跖跗关节复合体损伤30例早期诊断和治疗方法的选择

郭 彬，刘自贵，覃佳强

（1.垫江县中医院骨科，重庆408300；2.重庆市中山医院骨科400013；3.重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆400015）

跖跗关节复合体损伤30例早期诊断和治疗方法的选择

郭 彬1，刘自贵2，覃佳强3

（1.垫江县中医院骨科，重庆408300；2.重庆市中山医院骨科400013；3.重庆医科大学附属儿童医院骨科，重庆400015）

目的 探讨跖跗关节复合体损伤早期诊断和治疗方法的选择。方法 回顾性分析2008年2月至2012年9月跖跗关节复合体损伤患者30例的临床资料。跖跗关节复合体损伤按照Myerson分型，足部软组织损伤按Tscherne分级。跖跗关节复合体损伤采用早期切开复位内固定或关节融合术治疗。结果 30例患者术后均获得随访，随访时间5～30个月，平均14个月；骨折愈合时间5～7个月，平均6个月，有6例患者发生创伤性关节炎。30例患者按照JOA疗效判定标准，优20例，良5例，好3例，差2例。结论 跗跖关节复合体损伤是一种严重的损伤，早期诊断、早期手术，恢复正常解剖学关系，是取得良好效果的关键。

跖跗关节/损伤； 跖跗关节/外科学； 早期诊断； 骨折固定术，内/方法

现代社会车祸伤、坠落伤、运动损伤不断增加，跖跗关节复合体（Lisfranc关节）损伤的发生率逐年升高。Lisfranc关节损伤是指跖跗关节骨折和脱位[1]，是足部最常见的损伤。由于其解剖复杂，同时常伴跖骨、楔骨、骰骨骨折和韧带损伤，使其诊断和治疗非常困难。Lisfranc关节区骨关节和韧带结构实际上是前足与中足的分界。目前对Lisfranc关节损伤诊断和治疗存在着挑战。作者收集重庆市垫江县中医院和重庆市中山医院2008年2月至2012年9月收治的30例Lisfranc关节损伤患者的临床资料，就早期诊断和选择手术治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，男26例，女4例；年龄26～45岁，平均28.4岁。左足19例，右足11例；车祸伤13例，落伤12例，压砸伤5例。Lisfranc关节骨折脱位按照Myerson分型：1型10例，2型17例，3型3例。足部软组织损伤按Tscherne分级：0级10例，1级8例，2级8例，3级4例。Lisfranc关节损伤行早期切开复位内固定25例，内侧柱早期关节融合术3例，早期手术失败后再行关节融合术2例。本组患者均在伤后5～8 d内局部肿胀消退后再行手术。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 Lisfranc关节损伤标准的切开复位手术入路是沿第1、2跖骨间隙从跗骨中部到跖骨中远段做一直切口。在第4、5跖骨或稍内侧可再作一垂直切口。第1个切口可以直接观察第1、2 Lisfranc关节，清除骨折块，通过此切口将所有关节复位。每个Lisfranc关节复位和固定的入路和技术各不相同通常内侧3个Lisfranc关节需要解剖复位牢固内固定，第4、5 Lisfranc关节也需解剖复位，但这些外侧关节在正常时活动度更大，所以在不太牢固的固定下也可愈合。一旦将其复位，跖骨骨折可以用小钢板或克氏针固定。复位的第一步是将第2跖骨基底放回第1和第2楔骨间的凹槽内。将跖骨基底与第2楔骨和第1楔骨外侧紧密贴紧，并用一个复位巾钳将其固定。从内侧楔骨斜行拧入，螺钉的入路既可以通过切口上半部分将皮肤牵开，也可以再作一个小切口。与楔骨约成45°钻滑动孔，使钻头直达第1楔骨与第2楔骨交界处的凹槽，然后用2.5mm钻头在第2跖骨基底钻一个攻丝孔。如果钻头笔直钻入，可将此孔钻入第3跖骨近端。用拉力技术拧入一枚合适长度的3.5mm皮质骨螺钉将第2跖骨基底或第2和3跖骨基底牢固地把持于楔骨关节面上。在第1 Lisfranc关节远端2.0 cm处的第一跖骨背侧骨皮质上磨出一个小凹槽。用一个3.5mm钻头对准第一楔骨体中部，与足底平行钻一个滑动孔。然后钻出一个2.5mm攻丝孔，再拧入一枚3.5mm皮质骨螺钉来固定关节（长40～45mm）。第1跖骨背侧磨凹槽是为了避免螺钉头与跖骨干中段倾斜的皮质骨面相撞而造成皮质近端断裂。该凹槽还能使螺钉精确的垂直拧入，以达到两关节面间的轻微加压。过度不稳定的关节可能需要第2枚螺钉或克氏针达到额外的旋转控制。第1、2 Lisfranc关节临时固定后，需要注意从外侧切口固定第3Lisfranc关节。由于第2、3楔骨跖背侧径短小，可以从外侧在第3跖骨基底位于关节远端2.0 cm的位置插入一个3.5mm钻头。在此处钻孔无需在两切口间的皮瓣下方解剖，使螺钉更容易固定入第2跖骨。从这个方向拧入螺钉也能降低螺钉穿入足底软组织的危险。然后以同样的方法用克氏针将第4跖骨固定。第5跖骨的固定常规使用一枚克氏针从外侧插入跖骨内。

