冠状动脉介入诊疗患者造影剂相关急性肾损伤发生情况及其危险因素研究

王学敏，韩世飞，韩胜华，陈云翔

·论著·

冠状动脉介入诊疗患者造影剂相关急性肾损伤发生情况及其危险因素研究

王学敏，韩世飞，韩胜华，陈云翔

目的 探讨冠状动脉介入诊疗患者造影剂相关急性肾损伤(CI-AKI)发生情况及其危险因素。方法 选择2013年3—9月在哈励逊国际和平医院接受冠状动脉造影(CAG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者280例，记录所有患者性别、年龄、肾功能、造影剂剂量、左室射血分数、合并症情况、急诊PCI治疗情况等，分析CI-AKI的危险因素。结果 280例患者中27例患者发生CI-AKI(观察组)，253例患者未发生CI-AKI(对照组)，CI-AKI发生率为9.6%。两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、CCR、糖尿病发生率、高血压发生率、心功能不全发生率、左室射血分数、造影剂剂量及急诊PCI治疗率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，肾功能不全〔OR=4.6，95%CI(3.1，5.5)〕、年龄>60岁〔OR=2.6，95%CI(1.6，3.5)〕、造影剂剂量>200 ml〔OR=3.1，95%CI(2.4，4.0)〕、心功能不全〔OR=2.3，95%CI(1.4，3.2)〕、糖尿病〔OR=2.7，95%CI(1.3，3.7)〕、高血压〔OR=1.9，95%CI(1.0，2.8)〕、急诊PCI〔OR=3.9，95%CI(2.5，5.3)〕是CI-AKI的独立危险因素(P<0.05)。结论 CI-AKI发生率为9.6%，肾功能不全、年龄>60岁、造影剂剂量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血压、急诊PCI是CI-AKI的独立危险因素。

急性肾损伤；造影剂；血管成形术，球囊，冠状动脉；危险因素

冠状动脉介入诊疗技术的广泛应用挽救了无数冠心病患者的生命，但随之也产生了多种造影剂相关并发症，其中造影剂相关急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)较为常见，已成为造成院内急性肾衰竭的第三位原因[1]，越来越受到人们关注。CI-AKI可明显延长患者住院时间，增加患者病死率及医疗费用[2]。CI-AKI定义为：在应用造影剂2～3 d内发生急性肾功能减退，表现为血清肌酐水平≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或较基线水平升高25%及以上，并排除其他因素的影响[3]。多数CI-AKI患者血清肌酐水平在3～5 d达到高峰，7～10 d后逐渐恢复正常，25%～30%的患者会发展为慢性肾衰竭[4-6]。本研究旨在探讨冠状动脉介入诊疗患者CI-AKI发生情况及其危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3—9月在哈励逊国际和平医院接受冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者280例，其中男215例，女65例；平均年龄为(49.9±20.4)岁；平均肌酐清除率(CCR)为(68.3±15.9)ml·min-1·1.73(m2)-1；平均造影剂剂量为(249±148)ml；行CAG者101例，PCI者179例；合并糖尿病74例，高血压127例，心功能不全(左室射血分数<45%)62例。

1.2 方法 所有患者按照标准方法行CAG或PCI，所用造影剂为低渗非离子型造影剂碘海醇注射液(商品名：欧乃派克，上海安盛药业公司生产)，剂量为100～330 ml。行择期PCI或CAG者于术前1～3 d采用红花黄色素(浙江永宁药业生产)100 mg和前列地尔(西安立邦药业生产)10 μg静脉滴注，严格控制液体出入量平衡；于术前2 h至术后6 h给予水化治疗(1.5 ml·kg-1·h-1)，急诊PCI患者于术前至术后12 h给予水化治疗(1.5 ml·kg-1·h-1)。所有患者术前禁止应用或新加用非甾体类抗炎药(NSAIDs)、二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂等影响肾小球滤过功能的药物；术后2、5 d分别复查血清肌酐水平。

