晚期非小细胞肺癌EGFR-TKI获得性耐药机制及治疗策略

车丽娜，陈 军

(1. 天津中医药大学，天津 300073；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

晚期非小细胞肺癌EGFR-TKI获得性耐药机制及治疗策略

车丽娜1，陈 军2

(1. 天津中医药大学，天津 300073；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

非小细胞肺癌；EGFR-TKI；获得性耐药

传统的非小细胞肺癌(NSCLC)治疗方案包括手术与放疗、化疗，但由于部分患者在确诊时已经丧失了最佳手术时机，而放化疗的不良反应大、特异性不明确，使得NSCLC治疗陷入两难境地。随着分子生物学研究的不断深入，NSCLC的治疗也取得了突破性进展。目前研究的热点是以EGFR为靶点的分子靶向治疗。表皮生长因子受体(EGFR)是存在于人体组织胞膜上的一种跨膜蛋白，属于表皮生长因子基因(erbB)受体家族[1]。EGFR与配体如表皮生长因子、转化生长因子α等特异性结合后会发生构象改变，形成同源或异源二聚体，酪氨酸激酶激活且受体自身发生磷酸化，下游信号转导通路被激活，进而参与了细胞生长、增殖、分化和血管生成等生理过程。目前在临床上应用较普遍的吉非替尼、厄洛替尼，在一线[2-3]和二三线[4-5]治疗中取得了卓越的疗效。但部分患者经过EGFR-TKI治疗一段时间后疾病出现进展,即发生了获得性耐药。因此，探讨获得性耐药的机制并着力解决这一临床难题具有重要的意义。

1 EGFR-TKI获得性耐药概述

获得性耐药又被称做继发性耐药，2010年1月刊登在《J Clin Oncol》[6]杂志上的一篇文章对其给出了标准定义。关于非小细胞肺癌的EGFR-TKI获得性耐药是指满足下列几个条件：①曾经接受过EGFR-TKI单种药物治疗，并取得了EGFR-TKI治疗后临床获益的证据。实体瘤疗效评价标准

为部分缓解或完全缓解，或接受EGFR-TKI治疗后至少6个月符合实体瘤疗效评价为疾病稳定标准。③继续用药后实体瘤疗效评价为疾病进展，并在疾病进展期的最近30 d内持续使用吉非替尼或厄罗替尼治疗。④无其他系统治疗或新药试用的干预。

2 EGFR-TKI获得性耐药分子机制

获得性耐药的机制目前尚缺乏客观定论，公认的EGFR-TKI获得性耐药机制主要是T790M突变与C-MET基因扩增，获得了大量的临床证据支撑。

2.1T790M突变 T790M突变的发现可追溯到2005年，Kobayashi等[7]发现1例治疗前组织中存在EGFR19号外显子缺失突变的非小细胞肺癌患者，开始服用吉非替尼治疗后疾病得到缓解，但28个月后疾病再次出现进展。进一步研究发现，该患者在原有基因突变的基础上形成了新的突变，即20号外显子的790位上密码子发生错义突变(T790M)，从而重新激活EGFR。这是T790M突变被首次提出。此外，Pao等[8]通过EGFR基因突变检测发现，6例接受过EGFR-TKI治疗后出现疾病进展的肿瘤组织与胸水标本同治疗前相比，新增加了3例存在T790M基因突变的标本。在以上两个重要研究结果的基础上，T790M基因突变成为导致EGFR-TKI继发性耐药的主要原因。2007年Sharma等[9]详细分析了EGFR的药物耐药基因突变，主要指20号外显子中第790氨基酸位点由苏氨酸突变为甲硫氨酸，即T790M。由于甲硫氨酸空间占位比苏氨酸大，空间位阻形成，EGFR激酶区ATP的亲和性被改变，导致EGFR-TKI类小分子药物不能更加有效地阻断EGFR活化信号，从而失去了杀伤肿瘤细胞的作用。