1.2.2 疗效判定标准 按照Maryland足部评分标准评定临床疗效，90～100分为优，75～＜90分为良，50～＜75分为可，＜50分为差。

2 结 果

所有患者均获完整随访，随访时间5～30个月，平均14个月；骨折愈合时间5～7个月，平均6个月；6例患者发生创伤性关节炎，2例内侧柱Lisfranc关节再次脱位需要做关节融合术。所有患者临床疗效评定：优20例，良5例，可3例，差2例。

3 讨 论

3.1 Lisfranc关节解剖学和生物力学探讨 Lisfranc关节又称跗跖关节复合体，这一名称最早由Myerson提出，它包括跖骨与楔骨和骰骨之间的关节[2-3]。Lisfranc关节有以下解剖学特点[2，4-5]：（1）楔骨和相应的跖骨基底横断面上呈底在背侧的梯形，形成“罗马拱形”结构，从而防止跖骨基底的跖侧移位。（2）在冠状面上，第2跖骨像榫头一样插入到内侧楔骨和外侧楔骨形成的凹槽中，限制其向内和向外移位。这种足的整个横弓的稳定性“基石”就是第2跖骨的三角形基底部，在治疗Lisfranc关节损伤中，必须恢复跖骨与相应跗骨的对应关系。跗跖关节复合体有三组韧带：背侧韧带、跖侧韧带和骨间韧带。背侧韧带和跖侧韧带呈纵向、斜向和横向走行，将跖骨连接于跗骨，跖侧韧带较背侧韧带强壮。骨间韧带是最为坚强的关节囊韧带性限制结构。外侧4个跖骨之间存在连接，但第1、2跖骨之间没有韧带连接。相反，第2跖骨基底通过Lisfranc关节韧带连接于内侧楔骨。所以作者认为，跗跖关节复合体对稳定足部起着重要作用，在修复骨折脱位的同时必须修复韧带的完整性。本组有2例Lisfranc关节韧带严重损伤，手术无法修复，造成晚期脱位再行关节融合术。生物力学：Lisfranc关节区域是中足及前足的过度区域，楔状骨及骰骨的远端关节面对应附着跖骨及远端的跖骨头负重部组成中足的横弓和纵弓。跗跖关节复合体中，内侧柱（第1、2、3 Lisfranc关节）较固定，而外侧柱（第4、5 Lisfranc关节）较灵活。在相对固定的内侧柱中第1 Lisfranc关节活动度较第2、3 Lisfranc关节稍大。跗跖关节复合体提供了坚强的足弓，有利于重量从踝关节——后足向前足传导，其中所有的跖骨头及籽骨均参与承重。

