中医临床护理路径在肛周坏死性筋膜炎患者中的应用

张 尉，吴剑箫

(河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

中医临床护理路径在肛周坏死性筋膜炎患者中的应用

张 尉，吴剑箫

(河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

目的观察中医护理路径用于肛周坏死性筋膜炎患者的护理效果并调查患者住院期间的焦虑状态和对诊治的满意度。方法将43例肛周坏死性筋膜炎患者随机分为2组，实验组22例以中医护理路径护理，对照组21例以传统方法护理。观察比较2组护理效果。结果与对照组相比，实验组住院时间缩短、人均住院费用降低、焦虑程度降低、患者满意度提高，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论中医临床护理路径的实施，提高了护理人员对肛周坏死性筋膜炎患者病情发展的掌控能力和预见能力，降低了患者焦虑情绪，同时提高了患者对诊治的依从性，缩短了住院时间，降低了医疗费用，提高了患者的满意度。

中医临床护理路径；肛肠科；坏死性筋膜炎

肛周坏死性筋膜炎(Perianalnecrotizingfasciitis，PNF)又称为Fournier综合征，是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病。其特点是发病急骤，发展迅速，病情凶险，患者恶寒高热，局部组织可广泛坏死[1]。本病既可以经会阴浅筋膜蔓延致腹壁，也可经血液循环引起全身中毒症状。由于本病多见于糖尿病、肾病、免疫力低下、营养不良、长期应用糖皮质激素的患者[2]，因此患者一旦发病，常引起严重并发症，极易导致休克和MODS，病死率可达31.5%[3]。鉴于本病发展迅速，病情凶险，护理工作在整个病程中显得尤为重要。临床护理路径是为某一类特殊患者设定的一种标准化诊疗和护理临床模式[4]。本院在诊治肛周坏死性筋膜炎患者过程中，采用中医临床护理路径进行护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1诊断标准 根据黄乃健[1]Fournier综合征诊断标准执行：凡肛周会阴部肿胀广泛，全身中毒症状重，但局部化脓不明显，疼痛剧烈，皮肤紫暗变硬，X线检查病变组织周围有气体等，即考虑本病，即纳入肛周坏死性筋膜炎中医临床护理路径。在治疗过程参照Fisher病理诊断标准[5]进一步确诊：清创组织病理检查发现有广泛的白细胞浸润，筋膜及邻近组织灶性坏死和微血管栓塞。

1.2一般资料 选取2009年8月—2013年8月在本院肛肠科住院符合诊断标准的43例肛周坏死性筋膜炎患者并随机分为2组：实验组22例，男18例，女4例；年龄32～76岁，平均49岁；21例有并存疾病，其中伴有糖尿病18例，伴有低蛋白血症3例，伴有老年性高血压5例；发病原因为肛周脓肿20例，因外伤导致肛周皮肤的挫伤感染2例；3例患者波及阴囊查体可查及皮下捻发音，1例患者波及腹股沟并且扩散到下腹壁可查及皮下捻发音。对照组21例，男19例，女2例；年龄34～75岁，平均47岁；21例患者都有并存疾病，其中伴有糖尿病17例，长期使用了糖皮质激素2例，伴低蛋白血症1例，伴老年性高血压3例；发病原因为肛周脓肿20例，因肛周皮肤疖肿的感染扩散导致1例；2例患者波及阴囊，查体可查及皮下捻发音，2例女患者波及大阴唇。患者入院时均有程度不等发热，体温38.6～39.8 ℃，血常规提示白细胞计数(12～25)×109L-1。入院时患者均有广泛的肛周会阴部肿胀，疼痛较剧，皮肤紫暗变硬。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.3治疗方法 入院后一旦考虑本病，即刻给予清创引流术，予以完全切开，并充分引流，留取标本行病理检查；并给予全身抗菌治疗、支持治疗和对症治疗。治疗过程中依照Fisher病理诊断标准进一步得以确诊。

1.4护理方法

1.4.1对照组 给予肛肠科常规护理，包括病室环境维护，介绍作息时间、探视及相关制度，检测患者生命体征，及时行理化检查。按医嘱执行分级护理。危、重患者做好记录，并床头交接班。经常巡视，及时了解并发现患者的生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。做好术前准备和术后护理及指导。严密观察患者的神态、面色、体温、脉搏、呼吸、舌象、脉象、皮肤、出汗、排便规律及其性状等变化，若发现病情突变，可先行应急处理，立即报告医师，并积极配合抢救。按医嘱给予饮食，掌握饮食宜忌，并指导患者执行。做好卫生宣教和出院指导，并征求意见。

1.4.2实验组 制定肛周坏死性筋膜炎中医临床护理路径表进行临床护理。路径表由课题组成员包括护士长、责任护士和中级职称以上的医师共同编写。内容包括入院评估，换药的实施，创面的观察；心理健康教育的时间、教育的内容；还包括效果评价、实施后的签名、护士长的评价。路径表充分体现患者的需求和肛周坏死性筋膜炎中医诊治过程中护理的重点，见表1。责任护士应主动与患者进行沟通，根据图上疾病的发展和诊治进程的参考时间，根据临床需要多次对患者进行讲解、教育、护理、并评估直至达最终目标。护士长定期检查路径图，了解患者的依从性、护理效果及存在的问题，及时反馈并解决。出院以后随访护士应向护士长反馈患者情况。中医护理路径表和患者病历一起存放归档。

