李东垣“阴火论”九种病机初探*

石志敏，穆世英，陆 昕，陆 霞

1唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2开滦总医院

李东垣“阴火论”九种病机初探*

石志敏1，穆世英1，陆 昕2，陆 霞1

1唐山市中医医院，河北 唐山 063000；2开滦总医院

从元气不足，气火失调；脾胃受损，升降失常；肾失滋养，阴火由生；肝经受病，阴火上壅；内蕴湿热，蕴而成火；脾气郁结，郁而化火；阴血不足，阴火炽盛；阳气不足，致生阴火；脾胃内伤，外邪乘虚而入等9方面对李东垣“阴火”病机的实质进行探讨。

阴火；病机；《脾胃论》；李东垣

对于东垣的“阴火”，历来众说纷纭，莫衷一是。在此将其总结，简单阐述：阴火，即心火、下焦离位的相火、邪火、病理之火、与元气不两立的火；是一个“得湿愈焰，遇火益炽，以水折之，则光焰诣天，物穷方止”。“阴火的诊断要点有三：其一，饮食不节，劳倦所伤或思虑过度，损伤脾胃元气为常见病因；其二，病程较长，反复发作；其三，‘阴火上冲’的主症与脾胃气虚之兼症相兼互见。”临床表现主要为：“潮热，多为上午热盛且必兼有脾胃虚弱，元气不足之周身倦怠，气短懒言，神疲乏力，纳呆食少，便溏泄泻等，舌质淡红或胖大而红，苔腻或黄腻，脉虽数而虚大”。“阴火上冲”应与“阴虚火旺”“阴盛格阳”“外感发热”等仔细鉴别。然东垣原著所论阴火范围颇广，除上文所述较为典型的阴火证治之外，尚有多种非典型阴火证治，东垣皆称为阴火。为系统整理东垣阴火学说，笔者深究东垣原著，认为东垣“阴火”病机可分为九种，现分述如下：

1 元气不足，气火失调

气火失调是东垣阴火说的核心病机，其中“气”指元气，“火”即阴火、邪火、贼火、下焦离位之火。首先，东垣指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”［1］1、“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”［2］6他强调脾胃为滋养元气的源泉，脾胃虚损则元气等一身正气皆会不足而百病丛生，正所谓“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”［1］14此为东垣基于《内经》理论阐述脾胃与元气关系的经典论述，也是其内伤脾胃学说中的基本论点。其次，东垣认为元气不足时，阴火亢盛；若元气充沛，阴火自可潜降。其曰：“既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。”［2］11此心火不是生理性的君主之火，而是下焦离位的病理之火，故其下文曰：“心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。”［2］13此即脾胃气虚，脾虚不受令，心火至而不去，下焦相火起而代之，离位之火即为阴火、贼火、邪火、壮火，阴火炽盛而有诸证。此也符合《内经》所谓：“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气”［3］9，即元气愈虚，则阴火愈炽。故东垣明言：“火与元气不两立，一胜则一负。”［1］14在治疗上，东垣创立了名方补中益气汤，以甘温除热。

2 脾胃受损，升降失常

脾胃受损，升降失常是东垣阴火说的又一核心病机。东垣根据内经理论指出：“清阳为天……浊阴为地”［1］32；“地气上为云，天气下为雨。”［1］33并认为世间万物其主要运动形式为升降浮沉的变化，这种变化决定了“天地阴阳生杀之理”［1］37。而人体的升降运动，主要依赖脾胃的枢纽功能。如东垣曰：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”［1］55若“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位。”［2］14脾胃气虚、肾间阴火上乘土位而炽盛。脾胃气虚，谷气下流，湿浊流于下焦肝肾，肝肾中之火，为木中之火、水中之火，乃龙雷之火，其性得湿而焰，遇水而燔；今龙雷之火为湿所扰，必升腾上乘土位而阴火炽盛。可知，脾胃受损，升降失常，湿浊侵犯肝肾，可致阴火上冲。所以有“作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛”［2］15的临床表现。其主要病机为脾胃受损，升降失常，东垣自拟升阳散火汤以升脾气，散阴火为其主要治法。针对升脾阳与降阴火的关系，东垣更强调生长和升发的一面，认为谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才会戢敛潜藏。与此相反，若谷气不升，脾气下流，元气将会亏乏和消沉，阴火就会升腾。

