美托洛尔治疗老年高血压相关左室射血分数正常的左心衰竭的可行性研究

吴正蓉，钟 华，戚 龙

·论著·

美托洛尔治疗老年高血压相关左室射血分数正常的左心衰竭的可行性研究

吴正蓉，钟 华，戚 龙

目的 探讨美托洛尔治疗高血压相关左室射血分数(LVEF)正常的左心衰竭的可行性。方法 选择成都医学院第一附属医院2011年3月—2013年8月收治的LVEF正常的左心衰竭患者50例(年龄>60岁)，根据合并高血压情况分为高血压组29例和非高血压组21例。两组患者均在标准抗心力衰竭治疗基础上采用美托洛尔治疗。观察两组患者治疗前后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、率压积、中心静脉压、LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度、心功能分级，美托洛尔用量及不良反应情况。结果 高血压组患者治疗前收缩压、舒张压、平均动脉压、率压积高于非高血压组，LVEDD小于非高血压组(P<0.05)；高血压组患者治疗后收缩压、平均动脉压、心率、率压积高于非高血压组(P<0.05)。两组患者治疗后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、率压积、中心静脉压均低于治疗前，高血压组患者治疗后LVEF低于治疗前、LVEDD大于治疗前，非高血压组患者治疗后LVEDD小于治疗前(P<0.05)。两组患者治疗前心功能分级均为Ⅳ级；高血压组患者治疗后心功能分级Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例；非高血压组患者治疗后心功能分级Ⅰ级9例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例，两组患者治疗后心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高血压组患者美托洛尔用量为(86.21±34.29)mg/d，大于非高血压组的(63.69±41.82)mg/d(P<0.05)。高血压组患者不良反应发生率为31.0%，非高血压组为33.3%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 美托洛尔治疗老年高血压相关LVEF正常的左心衰竭是可行的，有助于降低患者心肌耗氧量及交感神经活性，改善患者心功能，但所需剂量较大。

心力衰竭，左；高血压；美托洛尔；心力衰竭；老年人；射血分数

有研究发现，多数老年高血压并充血性心力衰竭住院患者心室收缩功能及左室射血分数(LVEF)正常(≥50%)[1]，推测其心力衰竭的发生主要由单纯舒张功能异常导致[2]。降压、利尿、扩血管及强心是高血压并心力衰竭的主要治疗方法[3]，但整体治疗效果不够理想，常难以有效控制病情恶化。老年高血压并心力衰竭患者常存在较快的心室率，交感神经过度激活可能是心力衰竭患者血压升高的关键原因，也是常规抗心力衰竭治疗方法难以奏效的重要原因，阻断交感神经有可能逆转顽固性心力衰竭患者病情恶化。本研究旨在探讨美托洛尔治疗老年高血压相关LVEF正常的左心衰竭的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择成都医学院第一附属医院2011年3月—2013年8月收治的LVEF正常的左心衰竭患者50例，年龄>60岁，均经常规治疗无效或出现病情加重，有器质性心脏病基础，出现典型肺水肿造成的呼吸困难、呼吸急促及肺部啰音并经胸部X线检查确诊为肺水肿。根据合并高血压情况将所有患者分为高血压组29例和非高血压组21例，两组患者性别、年龄、合并症比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)基础疾病为高血压、冠心病、糖尿病、原发性扩张性心肌病；(2)经利尿、扩血管、强心等治疗无效或出现病情加重；(3)无严重肝肾功能异常；(4)LVEF≥45%；(5)同意接受美托洛尔治疗。

1.2.2 排除标准 (1)非心源性呼吸困难；(2)射血分数<45%；(3)心室率≤60次/min且未安装起搏器；(4)心源性休克；(5)急性肺水肿经扩血管、利尿、强心等治疗后好转；(6)存在美托洛尔使用禁忌证；(7)合并急性心肌梗死、肾功能不全；(8)年龄≤60岁；(9)合并贫血、低蛋白血症及甲状腺功能亢进症。

1.3 方法

1.3.1 常规检查 血常规、血气分析、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶、肌钙蛋白I、床旁心电图、床旁超声心动图等。

1.3.2 常规处理 (1)控制感染及治疗基础疾病，高血压、冠心病及糖尿病患者正在使用的药物种类、剂量维持不变；(2)继续经静脉途径给予血管扩张剂及利尿剂，停用正性肌力药物，如洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺等；(3)出现心律失常者给予抗心律失常治疗，如胺碘酮等；(4)出现烦躁不安者酌情给予镇静剂；(5)停用解痉、平喘药物，如氨茶碱、β2受体兴奋剂，但正在使用糖皮质激素者不停药；(6)备好糖皮质激素及β2受体兴奋剂(喷雾剂)以在出现支气管痉挛时急救使用；(7)其他对症支持治疗，如纠正水盐电解质紊乱及酸碱失衡、低盐饮食等。