表1 肛肠科肛周坏死性筋膜炎患者中医护理路径

1.5观察指标 观察患者的住院时间、住院费用；调查患者的满意度，患者根据自己的感受进行评分，总分为100分。使用焦虑自评量表(SAS)[6]作为测评工具评定焦虑症状轻重程度和治疗变化，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分；重度焦虑69分以上。各量表都由心理测评师协助患者自评。

2 结 果

2.12组住院时间、住院费用、患者满意度比较 实验组较对照组住院时间明显缩短，住院费用明显降低，患者满意度显著提高，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组住院时间、住院费用以及满意度比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组住院期间焦虑程度比较 2组入院时的焦虑程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时实验组焦虑程度显著降低(P<0.05),2组焦虑程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组SAS评分比较

注：①与入院时比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

肛周急性坏死性筋膜炎是以肛周及会阴部的筋膜组织迅速广泛的坏死而不侵及临近肌肉组织为主要病理特点的一种极其严重的感染性疾病。中医认为该病主要是因为正气内虚，火毒炽盛，以致正不胜邪，反陷入里，毒邪客于营血，内陷于脏腑而成[7]。尽早明确诊断、实施适时有效的综合干预措施是使肛周坏死性筋膜炎患者康复的重要前提条件[8]。中医临床护理路径的实施，提高了护理人员对肛周坏死性筋膜炎患者病情发展掌控的能力和预见的能力。患者一旦考虑为本病，即纳入肛周坏死性筋膜炎中医临床护理路径。监测患者生命体征，观察患者有无心慌、胸闷、气促、恶心、少尿、纳呆等症状。监测血常规、肝肾功能、血气分析，评价患者重要脏器的功能、营养状态、感染程度、组织灌注状态，以便提供治疗依据，逆转病情，防止病情发展进入到休克失代偿期，进一步防止重要脏器功能失代偿。在入院当日即评价患者重要脏器功能、感染程度、组织灌注状态，对患者病情发展及预后有一个初步判断。按病情降级护理原则护理。首先给予Ⅰ级护理或特级护理，以便对患者进行全方位评估，同时进行宣教和对症护理措施，使感染尽快控制，以使重要脏器得到保护。待病情稳定，再降级为Ⅱ级护理、Ⅲ级护理。运用中医学宏观评估，评估患者得体质和邪正盛衰，来预测患者疾病转归，并采取相应的中医药治疗措施。在疾病初期，辨证给予清热解毒、化瘀止痛中药外敷护理；手术1周后，辨证使用调和气血、托毒生肌中药口服、外洗。运用临床医学的微观把控，纠正各项异常的生化指标；从而提高对肛周坏死性筋膜炎患者病情发展的预见能力和掌控能力。

中医临床护理路径的实施，提高了患者对诊治的依从性，提高了患者的满意度。肛周坏死性筋膜炎的患者多存在糖尿病、肾病、营养不良、长期应用糖皮质激素等免疫力低下的基础疾病，长期的身体疾病使得意志力薄弱，心情焦虑抑郁。所以护理工作需要对患者疾病不同阶段的精神症状给予更多关注，加深认识，并且能够给予患者积极的心理健康干预。对患者进行情志护理的主要措施是健康宣教。只有对疾病过程了解了，患者才能积极地配合治疗，提高依从性；患者只有充分认识到医疗措施的必要性，医护人员才能被理解，患者满意度才能提高。本研究实验组尤其强调对患者的健康宣教、情志护理，更重视与患者的沟通交流。结果表明，实验组焦虑程度显著降低，与对照组相比有显著性差异。

综上，执行肛周坏死性筋膜炎中医护理路径，能有效控制病情，缩短住院时间，降低住院费用。本护理路径极其重视中医药在重症治疗中的应用，并结合临床医学，提高了护理人员对肛周坏死性筋膜炎患者病情发展的掌控能力和预见能力，使患者焦虑情绪得以降低，同时积极推动患者自觉地参与和主动配合疾病的诊治，降低了医疗费用，提高了患者的满意度，值得推广。

[1] 黄乃健. 中国肛肠病学[M]. 济南：山东科学技术出版社，1996：1015-1016

[2]HashimotoN,SutiyamaH,AsagoeK,etal.Fulminantnecrotizingfasciitisnecrotizingdevelopingduringlongtermcorticosteroidtreatmentofsystemiclupuserythematosus[J].AnnRheumDis,2002,61(9):848-849

[3]ErsayA,YilmazG,AkqunY,etal.FactorsaffectingmortalityofFournier’sganarene:reviewof70petients[J].ANZJSurg，2007,77(1/2):43-48

[4] 杨春玲，张瑞敏. 临床护理路径[M]. 北京：军事医学科学出版社，2009：8

[5] 华积德，郑成竹，方国恩. 临床普通外科学[M]. 北京：人民军医出版社，2003:257-259

[6] 汪向东，王希林，马弘. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京:中国心理卫生杂志社，1999:31-37；235-236

[7] 徐廷翰. 中国痔瘘诊疗学[M]. 成都：四川科学技术出版社，2008：11

[8]MontoyaChinchillaR,IzquierdoMorejonE,NicolaePietricicB.Fournier’sgangrene.Descriptiveanalysisof20casesandliteraturereview[J].ActasUrolEsp，2009，33(8):873-880

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.30.035

R574.8

B

1008-8849(2015)30-3395-04

2015-02-01