老年2型糖尿病肺结核患者合并医院获得性肺炎的危险因素研究

郭文霞

·论著·

老年2型糖尿病肺结核患者合并医院获得性肺炎的危险因素研究

郭文霞

目的 探讨老年2型糖尿病肺结核患者合并医院获得性肺炎(HAP)的危险因素，为临床防治肺部感染提供参考。方法 选择2011年2月—2014年2月邢台市第二医院收治的老年2型糖尿病肺结核合并HAP患者92例作为病例组，采用1∶2配对的病例对照研究方法，选取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺结核患者184例作为对照组。制定统一表格，收集两组患者入院时临床资料、影像学资料、痰抗酸杆菌涂片及血清抗结核抗体检测情况、感染前红细胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、营养状况(血红蛋白及血清清蛋白)及住院时间等，并分析病例组患者病原菌分布情况。老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的危险因素分析采用单因素分析及二分类Logistic回归分析。结果 病例组患者分离出104株病原菌，其中革兰阴性杆菌占63.4%、革兰阳性菌占22.1%、真菌占14.4%。二分类Logistic回归分析结果显示，年龄>70岁〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕、肺结核病程>5年〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕、空洞数量≥3个肺野〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕、有合并症〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕是老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的危险因素。结论 年龄>70岁、肺结核病程>5年、空洞数量≥3个肺野、有合并症及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的独立危险因素，临床上应针对以上危险因素加强感染控制措施以降低HAP发生率。

糖尿病，2型；肺；结核；医院获得性肺炎；危险因素

目前，我国人口老龄化速度呈逐年加快趋势，糖尿病患病率也日益增高。由于老年人免疫器官发生退行性变及长期糖代谢紊乱削弱了机体的免疫抵抗力[1]，导致老年人群肺结核发生率明显增高。张青等[2]研究报道显示，8.7%的肺结核患者合并糖尿病，且肺结核与糖尿病相互影响，加之老年患者组织器官功能退化、营养代谢紊乱而导致免疫细胞功能及免疫防御系统进一步削弱，使住院患者易发生肺部感染，不仅增加患者治疗费用，还极大地影响了患者的预后。本研究旨在分析老年2型糖尿病肺结核患者合并医院获得性肺炎(HAP)的危险因素，为临床防治感染、改善预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月—2014年2月邢台市第二医院收治的老年2型糖尿病肺结核合并HAP患者92例作为病例组。纳入标准：年龄≥60岁，符合中华医学会糖尿病学分会制定的“中国2型糖尿病防治指南(2010年版)”[3]、中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”及原卫生部修订的2001年版“医院感染管理规范”[4]中的诊断诊断；排除标准：合并肺部肿瘤、肝肾功能不全、血液疾病、入院前合并感染患者。其中男62例，女30例；年龄60～83岁，平均(67.5±7.2)岁；肺结核病程3个月～31年，平均(5.4±1.4)年；初治者18例，复治者74例。采用1∶2配对的病例对照研究方法，选取同期收治的未合并HAP的老年2型糖尿病肺结核患者184例作为对照组。

1.2 研究方法 制定统一表格，收集患者病历及实验室检查资料，内容包括患者入院时一般临床资料、影像学资料、痰抗酸杆菌涂片及血清抗结核抗体检测情况、感染前红细胞沉降率(ESR)、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、营养状况(血红蛋白及血清清蛋白)及住院时间等。一般临床资料包括年龄、性别、合并症〔高血压、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、矽肺等〕及肺结核病程；影像学资料包括病灶范围及空洞数量。并分析病例组患者病原菌分布情况。

1.3 统计学方法 应用Excel软件录入数据并建立数据库，采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验；多因素分析采用二分类Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组患者病原菌分布情况 病例组患者共分离出104株病原菌，其中革兰阴性杆菌占63.5%、革兰阳性菌占22.1%、真菌占14.4%，见表1。