1.3 诊断标准 (1)CI-AKI：在应用造影剂后2～3 d内发生急性肾功能减退，不能以其他原因解释，表现为血清肌酐水平≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或较基线水平升高25%及以上。(2)肾功能不全：CCR<60 ml·min-1·1.73(m2)-1；CCR根据Cockcroft-Gault公式(C-G公式)计算，CCR=〔140-年龄(岁)〕×体质量(kg)/〔72×肌酐(mg/dl)〕×0.85(女)。值得注意的是，CI-AKI患者血清肌酐水平通常于应用造影剂后1～2 d开始升高，3～5 d达到峰值，7～10 d恢复正常，80%的患者表现为非少尿型急性肾衰竭[5]。

1.4 观察指标 记录所有患者性别、年龄、肾功能、造影剂剂量、左室射血分数、合并症情况、急诊PCI治疗情况等。

2 结果

2.1 单因素分析结果 280例患者中27例患者发生CI-AKI(观察组)，253例患者未发生CI-AKI(对照组)，CI-AKI发生率为9.6%。两组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、CCR、糖尿病发生率、高血压发生率、心功能不全发生率、左室射血分数、造影剂剂量及急诊PCI治疗率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 多因素分析结果 以单因素分析有统计学差异的指标为自变量(变量赋值见表2)，以CI-AKI为因变量(是=0，否=1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示肾功能不全、年龄>60岁、造影剂剂量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血压、急诊PCI是CI-AKI的独立危险因素(P<0.05，见表3)。

表2 变量赋值

表1 冠状动脉介入诊疗患者CI-AKI影响因素的单因素分析结果

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗

表3 冠状动脉介入诊疗患者CI-AKI影响因素的多因素Logistic回归分析结果

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CI-AKI in PCI treated patients

变量回归系数标准误Waldχ2值OR(95%CI)P值肾功能不全1 210 1023 54 6(3 1，5 5)<0 05年龄0 650 226 32 6(1 6，3 5)<0 05造影剂剂量-1 121 3110 73 1(2 4，4 0)<0 05心功能不全-0 440 237 12 3(1 4，3 2)<0 05糖尿病0 310 158 42 7(1 3，3 7)<0 05高血压0 250 266 21 9(1 0，2 8)<0 05急诊PCI-0 310 1813 23 9(2 5，5 3)<0 05

3 讨论

目前，CI-AKI的确切发病机制尚未明确，可能包括以下几个方面[7]：(1)造影剂引起持续肾血管收缩，继而导致肾缺血；(2)造影剂通过氧化应激及炎性反应对肾小管直接造成毒性作用，或缺血缺氧引起肾小管继发性损伤；(3)造影剂与肾小管Tamm-Horsfall蛋白相互作用而形成管型，造成肾小管阻塞；(4)肾血管微栓子导致急性肾衰竭；(5)造影剂造成血管活性物质增加，导致肾髓质血流量降低及肾内血流再分布，进一步加重造影剂对肾小管的毒性作用。研究表明，所有造影剂无一例外地可引起肾小球滤过率一过性下降，且肾脏血流量降低与CI-AKI的发生密切相关，但目前关于冠状动脉介入诊疗患者CI-AKI发生情况及其危险因素的研究报道较少。

研究表明，高龄患者CI-AKI发生率较高[8-9]，冠状动脉介入诊疗前存在肾功能不全的患者CI-AKI发生率较肾功能正常者明显升高[9-10]，且随着造影剂剂量增加，CI-AKI发生率逐渐增高[11]；合并充血性心力衰竭可增加冠状动脉介入诊疗患者CI-AKI发病风险[12]，糖尿病、高血压是CI-AKI的独立危险因素[12-13]。本研究结果显示，CI-AKI发生率为9.6%；单因素分析结果显示，两组患者年龄、CCR、糖尿病发生率、高血压发生率、心功能不全发生率、左室射血分数、造影剂剂量及急诊PCI治疗率间均有明显差异，提示CI-AKI的发生与患者年龄、CCR、糖尿病、高血压、心功能不全、左室射血分数、造影剂剂量及急诊PCI治疗有关；多因素Logistic回归分析结果显示，肾功能不全、年龄>60岁、造影剂剂量>200 ml、心功能不全、糖尿病、高血压、急诊PCI是CI-AKI的独立危险因素，与上述文献报道基本相符。