3.2 Lisfranc关节损伤早期诊断问题探讨 Lisfranc关节损伤占中足损伤的31％，Lisfranc关节损伤20％在初诊时漏诊[4，6-7]。如果患者伤后中足疼痛、肿胀，即使轻微损伤也要考虑跗跖关节复合体损伤。放射检查：Lisfranc关节损伤行普通X射线检查应包括足前后位、侧位、30°内斜位；前后位主要用于评价第1、2 Lisfranc关节情况。正常第一跖骨内、外缘与内侧楔骨内、外缘分别在一条线上。内侧斜位片：第3跖骨的外缘与外侧楔骨外缘在一条线上。第4跖骨的内缘与骰骨内缘形成一直线。侧位片：从跗骨背面到远端跖骨基底区域的第2 Lisfranc关节应呈一条直线。跖骨背侧移位是异常的。本组骨折早期有5例误诊。作者认为，中足损伤患者局部肿胀，应该考虑有跗跖关节复合体损伤，X线片是检查Lisfranc关节损伤最有效的检查方法[6，8-9]。

3.3 Lisfranc关节损伤手术方法探讨 Lisfranc关节损伤的手术方法包括切开复位AO螺钉固定术、早期融合术治疗等[10]。本组患者采取AO螺钉内固定术25例，内侧柱融合术5例，有2例患者早期发现内侧柱韧带严重损伤仍做切开复位内固定术，术后3个月内侧柱关节脱位需做关节融合术。因此，作者认为，伴随内侧柱韧带严重损伤的患者可以选择一期关节融合术，因为与骨愈合相比，关节囊、韧带难以愈合，容易发生继发性复位丢失、畸形、疼痛和关节退行性变。

综上所述，Lisfranc关节损伤是一种严重的损伤，早期诊断、早期治疗、解剖复位是取得良好效果的关键。

[1]CastroM，Melão L，Canella C，etal.Lisfranc joint ligamentous complex：MRIwith anatomic correlation in cadavers[J].AJR Am JRoentgenol，2010，195（6）：W447-455.

[2]Chiodo CP，Myerson MS.Developments and advances in the diagnosis and treatmentof injufies to the tarsomemtarsal joint[J].Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.

[3]Maemahon PJ，Dheer S，Raikin SM，etal.MRIof injuries to the first interosaeons cuneometatarsal（Lisfrane）ligament[J].Skeletal Radiol，2009，38（3）：255-260.

[4]路学一，张建中.跖跗关节复合体损伤的研究与诊治[J].中华创伤杂志，2001，17（8）：506-508.

[5]Pease J，MillerM，Gumboc R.An easily overlooked injury：Lisfranc fracture[J].MilMed，2009，174（6）：645-646.

[6]Myerson MS.The diagnosisand treatmentof injury to the tarsometatarsaljointcomplex[J].JBone JointSurg（Br），1999，81（5）：756-763.

[7]Thompson MC，Mormino MA.Injury to the tarsometatarsal joint complex[J]. JAm Acad Orthop Surg，2003，11（4）：260-267.

[8]GranberryW，Lipscomb P，Hansen ST.Salvageof tarsometatarsal jointby arthrodesis[J].FootAnkle，1990，10（4）：193-200.

[9]Mulier T，Reynders P，DereymaekerG，etal.Severe Lisfrane injuries：primaryarthrodesisorORIF?[J].FootAnkle Int，2002，23（10）：1902-905.

[10]Perugia D，Basile A，Battaglia A，et al.Fracture dislocation of Lisfrane′8 joint treated with closed reduction and percutaneous fixation[J].IntOrthop，2003，27（1）：30-35.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.039

B

1009-5519（2015）01-0099-02

2014-06-05

2014-08-16）

郭彬（1963-），男，重庆垫江人，副主任医师，主要从事中医骨科临床工作；E-mail：932260494@qq.com。