1.3.3 美托洛尔的应用

1.3.3.1 美托洛尔的应用原则 (1)患者或其家属签署治疗同意书；(2)持续心电监护，缓慢静脉注射美托洛尔5 mg，10 min后根据血压、心电图、血氧饱和度口服美托洛尔6.25～25.00 mg，必要时美托洛尔12.50～25.00 mg/4 h口服，直至患者病情改善或出现加重。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

1.3.3.2 美托洛尔的治疗目标 (1)静息状态下心室率≤90次/min；(2)收缩压≤95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≤65 mm Hg；(3)心力衰竭出现加重时美托洛尔剂量应减到上一剂量；(4)出现不能耐受的不良反应时考虑停药或减量。

1.3.4 中心静脉压监测 每4 h监测1次中心静脉压。

1.4 观察指标 (1)治疗前后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、率压积、中心静脉压、LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度；(2)心功能分级；(3)美托洛尔用量；(4)不良反应。

2 结果

2.1 观察指标 高血压组患者治疗前收缩压、舒张压、平均动脉压、率压积高于非高血压组，LVEDD小于非高血压组，差异均有统计学意义(P<0.05)；高血压组患者治疗后收缩压、平均动脉压、心率、率压积高于非高血压组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、率压积、中心静脉压均低于治疗前，高血压组患者治疗后LVEF低于治疗前、LVEDD大于治疗前，非高血压组患者治疗后LVEDD小于非治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 心功能分级 两组患者治疗前心功能分级均为Ⅳ级，高血压组患者治疗后心功能分级Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例；非高血压组患者治疗后心功能分级Ⅰ级9例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。两组患者治疗后心功能分级比较，差异无统计学意义(u=0.650，P=0.519)。

2.3 美托洛尔用量 高血压组患者美托洛尔用量为(86.21±34.29)mg/d，非高血压组为(63.69±41.82)mg/d，高血压组患者美托洛尔用量大于非高血压组，差异有统计学意义(t=-2.933，P=0.042)。

2.4 不良反应 高血压组患者出现心动过缓1例，二度房室传导阻滞2例，哮鸣音增强6例，不良反应发生率为31.0%；非高血压组患者出现低血压3例，心动过缓1例，哮鸣音增强3例，不良反应发生率为33.3%。两组患者不良反应均经多巴胺、多巴酚丁胺、床旁紧急临时心脏起搏、雾化吸入特布他林等治疗后好转；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=265.00，P=0.885)。

表2 两组患者观察指标比较

注：LVEF=左室射血分数，LVEDD=左室舒张末期内径

3 讨论

老年人是心力衰竭的高发人群，其中有相当比例老年心力衰竭患者LVEF正常，其平时表现“正常”，但在各种应激情况下心功能会急转直下，发展为顽固性心力衰竭。LVEF正常左心衰竭最常见的病因包括高血压、冠心病、糖尿病等，目前尚无有效的治疗手段，相关指南推荐降压、抗心肌缺血、利尿、扩血管治疗及采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗，以减轻患者临床症状，必要时需采用强心或正性肌力药物治疗[4]。但LVEF正常左心衰竭的发生常存在具体诱因，如感染、发热、腹泻、电解质紊乱等，仅按照指南推荐进行治疗常难以达到预期治疗效果，如给予多巴胺或多巴酚丁胺等强心药或氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等解痉平喘剂治疗后效果不佳，反而使心力衰竭发展为顽固性。本研究纳入的50例患者均在使用以上药物后出现难以控制的心力衰竭，分析其原因主要包括以下几个方面：(1)血压难以有效控制，心肌耗氧量不能有效降低；(2)扩血管治疗后患者血压可勉强达标，但易导致心率急剧加快而发展为心房纤颤或室性心律失常，过快的心室率抵消了降压等减少心肌耗氧量治疗获益；(3)部分患者发生心房纤颤，心室率较高，且部分患者出现低血压及严重低氧血症，因而不得不继续使用多巴胺等维持血压，造成病情恶性循环；(4)患者多为老年人(年龄>60岁)，常合并多种慢性疾病，容易加重心力衰竭或影响心力衰竭的诊断，造成误诊误治，延误病情；(5)LVEF异常心力衰竭为临床医生所熟悉，但对LVEF正常左心衰竭认识不足，存在误判可能。

研究发现，高血压尤其是老年高血压患者出现重度心力衰竭的主要原因为单纯舒张功能异常，而非收缩功能异常[5]；此外，肺部疾病及短暂性严重左房室瓣反流也会造成顽固性心力衰竭[6]。本研究结果显示，高血压组患者治疗前收缩压、舒张压、平均动脉压、率压积(心室率与收缩压的乘积)均高于非高血压组，LVEDD小于非高血压组，提示老年高血压相关LVEF正常的左心衰竭患者心肌氧耗量明显增加。正常情况下，收缩期负荷增加时左心室会通过前负荷储备进行代偿(如增加舒张末期容量)，而舒张功能异常患者由于心室舒张能力下降，左心室舒张末期容量轻度增加即可导致明显的舒张期压力升高[7-8]，而这也是LVEF正常左心衰竭进行降压治疗的理论依据，并已经大量临床研究证实。