3 肾失滋养，阴火由生

肾失滋养，阴火由生是东垣阴火说的又一重要病机。东垣云：“已伤元气，而复重泻之，况亦损肾水，真阴及有形阴血俱为不足，如此则阴血愈虚，真水愈弱，阳毒之热大旺，反增其阴火，是谓元气消亡，七神何依，折人长命。不然，则虚损之病成矣。”［2］16此说源于脾胃为后天之本，先天之肾依赖于脾胃后天之本的滋养，所以脾胃受损，无以生化气血，气血不足，肾精生化乏源，则肾失滋养，从而产生阴火。在治疗上，东垣用“滋肾丸‘治肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿阴汗，冲脉上冲而喘，及下焦邪热，口不渴而小便秘’肾中有水有火，水不足则火独治，故虚热。肝肾虚而湿热壅于下焦，故脚膝无力，阴痿阴汗。冲脉起于三阴之交，直冲而上至胸，水不制火，故气逆上而喘。”［4］13治以补肾水泻阴火。

4 肝经受病，阴火上壅

肝主疏泄：其疏，可使气的运行通而不滞；其泄，可使气散而不郁。肝的疏泄功能正常与否，影响全身气机的疏通条达，也是影响脾升胃降的又一重要因素。因此，肝经受病，阴火上壅这一病机不可忽视。首先湿浊下流，侵犯肝经，使肝失疏泄，出现“目中溜火，上壅，视物然无所见……此病皆寒湿乘其胞内，故喜干而恶湿，肝经阴火上溢走于标，故上壅而目中溜火。”［3］7产生阴火。其次“肾水侵肝而上溢，致目而无所见；齿恶热饮者，是少阴阳明经中伏火也。”［3］30-31东垣以“治法当大泻寒湿，以丸药(固真丸)治之。”［3］31再者“经云：肾肝之病同一治，为俱在下焦，非风药行经则不可，乃受客邪之湿热也，宜升举发散以除之。”［2］23故东垣以“补益肾肝丸，治目中流火，视物昏花，耳聋耳鸣，困倦乏力，寝汗恶风，行步不正，两足欹侧，卧而多惊，脚膝无力，腰以下消瘦”［3］65-66，治以升阳胜湿，疏肝散肝。

5 内蕴湿热，蕴而成火

内蕴湿热，蕴而成火是东垣阴火说的又一重要病机。首先从湿邪的性质和致病特点上讲，因湿邪易阻滞气机，故湿邪内蕴，易蕴而成火；又因湿性趋下，故湿浊下流，易侵犯肝肾。东垣曰：“是热也，非表伤寒邪，皮毛间发热也。乃肾间受脾下流之湿气，闭塞其下。”［2］24他指出此“阴火”并非恶寒发热之外感，而是脾胃虚损，饮食不化精微物质，反生湿浊，湿浊内蕴，蕴而化热，形成“阴火”。其表现为“致阴火上冲，作蒸蒸而燥热。上彻头顶，傍彻皮毛，浑身躁热，作须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解。”［2］25东垣主用风药治疗“阴火”，因诸风药皆能胜湿，这是东垣治阴火的又一特色；此外东垣运用葛花解酲汤来上下分消其湿，治疗酒后产生的阴火，因酒易助湿；其次运用麻黄复煎散治疗风湿热产生的阴火病证；以及运用补气升阳和中汤来升阳助气和血，微泻阴火与湿。由此可知，东垣十分强调体内湿邪作祟，致使阴火而生的多种病证［5］。