2.2C-MET基因扩增 随着分子生物学临床及实验研究的不断深入，人们逐渐发现T790M突变并不能完全解释所有的EGFR-TKI获得性耐药机制，与此同时，另一项可能导致EGFR-TKI获得性耐药的机制——C-MET基因扩增逐渐被学者提出并得到认可[10]。C-Met基因通过诱导有丝分裂和细胞运动，从而促进细胞转化及肿瘤形成。c-Met基因扩增与T790M突变互相独立,通过下游ERBB3-PI3K-AKT等通路绕过被抑制的EGFR磷酸化激酶通路进行扩增，启动了下游信号转导，避免了表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂的杀伤作用，促进了肿瘤细胞的增殖，进而产生对TKIs的耐药。

2.3获得性耐药的其他机制 尽管NSCLC获得性耐药机制尚未有完全定论，但60%～70%的EGFR-TKIs获得性耐药机制与T790M突变与C-MET基因扩增有关。对于既没有T790M突变，也不存在c-MET扩增的EGFR-TKI获得性耐药的患者，则有其他耐药机制存在的可能。

2.3.1胰岛素样生长因子-1受体(IGF1-R)过表达 IGF1-R是一种多肽类生长因子，在肿瘤转化及肿瘤细胞的增殖等方面起着重要作用。目前大量临床相关研究表明，不仅是非小细胞肺癌，IGF1-R还在消化道肿瘤、神经系统肿瘤、妇科肿瘤、胸腺瘤等恶性疾病中存在明显高表达，这与肿瘤的发生、发展、浸润、转移及5年生存率有关。IGF-1R主要通过激活并触发Ras/Raf/MAPK通路及PI3K/Akt通路而进一步促进了细胞增长。晚期NSCLC患者中常同时存在EGFR与IGFR-1二者的高表达，继而导致患者对EGFR-TKI耐药[2]。因此，EGFR-TKI获得性耐药与IGFR-1密切相关。

2.3.2PTEN表达缺失 PTEN基因是Li等[11]于1997年发现并克隆的一个新的抑癌基因，其异常可见于人类多种恶性肿瘤。在非小细胞肺癌中，PTEN基因可以抑制肺癌细胞的增殖、侵袭及转移，从而促进肺癌细胞凋亡。经研究证实，在EGFR突变的NSCLC中，PTEN表达缺失会导致蛋白激酶AKT升高，这与肺癌EGFR-TKI耐药相关[12]。后续研究发现，在正常细胞中，使用EGFR-TKI后，下游信号pAKT、pSTAT3 和pERK会受到抑制。但当PTEN表达缺失时，使用EGFR-TKI治疗后，并没有降低pAKT水平，从而进一步说明癌细胞对其产生耐药性。

3 针对获得性耐药的治疗策略

关于EGFR-TKI获得性耐药问题临床尚缺乏统一标准的治疗方案，基于目前的研究状况，有以下几种治疗策略可供进一步探讨。

3.1继续使用EGFR-TKI治疗 尽管NSCLC患者使用EGFR-TKIs出现耐药，但有学者就是否可以继续使用EGFR TKIs进行了一系列临床研究。一项关于吉非替尼治疗失败后耐药换为厄洛替尼的Ⅱ期临床试验[13]研究结果显示，收纳入组的50例接受一种或多种化疗方案的患者，包括吉非替尼单药治疗评估达到部分缓解和疾病稳定状态的患者，厄洛替尼每日服用150 mg，直至被临床评估为疾病进展或出现不可耐受的毒性阶段。50例患者中，男11例，女39例；平均年龄65岁。吸烟状况：从未吸烟、过去吸烟、当前吸烟分别为33、15、2例。对吉非替尼的疗效评估：PR和SD为36和14例。吉非替尼治疗的中位数时间为419 d，且治疗后的平均间隔时间为29 d。结果显示，接受厄洛替尼治疗的患者，4例显示部分缓解，29例显示疾病稳定，疾病控制率达到70.2%，此结果也表明吉非替尼治疗失败后，厄洛替尼可能会提高表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗的功效。这为今后临床治疗带来新的希望，继续使用EGFR-TKI在治疗获得性耐药方面还是可以获益的。

