中可能出现无法控制的大出血，危及患者生命[4]。

CSP确诊后应该立即终止妊娠。CSP常用的治疗方法主要有清宫术、全身化疗术、子宫动脉栓塞术、外科手术治疗等。目前，CSP的治疗不主张选择单一的清宫术、全身化疗术或者子宫动脉栓塞治疗，主张多种治疗方法联合应用，以确保患者安全[5]。

近年来，子宫动脉栓塞术联合清宫术成为治疗异位妊娠的有效方法[6-11]。本组病例均采用该方法治疗，取得满意效果。经导管子宫动脉灌注MTX，局部药物浓度高，有效地抑制和杀死胚胎的绒毛膜细胞。导管子宫动脉灌注化疗后胚胎绒毛坏死，清除妊娠残留物较为顺利。为避免股动脉穿刺点出血，一般主张术后24 h下床活动，所以本组病例中于术后24～72 h行清宫术[6-11]。子宫动脉栓塞术后再行清宫术，有效地避免了清宫术中和术后大出血；快速地控制阴道出血的临床症状，达到阻断胚胎供血和止血的双重目的；避免了子宫切除术的并发症[9,11-19]。临床上所用的栓塞材料多种多样，例如明胶海绵、真丝线段、弹簧圈等。明胶海绵取材方便，栓塞后大多数血管可再通，一般于栓塞后2～3周开始吸收，3个月左右完全吸收，不影响生殖功能[14-15,20-22]。盆腔血管间存在较为丰富的吻合支，栓塞两侧子宫动脉不会出现子宫坏死。本组病例中有1例发生两次CSP，进行了两次子宫动脉栓塞术，第2次入院行髂内动脉造影时见原栓塞的子宫动脉再通，并可见较多侧枝循环形成，并供应子宫。

本组 1例在行子宫动脉造影时出现卵巢动脉逆行显影，为了避免清宫术中来自卵巢动脉的出血，采用微导管超选择至子宫动脉卵巢支，缓慢推注1～3条手术丝线(长约3 cm)，待血栓形成以后复查造影，未见卵巢支显影，然后常规栓塞子宫动脉主干。该例术后随访1年，未见卵巢功能改变等并发症。真丝线段是一种永久性的栓塞物，不可吸收，与明胶海绵联合使用能加强栓塞效果，使被栓塞动脉永久性闭塞，故应该慎重选择[23]。本例未出现有关卵巢功能的并发症，可能是仅仅栓塞子宫动脉卵巢支而未栓塞卵巢动脉，较少影响卵巢血供；另外，本例为单侧子宫动脉卵巢支显影，也是卵巢功能未受影响的重要原因之一。曹满瑞等[24]对253例子宫肌瘤患者进行子宫动脉栓塞术，回顾性分析子宫动脉造影卵巢支显示与卵巢功能改变的关系，发现子宫动脉造影时子宫动脉卵巢支显示的患者发生停经或闭经者较多。当子宫动脉造影时，子宫动脉卵巢支显示，尤其是双侧同时显示时，进行子宫动脉栓塞时应慎重。文献报道多用聚乙烯微粒[24]为栓塞剂。我们选用可被吸收的明胶海绵条进行栓塞，待其被吸收后子宫动脉可以再通。本组部分病例在进行子宫动脉造影时，也可以见到子宫动脉卵巢支显影(单侧或双侧)，但未出现卵巢动脉逆流显影，均未予栓塞子宫动脉卵巢支，期待以后明胶海绵条被吸收后子宫动脉再通，充分保证卵巢血供。本组病例随访中均未见卵巢功能障碍。

本组资料显示子宫动脉栓塞术操作简便，成功率高，用于治疗CSP安全、有效。本组病例较少，尚需进一步积累病例深入研究。

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(学术编辑：翟昭华)

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Value of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy

XU Hao,MIAO Nan-dong,YANG Lin,REN Yong-jun,LIU Kang,XIONG Yi-fu

(SichuanKeyLaboratoryofMedicalImaging,DepartmentofRadiology,theAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To evaluate the value of uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy.Methods：Between February 2011 and April 2013, 39 consecutive patients with cesarean scar pregnancy underwent uterine artery embolization, and clinical data were analyzed retrospectivly.Results：Uterine artery embolization was performed by transfemoral arterial catheterization in all cases successfully. Optimal artificial abortion was achieved with little vaginal bleeding, and no severe complications were observed in all cases.Conclusion：Uterine artery embolization in patients with cesarean scar pregnancy is a safe and effective method.

【Key words】Cesarean scar pregnancy; Embolization; Uterine artery

作者简介：吴一平(1983-)，男，江苏无锡人，硕士，主治医师，主要从事神经外科方面的工作与研究。E-mail：Jesse522@163.com

收稿日期：

基金项目：无锡市医管中心技术重大协作项目(基金编号YGZX1108)2015-05-21

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.15

【中图分类号】

【文章编号】1005-3697(2015)06-0794-04R713.4

【文献标志码】A