LVEF是反映左心室功能的有效指标，其变化依赖于后负荷[9]，左心室收缩功能稳定时LVEF随收缩压升高而降低。本研究结果显示，两组患者治疗前后LVEF无明显差异，高血压组患者治疗后LVEF较治疗前降低，而非高血压组患者治疗后LVEF与治疗前无明显差异，提示美托洛尔用于治疗高血压相关LVEF正常的左心衰竭有助于改善患者心功能，可能会产生有益影响。分析其作用机制可能是：美托洛尔有助于提高左心衰竭患者体内β肾上腺物质水平，进而产生正性肌力作用，抵消后负荷增加对心肌收缩力的影响，这与顽固性肺水肿患者心室率更快的情况吻合。

笔者在研究过程中发现，部分伴有左室肥厚(≥11 mm)的左心衰竭患者血压在使用美托洛尔治疗前经利尿剂、血管扩张剂等治疗后已得到一定程度改善，但其心率明显升高，在这种情况下使用洋地黄几乎无效，提示其交感神经过度激活。因此，采用β受体阻滞剂抑制交感神经活性理论上是可行的，但既往几乎所有有关心力衰竭的治疗指南均不推荐严重心力衰竭患者采用β受体阻滞剂治疗。近年来，有学者主张使用β受体阻滞剂和具有负性肌力作用的钙通道阻滞剂治疗LVEF正常心力衰竭[10]，认为减慢心率和延长心脏舒张时限可以改善左心室充盈和心排血量[11]。本研究结果显示，两组患者治疗后心率、率压积、LVEDD均较治疗前下降，心功能均得到一定程度的改善，表明降压与降心率在LVEF正常左心衰竭患者的治疗中同等重要，无论是否合并高血压，LVEF正常左心衰竭患者采用美托洛尔治疗同样有效，有助于降低患者心肌耗氧量、改善患者心功能，但合并高血压的LVEF正常患者美托洛尔用量需增加，其原因为患者交感神经过度激活[12-14]。

综上所述，老年高血压相关LVEF正常的左心衰竭患者心肌耗氧量较大，交感神经活性更高，采用美托洛尔治疗是可行的，有助于降低患者心肌耗氧量及交感神经活性，改善患者心功能，但所需剂量较大。

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(本文编辑：鹿飞飞)

Feasibility of Metoprolol on Left Ventricular Failure with Deserved Left Ventricular Ejection Fraction in Senile Patients with Hypertension

WUZheng-rong，ZHONGHua，QILong.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege，Chengdu610000，China

Objective To investigate the feasibility of metoprolol on left ventricular failure(LVF)with deserved left ventricular ejection fraction(LVEF)in senile patients with hypertension.Methods From March 2011 to August 2013，a total of 50 senile LVF patients with deserved LVEF(aged over 60 years old)were selected in the the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，and they were divided into groups A(with hypertension，n=29)and B(without hypertension，n=21)according to the incidence of hypertension.Both groups were given standard heart failure therapy and metoprolol.SBP，SDP，MAP，HR，HR×SBP，CVP，LVEF，LVEDD，IVST，cardiac functional grading before and after treatment，metoprolol dosage and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results SBP，SDP，MAP，HR×SBP of A group were higher than those of B group before treatment，while LVEDD was lower(P<0.05)；SBP，MAP，HR，HR×SBP of A group were higher than those of B group after treatment(P<0.05).SBP，SDP，MAP，HR，HR×SBP，CVP of both groups after treatment were lower than before treatment，and LVEF of A group after treatment was lower than before treatment，LVEDD of A group after treatment was higher than before treatment，while LVEDD of B group was lower than before treatment(P<0.05).Cardiac functional grading of both groups was Ⅳ before treatment；after treatment of A group，15 cases grading at Ⅰ，10 cases grading at Ⅱ，2 cases grading at Ⅲ，2 cases grading at Ⅳ，while that of B group was 9，7，4，1,respectively，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).The metoprolol dosage of A group was(86.21±34.29)mg/d，was significantly higher than that of B group of(86.21±34.29)mg/d.The incidence of adverse reactions of A group was 31.0%，that of B group was 33.3%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).Conclusion Metoprolol is feasible in the treatment of LVF with deserved LVEF in senile patients with hypertension，is helpful to reduce the myocardial oxygen consumption and sympathetic nerve activity，to improve the cardiac function，but need a higher dosage.

Ventricular dysfunction，left；Hypertension；Metoprolol；Heart failure；Aged；Ejection fraction

610000四川省成都市，成都医学院第一附属医院

吴正蓉，钟华，戚龙.美托洛尔治疗老年高血压相关左室射血分数正常的左心衰竭的可行性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(2)：17-21.[www.syxnf.net]

R 541

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.006

2014-07-26；

2015-01-15)

Wu ZR，Zhong H，Qi L.Feasibility of metoprolol on left ventricular failure with deserved left ventricular ejection fraction in senile patients with hypertension[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：17-21.