大面积脑梗死患者发病早期肠黏膜屏障功能及全身炎症反应变化研究

刘海燕，王惠凌，姜源涛，王德超，石佳军，李 强，金 鑫，张海静

·论著·

大面积脑梗死患者发病早期肠黏膜屏障功能及全身炎症反应变化研究

刘海燕，王惠凌，姜源涛，王德超，石佳军，李 强，金 鑫，张海静

目的 研究大面积脑梗死患者发病早期肠黏膜屏障功能及全身炎症反应变化情况。方法 选择2011年1月—2013年2月河北大学附属医院神经内科收治的脑梗死患者66例作为病例组，根据患者脑梗死情况分为大面积脑梗死组32例和一般梗死组34例；另选择同期在河北大学附属医院体检健康者30例作为对照组。检测3组受试者血清二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LAC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Scr)水平，并对病例组患者进行肺部感染评分(CPIS)及痰培养。结果 对照组与一般梗死组血清ALT、Scr、CRP、PCT、WBC、D-LAC及DAO水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；大面积梗死组患者血清ALT、CRP、PCT、WBC、D-LAC、DAO水平高于一般梗死组和对照组(P<0.05)。大面积梗死组CPIS及大肠埃希菌检出率高于一般梗死组(P<0.05)。结论 大面积脑梗死发病早期会出现肠黏膜屏障功能损伤、全身炎症反应及肠源性感染，继而造成脏器功能受损。

脑梗死；肠黏膜屏障；全身炎症反应综合征

创伤性脑损伤及出血性脑卒中均可致肠黏膜屏障功能损伤[1-3]，导致肠源性感染、全身炎症反应及多脏器功能障碍综合征发生率升高。但脑梗死是否存在相同情况呢?为此，本研究检测了大面积脑梗死、一般脑梗死患者及体检健康者血清D-乳酸(D-lactic，D-LAC)、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)及降钙素原(PCT)水平，旨在探讨大面积脑梗死患者发病早期肠黏膜屏障功能及全身炎症反应变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选和排除标准 入选标准：经颅脑CT和/或MRI检查证实为脑梗死；就诊时病程≤24 h；未进行溶栓治疗；完全性卒中；临床神经定位及影像学检查均为大脑和/或大脑中动脉系统梗死；无外科手术治疗史。排除标准：入院时血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；住院时间<72 h；进展性脑梗死；出现脑干梗死；有明显原发感染病灶；原有胃肠道、肝肾及免疫系统疾病等。

1.2 一般资料 选择2011年1月—2013年2月河北大学附属医院神经内科收治的脑梗死患者66例作为病例组，其中男37例，女29例；年龄 40～82岁，平均(63.7±10.8岁)。根据患者脑梗死情况分为大面积脑梗死组和一般梗死组，其中大面积梗死组32例，男17例，女15例；平均年龄(64.3±9.8)岁。一般梗死组34例，男20例，女14例；平均年龄(66.8±10.3)岁。另选择同期在河北大学附属医院体检健康者30例作为对照组，其中男16例，女14 例；年龄 42～76 岁，平均(62.2±7.6)岁；肝、肾功能正常，无胃肠道疾病及心脑血管疾病，无免疫系统疾病，且近期无创伤史。3组受试者年龄、性别间具有均衡性。

1.3 治疗方法 病例组和对照组受试者均检测肝功能指标〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)〕、肾功能指标〔肌酐(Scr)〕、WBC、CRP、PCT、D-LAC、DAO；病例组进行临床肺部感染评分(CPIS)及痰培养。具体方法如下：(1)采用日立7600全自动生化分析仪检测受试者ALT、Scr及CRP水平；(2)应用科华ST-360酶标仪检测D-LAC、DAO水平，试剂购自上海拜力公司；(3)应用ABL77型血气分析仪对患者行动脉血气分析，计算氧合指数(PaO2/FiO2)，并采用PuginJ[2]标准对临床肺部感染情况进行评分；(4)应用Maglumi2000 PLUS全自动化学发光免疫分析仪测定PCT；(5)入院72 h内进行痰培养；(6)采用血细胞分析法检测WBC。

2 结果

2.1 肝肾功能指标及CPIS 3组受试者血清ALT和Scr水平比较，差异有统计学意义(P>0.05)；其中大面积梗死组患者血清ALT和Scr水平高于对照组，CPIS高于一般梗死组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