3.2不可逆EGFR-TKIs治疗 吉非替尼与厄洛替尼均为临床常见的可逆性EGFR-TKIs制剂，即第一代EGFR-TKIs。目前EGFR-TKI已经发展到新的高度，不可逆性EGFR-TKIs制剂应运而生，在临床治疗与研究中取得突破性进展。阿法替尼是当前研究最为广泛的二代EGFR-TKI，在LUX-LUNG1试验中，585名经过一二线含铂方案化疗失败且接受了至少12周的厄洛替尼或吉非替尼治疗，疾病出现进展的肺腺癌患者，他们按照2∶1比例随机分为2组: 实验组每日口服阿法替尼50 mg并配合最佳营养支持治疗，对照组给予安慰剂配合最佳营养支持治疗。 结果实验组390例患者中55例取得部分缓解，对照组195例患者中仅有1例取得部分缓解，实验组与对照组疾病控制(SD+PR)>8周比例分别占58%，19%[14]。与此同时，LUX-LUNG4中一项来自日本的Ⅱ期试验表明，阿法替尼在非小细胞肺癌获得性耐药患者有中等效果。实验者选择了服用吉非替尼或者厄洛替尼12周以上后出现耐药的肺腺癌患者，并给予每日50 mg的阿法替尼治疗，观察的61个对象中，5例患者取得部分缓解，中位生存时间达到19个月，中位无进展生存时间达到4.4个月，2例存在T790M突变的患者疾病稳定时间分别是9个月和1个月[15]。以上两个研究也在一定程度上说明阿法替尼对TKI继发性耐药患者仍然有效。

3.3针对具体机制的治疗策略 EGFR-TKIs的获得性耐药机制主要为T790M突变与C-MET基因扩增2种，针对以上机制，2014年ASCO会议有了最新临床研究结果公布。

3.3.1针对T790M突变的治疗 AZD9291为突变选择性不可逆EGFR抑制剂。AZD9291I期试验[16]共纳入199例晚期EGFR突变的NSCLC患者，且受试者均表现出对EGFR-TKI耐药，89例患者已被证实有T790M突变。在有效性方面，64%的患者AZD9291治疗有效，其余患者中，43例患者没有T790M突变，他们的药物治疗有效率相当低，仅为23%。整体来看，肿瘤缩小的患者约占51%。总体来说，相较于其他EGFR抑制剂，AZD9291有效且具有抗突变活性，但仍需要更长期的随访去确认其能否延长总生存期。

美国斯坦福大学胸部肿瘤中心的Heather博士在第4届欧洲肺癌会议论文报告会上报道了另一项新药发现，即CO-1686。该药是一种新型、口服、选择性、共价的TKI，靶向结合于EGFR敏感突变以及T790M突变。Sequist团队开展的Ⅰ/Ⅱ期临床试验[17]为CO-1686首次人体试验。截至目前，进行Ⅰ期有效性试验的患者有72例，中位年龄为59岁，其中女54例，亚裔占10例。在Ⅰ期和Ⅱ期试验中，40例T790M突变的阳性患者客观缓解率为58%，中位PFS目前还未达到，但预期估计可能超过12个月。

以上2种新药是针对T790M突变耐药研发出的第3代EGFR-TKIs。它们的Ⅰ期临床试验初步结果均提示疗效显著，有的药物已经向Ⅱ/Ⅲ期临床试验进军。

3.3.2针对C-MET扩增的治疗 INC280是一种高选择性口服小分子MET抑制剂，临床前数据显示INC280联合EGFR-TKIs对EGFR突变阳性或MET活化的NSCLC有效。ASCO年会上报道了46例患者入组该研究的Ib部分[18]，有效率为17%，所有有效者的MET均为高活化状态，c-MET扩增或高表达者有效率达40%。该研究认为，口服INC280联合吉非替尼有很好的耐受性，初步疗效支持进一步研究INC280联合吉非替尼治疗克服MET阳性患者的EGFR-TKIs耐药性，Ⅱ期临床试验也在进一步研究与探讨中。

晚期非小细胞肺癌使用EGFR-TKI治疗出现的获得性耐药仍然是一个非常棘手的临床问题，目前仍缺乏更高级别的循证医学证据。随着分子生物学技术的飞速发展，获得性耐药的机制研究渐趋明朗，这更为进一步的治疗指明了方向。当前阶段在克服耐药方面已经获得了诸多可喜的成就，越来越多的新药相继进入临床试验阶段，结果也令人振奋，充满希望。相信在不久的将来EGFR-TKI的获得性耐药问题终将攻克，为人类肿瘤治疗发展史上记下浓墨重彩的一笔。

