胃癌与十二指肠球部溃疡并存1例分析

邓天伟

（重庆三峡中心医院消化科，重庆万州404000）

胃癌与十二指肠球部溃疡并存1例分析

邓天伟

（重庆三峡中心医院消化科，重庆万州404000）

胃肿瘤； 十二指肠溃疡； 胃镜； 病理学； 误诊

胃癌和十二指肠球部溃疡是2种独立的疾病，二者并存者非常少见。胃溃疡与十二指肠球部溃疡合并存在时，临床上称为“复合溃疡”[1]，此时胃部溃疡往往认为是良性溃疡，治疗上按消化性溃疡处理，预后良好。溃疡型胃癌与胃溃疡有时不易区分，溃疡型胃癌与十二指肠球部溃疡并存时容易误诊为“复合溃疡”，造成误诊。本院2013年4月收治1例患者胃窦及十二指肠球部都存在溃疡，胃部溃疡经病理检查诊断为“腺癌”，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，53岁，农民，因“腹胀、腹痛2个月”于2013年4月13日入院。入院前2个月，患者无明显诱因感上腹痛，初为隐痛，偶尔发作，与进食无关，无反酸、嗳气等不适，进食后感腹胀，食量减少至平时的2/3，否认黑便史，未引起重视，半个月后腹痛逐渐加重，腹痛性质与前无变化，发作次数增加，逐渐消瘦，在当地镇卫生院门诊多次就诊，诊断“慢性胃炎”，但未行钡餐或胃镜等检查，给予“多酶片、多潘立酮、雷尼替丁”等治疗，腹痛、腹胀等症状好转，但很快再发，并进行性加重，体质量下降约6 kg，2013年4月13日来本院就诊收入本科。入院时生命体征平稳，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未触及增大，心肺未听到异常，腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及增大，全腹未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音5～7次/分，余无异常。血常规：血红蛋白（Hbg）93 g/L，白细胞（WBC）8.6×109L-1，中性粒细胞百分比（N）75%，尿常规正常，大便常规：褐色，软，镜检无异常，大便隐血阳性，肝功及血生化等检查正常，胸部X线片、心电图正常，13C呼气试验阳性，入院后第2天行无痛胃镜检查，镜下见胃窦小弯侧有一大小约2.0 cm× 2.5 cm溃疡，溃周与周围组织分界不清，底部有污浊苔，胃壁局部活动度差，幽门变形，十二指肠球部大弯侧见一大小约0.4 cm×0.4 cm溃疡，上覆白苔，周围充血发红。胃部溃疡周围活检，病理诊断“中分化腺癌”，转普外科行胃癌根治术，术后病理检查仍为“中分化腺癌”，术后给予泮托拉唑抑酸及其他支持治疗，病情恢复良好，半月后出院，院外口服雷贝拉唑、果胶铋等，抗幽门螺杆菌治疗2周，术后1个月钡餐检查提示“残胃炎”。

2 讨 论

胃癌和十二指肠球部溃疡是2种独立疾病。我国是胃癌高发地区，文献报道每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，与饮食、遗传、幽门螺杆菌感染、性别及环境等多种因素相关[2]；十二指肠球部溃疡多好发于年轻人，与年龄、胃蛋白酶、幽门螺杆菌感染、服用激素或非甾体类消炎药等因素相关。现代医学研究证实胃癌多无酸，有酸则不易发生胃癌，而十二指肠球部溃疡患者往往高胃酸，胃酸高可抑制胃内亚硝酸盐的形成，缩短胃排空时间，减少胃黏膜与致癌物的接触时间，从而防止胃癌的发生，因此认为胃部溃疡与十二指肠球部溃疡并存时胃部溃疡是良性溃疡，并将胃及十二指肠同时存在的溃疡病特称为“复合溃疡”，其临床价值是强调溃疡是良性溃疡；而低胃酸的胃癌与高胃酸的十二指肠溃疡球部溃疡并存，临床很少见[3]。本例胃部溃疡在胃窦小弯侧，是良性溃疡的好发部位，但形态及活动度不像良性溃疡，病理活检证实为腺癌，是胃癌与十二指肠球部溃疡并存，而非复合溃疡。临床上部分胃溃疡不易与溃疡型胃癌区分，目前诊疗指南建议活检给予鉴别，对有疑问的胃溃疡，对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，能提高活检的阳性率[4]。活检要求在溃疡病灶边缘黏膜隆起的顶部或内侧黏膜活检，要求多点活检，活检标本尽可能大[5]。本例患者如果不活检，按“复合溃疡是良性溃疡”的惯性思维处理，必然引起误诊，延误胃癌的诊断及治疗，容易引起医疗纠纷，因此，胃镜检查时如果发现“复合溃疡”，应注意胃溃疡的形态、质地、底部情况、与周围组织的关系以及活动度等情况，判断是良性溃疡还是溃疡型癌，并常规取活检，以防误诊发生。幽门螺杆菌感染尿素酶分解产氨，其产生的细胞毒素和空泡毒素，增加恶变风险[6]，消化性溃疡或胃癌患者都建议检查幽门螺杆菌，并抗幽门螺杆菌治疗[7]。因此，胃癌合并十二指肠溃疡的患者，同样需要检查幽门螺杆菌，并进行灭菌治疗。

[1]葛均波，徐永健.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：369-374.

[2]中华医学会消化内镜学会，中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会.中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年，长沙）[J].中华消化内镜杂志，2014，31（7）：361-377.

[3]郝丽萍，赖洁莹，刘青.十二指肠球部溃疡伴发胃癌的临床分析[J].吉林医学，2010，31（31）：5618.

[4]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.胃癌规范化诊疗指南（试行）[J].中国医学前沿杂志，2013，5（8）：56-63.

[5]中华医学会消化内镜学分会病理学协作组.中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识（草案）[J].中华消化杂志，2014，34（9）：577-581.

[6]赵银彪，陈平.十二指肠球部溃疡合并胃癌48例临床分析[J].内蒙古医学杂志，2013，45（5）：536-537.

[7]刘文忠，谢勇，成虹，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华消化杂志，2012，32（10）：655-661.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.075

:C

:1009-5519（2015）12-1926-02

2015-02-10）

邓天伟（1968-），男，重庆万州人，副主任医师，主要从事消化内科临床工作及消化系统肿瘤的研究；E-mail：dengtw1986@163.com。