6 脾气郁结，郁而化火

脾气郁结，郁而化火是东垣阴火说的又一病机。因脾位居中焦，与胃相表里，脾的生理功能是运化和升清，且脾主运化一身之气。饮食不节、情志不畅、劳倦所伤以及肺病日久等都可致脾气郁结，运行不畅以及脾不升清，从而产生“阴火”。如东垣曰：“此说人之不避大寒伤形，大热伤气，四时节候变更之异气，及饮食失节，妄作劳役，心生好恶，皆令元气不行，气化为火，乃失生夭折之由耳。”［1］69也有后世学者［6］在谈东垣“阴火”病机时认为因脾胃为后天之本，故其将狭义的元气解释为脾气。而元气不足，脾气运行不畅就会使脾气郁滞，气郁而化火，从而“阴火上冲”。此外，东垣在用药处方时也反映了此病机的重要性。如东垣在《兰室秘藏·杂病门》中运用火郁汤“治五心烦热，是火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾上之中，郁而不得伸，故经云：‘火郁则发之。’”［3］69-70

7 阴血不足，阴火炽盛

脾胃虚损，元气不足，无以化生阴血，阴血不足，阴火炽盛也是东垣阴火说的又一病机。此病机东垣在《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》中都有阐述。首见《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛。”［2］25说明阴血不足则阴火炽盛，阴火炽盛则阴血愈不足。对此类阴火治疗东垣也提及甚多，如东垣以当归补血汤“治肌热，燥热，困渴引饮，目赤面红，昼夜不息。其脉洪大而虚，重按全无。《内经》曰：‘脉虚血虚’。又云：血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨耳，误服白虎汤必死。此病得之于肌困劳役。”［2］27并进一步指出“血实则身凉，血虚则身热。此以饥饱劳役伤其阴血，虚阳独盛，故肌热烦渴……此证得之内伤，血虚发热，脉洪大而无力。”［5］13故其治不用白虎汤而以上方滋阴养血。再如又以黄芪人参汤加味治疗“大便涩滞，隔一二日不见者，至食少，食不下，血少，血中伏火而不得润也”，认为阴血不足，血中伏火不得润，大便涩滞。

8 阳气不足，致生阴火

阳气不足，致生阴火的病机需从阳气不升和失于温煦两方面讲。首先，在谈阴阳概念时说阳为上升的，即阳主升发。若阳气不足，无以升发，则易形成阴火。如东垣曰：“皆阴火有余，阳气不足，伏匿于地中者。血，荣也，当从阴引阳，先于地中升举阳气，次泻阴火，乃导气同精之法。”［1］45其又曰：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，口干舌干，饮食无味，洒淅恶寒，乃阳气不伸故也。当升阳益气。”［2］47对此汪昂加以解释曰：“阳受气于胸中。经曰：阳气者，若天与日。清阳失位，则浊阴上升。脾虚不运，而怠惰嗜卧也。口苦舌干，阴火上炎也。不嗜食，不知味，胃气虚衰也。洒淅恶寒，阳虚也。”［5］125因而东垣以升阳益胃汤益气升阳治疗阳气不足，无以升发，致生阴火的病证。此外东垣还以补脾胃泻阴火升阳汤治疗“饮食损胃，劳倦伤脾，湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏”［1］81；运用交泰丸“升阳气，泻阴火，调荣气，进饮食，助精神，宽腹胁，除怠惰嗜卧，四肢沉困不收。”［3］69以及运用升阳举经汤以温之，举之，升之，浮之，燥之。后世在论东垣“阴火”时，也认为阳虚发热属“阴火”范畴，其病理基础是元气不足，并认为气虚及阳，渐致阳虚，阴寒内盛，格阳于外，虚阳上浮，引起阳虚发热。其次从阳气的温煦作用上讲，阳气有气化生热，温煦人体的作用，如清代何梦瑶在《医碥·气》中所说：“阳气者，温暖之气也”。若阳气不足，失于温煦，则影响脾胃的运化、肝的疏泄以及人体气、血、津、液的正常循行，也可产生阴火。