基于上述研究结果，建议临床进行冠状动脉介入诊疗前充分了解患者是否存在CI-AKI危险因素，对于存在CI-AKI危险因素患者应选择合适的造影剂并尽可能地减少造影剂剂量。水化是目前临床应用最为广泛且有效的CI-AKI防治措施，其主要作用机制为稀释造影剂并促进造影剂尽快从肾脏排出。红花黄色素通过天然活性拮抗血小板活化因子(PAF)途径而达到抗血小板聚集的目的，而前列地尔具有扩张血管，抑制血小板凝集，改善末梢血液循环及肾血流，减轻肾小球压力、高滤过和高灌注等作用。水化联合红花黄色素、前列地尔可有效预防CI-AKI，但不能完全避免CI-AKI的发生，尤其合并多种危险因素的患者。目前，尚无确切有效的CI-AKI治疗方法，因此CI-AKI重在预防，冠状动脉介入诊疗前CI-AKI危险因素的评估至关重要。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Incidence of Contrast-induced Acute Kidney Injury and Its Risk Factors in PCI Treated Patients

WANGXue-min，HANShi-fei，HANSheng-hua，etal.DepartmentofNephrology，HarrisonInternationalPeaceHospital，Hengshui053000，China

Objective To investigate the incidence of contrast-induced acute kidney injury(CI-AKI)and its risk factors in PCI treated patients.Methods From March to September in 2013，a total of 280 patients undergoing CAG or PCI were selected in the Harrison International Peace Hospital，and their gender，age，renal function，contrast agent dose，LVEF，incidence of complications，emergency PCI treatment were recorded，and the risk factors of CI-AKI were analyzed.Results In the 280 patients，27 cases occurred CI-AKI(served as observation group)，and 253 cases did not(served as control group)，the incidence of CI-AKI was 9.6%.No statistically significant differences of gender was found between the two groups(P>0.05)；while there were statistically significant differences of age，creatinine clearance rate(CCR)，incidence of diabetes，incidence of hypertension，incidence of cardiac insufficiency，LVEF，contrast agent dose and emergency PCI treatment rate(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，renal insufficiency〔OR=4.6，95%CI(3.1，5.5)〕，aged over 60 years old〔OR=2.6，95%CI(1.6，3.5)〕，contrast agent dose over 200 ml〔OR=3.1，95%CI(2.4，4.0)〕，cardiac insufficiency〔OR=2.3，95%CI(1.4，3.2)〕，diabetes〔OR=2.7，95%CI(1.3，3.7)〕，hypertension〔OR=1.9，95%CI(1.0，2.8)〕and emergency PCI treatment〔OR=3.9，95%CI(2.5，5.3)〕were risk factors of CI-AKI(P<0.05).Conclusion The incidence of CI-AKI was 9.6%，renal insufficiency，aged over 60 years old，contrast agent dose over 200 ml，cardiac insufficiency，diabetes，hypertension and emergency PCI treatment are risk factors of CI-AKI.

Acute kidney injury；Contrast media；Angioplasty，balloon，coronary；Risk factors

衡水市科学技术研究与发展计划项目(13007A)

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院肾内科(王学敏，韩世飞)；冀州市医院重症医学科(韩胜华，陈云翔)

王学敏，韩世飞，韩胜华，等.冠状动脉介入诊疗患者造影剂相关急性肾损伤发生情况及其危险因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：25-27.[www.syxnf.net]

R 654.3 R 692.5

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.008

2014-12-05；

2015-02-10)

Wang XM，Han SF，Han SH，et al.Incidence of contrast-induced acute kidney injury and its risk factors in PCI treated patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：25-27.