Table 1 Comparison of liver and kidney function indicators and CPIS among 3 groups

组别例数ALT(U/L)Scr(mmol/L)CPIS(分)对照组3015 31±2 96Δ46 86±3 68-一般梗死组3416 13±1 22Δ51 41±2 633 12±2 61Δ大面积梗死组3220 45±5 91 52 95±4 624 82±1 67 F(t)值16 20022 3903 170∗P值0 0000 0000 003

注：与大面积梗死组比较,ΔP<0.05；*为t值；ALT=丙氨酸氨基转移酶，Scr=肌酐，CPIS=临床肺部感染评分

2.2 全身炎症反应及肠黏膜屏障功能指标 3组受试者血清CRP、PCT、WBC、D-LAC及DAO水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中大面积梗死组患者上述指标均高于一般梗死组和对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；一般梗死组和对照组上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。一般脑梗死组患者大肠埃希菌检出率为5.9%(2/34)，低于大面积梗死组的31.2%(10/32)，差异有统计学意义(χ2=10.810，P<0.01)。

Table 2 Comparison of the index of inflammation and intestinal mucosal barrier function among 3 groups

组别例数CRP(mg/L)PCT(μg/L)WBC(×109/L)D-LAC(mmol/L)DAO(μg/L)对照组305 23±2 59Δ0 19±0 27Δ5 12±3 25Δ29 52±8 31Δ718 90±58 67Δ一般梗死组346 26±4 87Δ0 22±0 31Δ5 96±3 19Δ32 25±7 25Δ747 00±88 92Δ大面积梗死组3222 99±3 531 16±1 4912 19±3 9358 02±8 042145 86±321 12F值216 14012 19039 2956 64247 421P值0 0000 0000 0000 0000 000

注：与大面积梗死组比较,ΔP<0.05；CRP=C反应蛋白，PCT=降钙素原，WBC=白细胞计数，D-LAC=D-乳酸，DAO=二胺氧化酶

3 讨论

肠道细菌特有的代谢产物之一是D-LAC，肠道因缺血损伤后，肠道细菌可以产生大量D-LAC，导致黏膜受损，且D-LAC易吸收入血[4]；另外，小肠黏膜上皮细胞内存在一种高活性细胞内酶——DAO，DAO在肠黏膜上皮细胞损伤后释放增加，且进入肠细胞间隙、淋巴管和血液，导致血清DAO水平升高[5]。因此，D-LAC与DAO是检测肠黏膜屏障功能较可靠的指标。当机体发生全身炎症反应时，出现体温、WBC、CRP及PCT水平升高，PCT是一种无激素活性糖蛋白，是降钙素的前体物质，近年来其已作为全身炎症反应中鉴别细菌感染与非细菌感染的主要指标。

胃肠黏膜屏障功能对危重疾病的发展转归有重要影响，胃肠道不仅能消化、吸收营养物质为机体提供能量来源，其也是机体细菌和毒素最大的储存库；但危重疾病患者疾病严重程度能很大程度地影响胃肠黏膜屏障功能，且二者相互影响、互为因果。肠黏膜屏障损伤后肠黏膜通透性增加，肠道细菌及内毒素通过受损黏膜发生移位[6-7]，细菌、内毒素进入血液系统使机体发生一系列变化：(1)体温升高、WBC升高或降低、血小板计数降低；(2)内毒素损害肝脏引起糖代谢紊乱及酶学蛋白代谢改变；(3)凝血、纤溶系统激活出现出血倾向或弥漫性血管内凝血；(4)补体激活导致机体发生内毒素休克[8-10]及多脏器功能障碍。

大面积脑梗死是神经科急危重症，其致残率和病死率极高，但大多数患者死于梗死后并发症而非疾病本身。有研究表明，急性脑卒中后并发多脏器功能障碍患者的病死率高达76.3%[11]。脑卒中发生后，机体为了保障心脑等重要脏器血液供应，内脏血管收缩，进而引起胃肠道、肝脏等内脏器官缺血，出现肠黏膜损伤，随之肠黏膜通透性发生改变。临床研究表明，重症脑卒中患者出现肢体瘫痪、意识障碍、吞咽困难时，大部分患者很快出现发热、痰量增多、WBC增高、鲎试验阳性、CRP和/或PCT水平明显升高，提示机体发生内毒素血症和/或急性炎性反应综合征。