表1 病例组患者病原菌分布

2.2 老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的单因素分析 两组患者性别、痰抗酸杆菌涂片和血清抗结核抗体检查阳性率、ESR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、结核病病程、糖化血红蛋白、餐后2 h血糖、空腹血糖、病灶范围、空洞数量、合并症发生率、血清清蛋白水平、血红蛋白水平及住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的二分类Logistic回归分析 以是否发生HAP(是=1，否=0)为因变量，以年龄(≤70岁=0，>70岁=1)、肺结核病程(<5年=0，>5年=1)、空洞数量(<3个肺野=0，≥3个肺野=1)、合并症(无=0，有=1)及餐后2 h血糖(<11.0 mmol/L=0,≥11.0 mmol/L=1)为自变量进行二分类Logistic回归分析(α进入=0.05，α删除=0.1)，结果显示年龄>70岁、肺结核病程>5年、空洞数量≥3个肺野、有合并症及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的危险因素，见表3。

表2 两组患者临床资料比较(例)

注：ESR=红细胞沉降率

表3 老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的二分类Logistic回归分析

Table 3 Binary Logistic regression analysis on influencing factors of elderly patients with type 2 diabetes pulmonary and tuberculosis complicated with hospital acquired pneumonia

因素BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)常数项-11 6352 16223 1300 000-年龄0 5530 2534 7470 0281 738(1 578，4 256)肺结核病程0 7490 2869 2490 0082 114(1 370，4 211)空洞数量0 8180 3266 4320 0122 267(2 015，7 232)合并症0 8370 23716 7420 0002 310(2 145，5 452)餐后2h血糖0 2890 1206 2870 0161 335(1 182，1 894)

3 讨论

本研究结果显示，年龄>70岁、肺结核病程>5年、空洞数量≥3个肺野、餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L、有合并症是老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的独立危险因素，下面就以上因素进行分析。

3.1 年龄>70岁 老年人组织器官发生功能性退行性变、呼吸系统老化及肺功能下降、胸腺组织逐渐退化进而萎缩，加之合并2型糖尿病而导致免疫功能下降明显，进而增加感染风险[5]。本研究结果显示，>70岁的老年2型糖尿病肺结核患者发生HAP的风险是60～70岁患者的1.840倍(OR=1.840)，经二分类Logistic回归分析矫正后为1.738倍，表明年龄在老年2型糖尿病肺结核患者发生VAP中具有重要作用。

3.2 肺结核病程>5年 肺结核病程较长的老年2型糖尿病患者随病程延长及病变范围不断遭扩大，肺组织、肺功能不断遭破坏[6]；另外病程长的患者病情较易反复，因大量抗结核药物导致菌群失调[7]而引起肺部感染。本研究结果显示，肺结核病程>5年的2型糖尿病肺结核患者发生HAP的风险是病程<5年患者的2.114倍。

3.3 空洞数量≥3个 多个肺野空洞代表肺组织破坏较严重，直接造成肺功能下降，另外肺组织破坏及空洞可导致细小支气管失去正常的走形及结构，导致通气及换气功能下降、通气/血流比值失调而造成肺组织缺血缺氧，长时间缺血缺氧可引起肺动脉压力增高，甚至出现肺充血，极大地增加了肺部感染风险[8-9]。蔡宝云等[10]报道显示，空洞数量>3个的肺结核患者无论发生单一真菌感染或细菌和真菌混合感染的风险均大于空洞数量≤2个的肺结核患者。

3.4 餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L 餐后2 h血糖亦是反映糖尿病患者血糖控制指标之一[11]。本研究结果显示，随着餐后2 h血糖增高，肺炎发生风险也增大，其原因为机体处于长期高血糖状态而导致血浆渗透压增高，进而抑制淋巴细胞分裂、单核细胞及中性粒细胞功能受限、肺部病原菌清除能力下降；此外高血糖还可降低自然杀伤细胞(NK细胞)活性，进而降低免疫抵抗力[12]。

