盆部手术治疗对男性性功能的影响及对策

杨 林，贺大林

(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科， 陕西西安 710061)

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盆部手术治疗对男性性功能的影响及对策

杨 林，贺大林

(西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科， 陕西西安 710061)

性功能障碍，尤其是勃起功能障碍是盆部手术常见并发症，严重影响患者的生活质量。盆部手术后勃起功能障碍的发生与盆部手术切除的范围、是否保留血管神经束等因素有关。随着盆腔解剖的研究进展以及外科技术的改进，术后勃起功能障碍的发生率已明显减少，勃起相关药物的早期应用也显著减少了勃起功能障碍的发生。

盆部手术；性功能障碍；勃起功能障碍

盆部手术由于解剖关系，很容易对男性性功能造成影响。研究表明60%～70%的根治性前列腺切除、80%的膀胱全切以及76%的直肠癌手术患者术后会出现性功能障碍[1-3]。相比尿失禁等并发症，多数患者认为性功能障碍对生活质量的影响更大[4]。

常见的盆部术后男性性功能障碍主要包括三个方面：①勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)；②阴茎大小和形状的改变；③射精障碍[5-7]。其中ED引起人们的关注最多[8]。

1 盆部手术后发生性功能障碍的原因及影响因素

盆部手术后发生ED的原因包括：神经损伤、血管损伤(如阴部动脉误扎)、周围组织损伤、手术导致的局部炎症、海绵体平滑肌缺氧导致的平滑肌细胞的凋亡及纤维化等[5，9-10]。

随着对盆腔局部解剖的深入了解以及外科技术的不断改进，如腹腔镜及机器人技术的应用，越来越多的患者术后阴茎勃起功能得到了很好的保留。接受盆部手术的患者术后勃起功能恢复所需时间不同，而且勃起硬度恢复的程度也不同[11]。影响勃起功能恢复的因素包括患者年龄、术前的勃起功能、术中血管神经的保留程度等[10]。ALEMOZAFFAR等[12]的研究证实，根治性前列腺切除术后2年随访，治疗前性生活质量越高、年龄越轻、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平越低、体重指数越低、以及更详细的治疗方案预示更好的勃起功能的恢复。

前列腺癌术后另一常见的并发症是阴茎长度及周径的变化。MCCULLOUGH等[13]报道根治性前列腺切除术后12月阴茎长度可缩短约2～3 cm，缩短的阴茎通常伴有其他的形状改变如阴茎弯曲(Peyronie’病)[14]。术后早期阴茎长度的改变是因为副交感神经的损伤(海绵体神经损伤)后，交感神经过度兴奋释放多种神经因子导致阴茎海绵体收缩，这种现象是可逆的。然而，因海绵体平滑肌缺氧、去神经等原因所导致的平滑肌凋亡及纤维化，以及发展为Peyronie’s病等迟发性结构改变，是无法恢复的[5，15]。

随着人们生活水平的提高，盆部手术的目的除了彻底地切除病灶外，尽量减少对生活质量的影响、保护性功能逐渐成为患者和医生的共识。

2 对盆腔解剖的熟悉以及外科技术的改进是避免术后发生性功能障碍的重要因素

前列腺及邻近组织的解剖个体差异较大。包绕前列腺的筋膜有多层，有的患者筋膜与前列腺包膜融合，而有的患者包膜边界清晰。神经血管束(neurovascular bundle,NVB)位于包裹前列腺的包膜之间。NVB由许多神经纤维穿插在静脉、动脉以及不同数量的脂肪组织构成的支架中，包裹在整个前列腺侧面和后面，紧贴并包裹精囊。NVB可随前列腺的大小和形状的改变而分布不同。对于这些解剖结构的有效辨别有利于在手术过程中精细操作，可以在切除病变的同时更好地保留性功能[16]。

保留勃起功能的关键在于精细的解剖性前列腺切除，寻找最优的保留神经的平面，最大限度地保留神经纤维并减少神经麻痹[17]。

腹腔镜及机器人技术的应用有利于更好地辨别解剖结构，从而保留性功能。腹腔镜及机器人技术由于手术视野放大清晰，在根治性前列腺切除术中可更好地识别并保护NVB，也可以在手术过程中仔细解剖或者保留精囊，避免损伤包裹精囊的NVB，这也有利于术后勃起功能的恢复。在解剖NVB的过程避免应用电凝止血(无热手术)及避免牵拉也是减少术后出现性功能障碍的措施之一[18]。