本研究结果显示，大面积脑梗死组患者发病早期CPIS高于一般梗死组，即出现发热、WBC升高、气管分泌物明显增多等情况，同时血清CRP也明显升高，提示大面积脑梗死患者早期发生了全身炎症反应。进一步研究结果显示，大面积梗死组患者血清D-LAC、DAO、CRP及PCT水平高于对照组及一般梗死组，而一般梗死组与对照组间无差别。以上结果提示，大面积脑梗死患者在疾病发生24 h内即发生肠黏膜屏障功能损伤，引起全身炎症反应，且并发细菌感染，由于患者血清D-LAC、DAO水平明显升高，故提示可能继发肠源性感染。因此，建议大面积脑梗死患者应早期应用抗生素。王惠凌等[12]对早发性卒中相关性肺炎(early-onset pneumonia，EOP)致病菌的统计结果显示，以大肠埃希菌为主的革兰阴性肠杆菌占76.67%，EOP主要病因是自身肠源性细菌感染。因此，对重症卒中患者主要针对革兰阴性杆菌应用抗生素；除此之外，还应尽早保护肠道功能，尽早饮食，保证肠黏膜能量供应。

综上所述，大面积脑梗死患者发病早期会出现肠黏膜屏障功能损伤、全身炎症反应及肠源性感染，继而造成脏器功能受损。

本文链接

肠黏膜屏障功能的血液检测指标主要包括内毒素、D-乳酸及二胺氧化酶(DAO)等。内毒素经门静脉循环代谢，门静脉血内毒素水平可准确、可靠地反映肠黏膜通透性变化，但因其检测不便而多用于动物实验及部分需接受特殊手术患者。外周血内毒素水平仅可在一定程度上反映肠黏膜通透性改变，准确性较差，因此，临床常通过检测D-乳酸及DAO来反映肠黏膜屏障功能。

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(本文编辑：谢武英)

Early Changes of Intestinal Mucosal Barrier Function and Systemic Inflammatory Reactions of Patients with Large-area Cerebral Infarction

LIUHai-yan，WANGHui-ling，JIANGYuan-tao，etal.ICUDepartmentofNeurology，theAffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding071000，China

Objective To investigate the early changes of intestinal mucosal barrier function and systemic inflammatory reactions of patients with large-area cerebral infarction.Methods A total of 66 patients with cerebral infarction were selected as case group in the Affiliated Hospital of Hebei University from January 2011 to February 2013，and they were divided into subgroups A(with large-area cerebral infarction，n=32)and B(with normal area of cerebral infarction，n=34)according to cerebral infarction area.a total of healthy cases were selected as control group at the same time.Serum levels of diamine oxidase(DAO)，D-lactic acid(D-LAC)，PCT，CRP，WBC，ALT，Scr of the three groups were detected，and pulmonary infection score(CPIS) and bacterial cultures of sputamentum of case group were observed.Results No statistically significant differences of serum levels of DAO，D-LAC，PCT，CRP，WBC，ALT，Scr was found between control group and B subgroup(P>0.05)；serum levels of DAO，D-LAC，PCT，CRP，WBC，ALT of A subgroup were higher than those of control group and B subgroup(P<0.05).CPIS and detection rate of A subgroup were higher than those of B subgroup(P<0.05).Conclusion Patients with large-area cerebral infarction often appear damage of intestinal mucosal barrier function，systemic inflammatory reactions and intestinal infection，which may lead to organ function damage.

Brain infarction；Intestinal mucosal barrier；Systemic inflammatory response syndrome

071000河北省保定市，河北大学附属医院神经内科监护室

王惠凌，071000河北省保定市，河北大学附属医院神经内科监护室；E-mail：bdsjj2008@163.com

R 743.34

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.009

2014-11-18；

2015-02-10)

刘海燕，王惠凌，姜源涛，等.大面积脑梗死患者发病早期肠黏膜屏障功能及全身炎症反应变化研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：28-30.[www.syxnf.net]

Liu HY，Wang HL，Jiang YT，et al.Early changes of intestinal mucosal barrier function and systemic inflammatory reactions of patients with large-area cerebral infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：28-30.