3.5 有合并症 老年2型糖尿病肺结核患者易合并COPD、高血压、冠心病、矽肺及胸膜炎等疾病，而COPD患者气道阻力增加导致肺脏顺应性下降、肺功能下降、气道纤毛防御系统被破坏，从而使患者继发感染率明显增高，长期冠心病或高血压患者心脏舒张功能受到抑制，可导致肺循环处于相对充血状态而增加肺部感染风险[13]。此外，Hennessey等[14]研究显示，低血清清蛋白血症是住院患者发生感染的独立危险因素。大多数研究已证实，住院时间较长为发生院内感染的危险因素，本研究单因素分析显示，血清清蛋白水平及住院时间与老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP有关，但经二分类Logistic回归模型矫正混杂因素后并未进入方程，可能与样本量偏小有关，但这并不能否认低血清清蛋白血症及住院时间延长对院内感染造成的不利影响，临床上应给予足够重视。

本研究结果显示，合并HAP的老年2型糖尿病肺结核患者病原菌以革兰阴性杆菌为主(占63.4%)，其次是革兰阳性菌、真菌，与于滨等[15]报道基本一致。因老年肺结核患者在抗结核治疗期间同时应用利福平、链霉素、含棒酸类及喹喏酮类等抗生素，这些药物对大多数革兰阴性杆菌及革兰阳性菌群有效，但长期使用将引起体内菌群失衡，导致条件致病菌增长、繁殖或移位，进而引发肺部二重感染[16-17]。

综上所述，年龄>70岁、肺结核病程>5年、空洞数量≥3个肺野、有合并症及餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L是老年2型糖尿病肺结核患者合并HAP的独立危险因素，临床应针对这些危险因素加强感染控制措施以降低HAP发生率。

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(本文编辑：谢武英)

Risk Factors of Hospital Acquired Pneumonia in Elderly Tuberculosis Patients Complicated with Type 2 Diabetes Mellitus

GUOWen-xia.DepartmentofRespiratoryMedicine，theSecondHospitalofXingtai，Xingtai054001，China

Objective To investigate the risk factors of hospital acquired pneumonia(HAP)in elderly tuberculosis patients complicated with type 2 diabetes mellitus(T2DM)，to provide

for clinical prevention and treatment of pulmonary infection.Methods From February 2011 to February 2014，a total of 92 tuberculosis patients complicated with T2DM and HAP were selected as case group in the Second Hospital of Xingtai，and 184 tuberculosis patients complicated with T2DM were selected as control group according to 1∶2 matched case-control study method.Clinical data，imaging data，sputum smear for acid-fast bacillus，tubercle bacillus antibodies，ESR before infection，FPG，HbA1c，2 h FPG，Hb，ALB and hospital stays of the two groups were collected，pathogenic bacteria distribution of case group was analyzed.Univariate analysis and binary Logistic regression analysis were used to analyze the risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Results A total of 104 strains of pathogenic bacteria were isolated in case group，including gram-negative bacilli(63.4%)，gram-positive cocci(22.1%)and fungus(14.4%).Binary Logistic regression analysis showed that，age>70 years old〔OR=1.738，95%CI(1.578，4.256)〕，course of tuberculosis>5 years〔OR=2.114，95%CI(1.370，4.211)〕，pulmonary fields tuberculous cavity≥3〔OR=2.267，95%CI(2.015，7.232)〕，occurrence of complications〔OR=2.310，95%CI(2.145，5.452)〕，2 h FPG≥11.0 mmol/L〔OR=1.335，95%CI(1.182，1.894)〕were risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM.Conclusion Age>70 years old，course of tuberculosis>5 years，pulmonary fields tuberculous cavity≥3，occurrence of complications，2 h FPG≥11.0 mmol/L are risk factors of HAP in elderly tuberculosis patients complicated with T2DM，and targeted infection control measures should be made according to above risk factors，to reduce the incidence of HAP.

Diabetes mellitus，type 2；Lung；Tuberculosis；Hospital-acquired pneumonia；Risk factos

邢台市科技支撑计划项目(2013ZC196)：胸腺五肽对肺结核合并糖尿病免疫状态影响的研究

054001 河北省邢台市第二医院呼吸内科

郭文霞.老年2型糖尿病肺结核患者合并医院获得性肺炎的危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(5)：043-046.[www.syxnf.net]

R 587.1 R 563

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.012

2015-01-12；

2015-05-06)

Guo WX.Risk factors of hospital acquired pneumonia in elderly tuberculosis patients complicated with type 2 diabetes mellitus[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：043-046.