[1] 王明国. 表皮生长因子受体[J]. 国外医学分子生物学分册,2002(2):82-85

[2] Han JY,Park K,Kim SW,et al. First-SIGNAL:first-line single-agent iressa versus gemcitabine and cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinoma of the lung[J]. J Clin Oncol,2012,30(10):1122-1128

[3] Zhou C,Wu YL,Chen G,et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL,CTONG-0802):a multicentre,open-label,randomised,phase 3 study[J]. Lancet Oncol,2011,12(8):735-742

[4] Kim ES,Hirsh V,Mok T,et al. Gefitinib versus docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial[J]. Lancet,2008,372(9652):1809-1818

[5] Ciuleanu T1,Stelmakh L,Cicenas S,et al. Efficacy and safety of erlotinib versus chemotherapy in second-line treatment of patients with advanced, non-small-cell lung cancer with poor prognosis (TITAN):a randomised multicentre,open-label, phase 3 study[J]. Lancet Oncol,2012,13(3):300-308

[6] Jackman D,Pao W,Riely GJ,et al. Clinical definition of acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancer[J]. J Clin Oncol,2010，28(2):357-360

[7] Kobayashi S,Boggon TJ,Dayaram T,et al. EGFR mutation and resistance of non-small-cell lung cancer to gefitinib[J]. N Engl J Med,2005,352(8):786-792

[8] Pao W,Miller VA,Politi KA,et al. Acquired resistance of lung adenocarcinomas to gefitinib or erlotinib is associated with a second mutation in theEGFR kinase domain[J]. PLoS Med,2005,2(3):e73

[9] Sharma SV,Bell DW,Settleman J,et al. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer[J]. Nat Rev Cancer,2007,7(3):169-181

[10] Ruppert AM,Beau-Faller M,Neuville A,et al. EGFR-TKI and lung adenocarcinoma with CNS relapse: Interest of molecular follow-up[J]. Eur Respir J,2009,33(2):436-440

[11] Li J,Yen C,Liaw D,et al. PTEN, a putative protein tyrosine phosphatase gene mutated in human brain, breast, and prostate cancer[J]. Science,1997,275:1943-1947

[12] Morgillo F,Kim WY,Kim ES,et al. Implication of the insulin-like growth factor-IR pathway in the resistance of non-small cell lung cancer cells to treatment with gefitinib[J]. Clin Cancer Res,2007,13(9):2795-2803

[13] Bidkhori G，Moeini A，Masoudi-Nejad A. Modeling of tumor progression in NSCLC and intrinsic resistance to TKI in loss of PTEN expression[J]. PLoS One，2012，7(10):e48004

[14] Horiike A1,Yamamoto N,Tanaka H,et al. Phase II study of erlotinib for acquired resistance to gefitinib in patients with advanced non-small cell lung cancer[J]. Anticancer Res,2014,34(4):1975-1981

[15] Miller VA，Hirsh V，Cadranel J，et al. Afatinib versus placebo for patients with advanced，metastatic non-small-cell lung cancer after failure of erlotinib，gefitinib，or both，and one or two lines of chemotherapy ( LUX-Lung 1 ) : a phase 2b /3 randomised trial[J]. Lancet Oncol,2012,13(5):528-538

[16] Katakami N，Atagi S，Goto K,et al. LUX-Lung 4:A phase II trial of afatinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer who progressed during prior treatment with erlotinib,gefitinib,or both[J]. J Clin Oncol，2013,31(27):3335-3341

[17] Janne PA,Ramalingam SS,Yang JC,et al. Clinical activity of the mutant-selective EGFR inhibitor AZD9291 in patients(pts) with EGFR inhibitor-resistant non-small cell lung cancer(NSCLC)[J]. J Clin Oncol,2014,32(5s):8009

[18] Sequist LV,Soria JC,Gadgeel SM,et al. First-in-human of CO-1686, an irreversible, highly selective tyrosine kinase inhibitor of mutations of EGFR (activating and T790M)[J]. J Clin Oncol,2014,32(5s):8010

陈军，E-mail：chelina1989@126.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.040

R734.2

A

1008-8849(2015)30-3410-03

2015-02-01