9 脾胃内伤，外邪乘虚而入

脾胃虚损，元气不足，则卫气也随之而虚，清阳无以发腠理、顾护皮毛，此时邪气易乘虚而入。正所谓“正气存内，邪不可干。”［4］60因此，脾胃内伤，外邪乘虚而入为东垣“阴火”的又一病机。其中卫气，是行于脉外之气，主要由水谷精气化生，有护卫肌表，抗御外邪等功能，故《素问·痹论》称“卫者，水谷之悍气也。”东垣在《内外伤辨惑论·辨寒热》曰：“当内虚而伤之者，躁热也，或因口吸风寒之气，郁其阴火，使咽膈不通，其吸入之气欲入，为膈上冲脉之火所拒……表虚之弱，为阴火所乘，燥发须臾而过，其表虚无阳，不任风寒复见矣。是表虚无阳，常常有之，其躁热则间而有之，此二者不齐，躁作寒已，寒作躁已，非如外伤之寒热齐作，无有间断也。”又如东垣在《兰室秘藏·衄血吐血门》曰：“一贫者有前证，以前药投之愈，继而至冬天，居旷室中，卧大热炕，而吐血数次，再来求治，料此病久虚弱，附脐有形，而有火热在内，上气不足，阳气外虚，当补表之阳气，泻其里之虚热，是其法也。冬天居旷室，衣盖单薄，是重虚其阳，表有大寒，壅遏里热，火邪不得舒伸，故血出于口。忆仲景《伤寒论》中一证，太阳伤寒，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄，却与麻黄汤立愈，此法相同，予遂用之”。故东垣以麻黄桂枝汤治之。其中谈到内虚而伤应与外伤之寒热鉴别、此病证的表虚应与表实鉴别。后世医家也有论述，如赵献可在《医贯·后天要论》中云：“东垣深痛其害，创立此方，以为邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者间有之。纵有外邪，亦是乘虚而入，但补其中益其气，而邪自退听。”［7］由此进一步说明脾胃内伤，外邪乘虚而入是东垣阴火说的又一病机。

［1］ 文魁，丁国华.脾胃论［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［2］ 李一鸣.内外伤辨惑论［M］.北京：人民卫生出版社，2007.

［3］ 文魁，丁国华.兰室秘藏［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［4］ 田代华.素问·黄帝内经［M］.北京：人民卫生出版社，2005.

［5］ 汪讱庵.医方集解［M］.天津：天津科技出版社，1999.

［6］ 聂伟.“阴火”之启示［J］.甘肃中医，2007，20（6）：78.

［7］ 赵献可.医贯［M］.北京：人民卫生出版社，2005：113-114.

Exploration on Nine Aspectsof Pathogenesis in Li Dongyuan′sYin-fire Theory

SHIZhimin1,MU Shiying1,LU Xin2,LU Xia1
1 Tangshan Municipality TCM Hospital,Tangshan 063000,China;2 Kailuan General Hospital

The essence of pathogenesis of Li Dongyuan′s"Yin-fire"theory is explored from nine aspects which can be concluded as follows:disharmony between Qiand fire caused by deficiency of vital Qi;disorder of ascending and descending caused by damage of spleen and stomach;Yin-fire caused by lack ofnourishment in kidney; Yin-fire rising caused by invasion of livermeridian;stagnation of spleen Qi transform ing into fire;Yin-fire flam ing caused by deficiency of Yin-blood;deficiency of Yang Qi causing Yin-fire;internal damage of spleen and stomach causing the invasion ofexogenousevil.

Yin-fire;pathogenesis;LiDongyuan

R2-09

A

1004-6852(2015)04-0056-03

2014-08-15

2013年度河北省中医药管理局科研课题 (编号2013250)。

石志敏(1978—)，硕士学位，主治医师。研究方向：功能性胃肠病的中医诊治。