3 阴茎康复治疗是盆部术后阴茎勃起功能恢复的重要因素

阴茎康复的概念在上世纪90年代出现，其目的不仅仅在于努力在康复阶段可以获得足够的勃起以获得满意的性交，而且要求患者阴茎可以恢复到治疗前的功能状态。目前的研究认为术后尽早、即在阴茎发生纤维化之前进行阴茎康复治疗是恢复勃起功能和性功能最重要的因素[5，15]。

磷酸二酯酶5抑制剂(phosphodiesterase 5 inhibitors，PDE5i)的出现是ED治疗革命性的进步，多项研究已经证实在保留神经的根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)术后应用PDE5i有助于阴茎勃起功能的恢复。各种不同PDE5i的阴茎康复计划已经在世界上广泛应用[19]。动物试验证实PDE5i可保护内皮及平滑肌细胞，调节神经并防止海绵体纤维化，保护并早期恢复勃起功能[20]。PADMA-NATHAN H等[21]研究证实RP术后每夜服用西地那非(50 mg或100 mg)组相比安慰剂组恢复自然勃起的比率显著增加(27%vs.4% )。

目前尚无应用PDE5i进行阴茎康复治疗的最佳方案[20]，但大多数性学专家同意应用PDE5i尽早进行阴茎康复，以防止因长期的海绵体缺氧以及随后的静脉堵塞导致的阴茎海绵体的纤维化[22]。已知PDE5i的作用机制依赖于完整的海绵体神经功能[20]，但是GARCA-CARDOSO等[23]的研究证实PDE5i在未保留神经的RP患者的勃起功能康复中仍起到一定的作用。

对于PDE5i无效的患者，二线治疗包括阴茎海绵体内注射，真空吸引装置，以及尿道内前列地尔栓剂，这些治疗也是保留或者重获勃起功能的方法。海绵体内注射前列地尔(一种合成的前列腺素E1衍生物)或者和其他药物如罂粟碱和/或酚妥拉明联用，在一些无法保留海绵体神经的RP患者或PDE5i无效或不能忍受其副作用的患者中是有效的[24]。真空吸引装置也是RP术后阴茎康复的一种选择[25]，术后早期每日应用真空吸引装置已被证明可以保留阴茎的长度[26]。然而，是否能够长期应用真空吸引装置用于阴茎康复目前仍存在疑问，因为理论上长期的缺血、酸中毒以及缺乏平滑肌松弛有引起海绵体纤维化的潜在可能。

对于上述治疗无效的ED，阴茎假体植入也是保留性功能以及防止阴茎缩短的方式之一[27]。这种手术在RP术后的ED患者中应用很少，尽管这种手术的患者满意度很高[28]，事实上RAMSAWH等[29]的研究证实在前列腺癌手术过程中同时置入阴茎假体，可以获得很高的患者满意度、满意的生活质量和勃起评分以及高频率的性生活。

在过去的几十年中，神经调节治疗获得了更多的关注，例如应用神经营养因子、生长因子以及干细胞治疗以促进海绵体近端残留神经组织的再生长[30]。虽然这些神经再生药物在动物试验中效果显著，或许在将来也可以应用于前列腺癌术后的ED患者，但目前仍有很多的问题无法回答，如在人体的长期效果及安全性，限制了这些药物的临床应用。

4 总 结

无病生存仍然是盆部手术治疗的首要目标，但性功能障碍严重影响了患者的生活质量，因此，临床医师应在彻底切除病灶的同时努力保留和帮助患者恢复性功能。在术前认真了解盆腔解剖，术中尽量保留神经血管束，术后尽早应用PDE5i，也可尝试二线治疗如海绵体内注射血管活性物质以及真空吸引，尽最大努力保留和恢复盆部手术患者的性功能，如上述治疗无效，则考虑阴茎假体的置入。

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(编辑 何宏灵)

Impacts and counter measures of pelvic surgery on male sexual function

YANG Lin, HE Da-lin

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Medicine School of Xian Jiaotong University, Xian 710061, China)

Sexual dysfunction, especially erectile dysfunction (ED), is one of the most common complications of pelvic surgery. The occurrence of ED is associated with the extension of pelvic dissection, and conservation of the neurovascular structures. Recent advances in the knowledge of pelvic anatomy and improvement of surgical techniques have reduced the rate of ED, and early use of erectile drugs can significantly improve the outcomes of patients receiving pelvic surgery.

pelvic surgery; sexual dysfunction; erectile dysfunction

2014-12-26

2014-01-15

贺大林，教授，主任医师．E-mail: hedalin@aliyun.com

杨林(1976-)，男(汉族)，副教授.研究方向：男科学.E-mail: forest3011@126.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-002