心肺复苏后亚低温治疗27 例护理体会

袁 蓓，周小平，邵艳霞，李 娟，徐世伟，向 强（第三军医大学西南医院急救部，重庆400038）

心肺复苏（CPR）是指对各种原因引起呼吸、心搏骤停患者实施人为的维持其循环、呼吸功能的方法。CPR的成功并非仅指循环和呼吸功能的恢复，还应着眼于脑功能的复苏，尽早治疗脑水肿和脑缺氧，以防止发生不可逆的神经系统损伤。而亚低温治疗作为CPR 的一种辅助手段，可以降低组织代谢率，减少缺氧对组织的损伤，已逐渐为广大临床工作者所接受[1]。为了研究CPR后亚低温治疗对患者心肺脑器官复苏的效果及制定相应的护理措施，本文对在本院急诊行CPR 后亚低温治疗的27 例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013 年5 月至2014 年5 月在本院急诊行CPR 患者27 例，其中男19 例，女8 例；年龄17～56 岁。车祸伤13 例，心力衰竭及心律失常5 例，中毒3 例，溺水1 例，电击伤1 例，其余4 例为过敏性休克及电解质紊乱所致。所有患者在行CPR 后仍昏迷不醒或神志不清，送入重症监护病房（ICU）后给予亚低温治疗及监护观察。

1.2 治疗方法 27 例患者均行气管插管呼吸机辅助呼吸。同时使用冬眠合剂（氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg加入0.9%氯化钠溶液50 mL）以2～8 mL/h 的速度用微量泵持续静脉注入，待患者进入冬眠状态后，使用ALLON 2001 体温调节系统将降温毯置于患者身体下，循环水温度以4～10 ℃为宜，头部戴冰帽，颈部、腋窝和腹股沟等大血管处放置冰袋，检测肛温以每1～3 小时降低1 ℃为准，将肛温维持在32～35 ℃。亚低温治疗持续3～8 d，平均约5 d，停止亚低温治疗，持续监测肛温，以每4～6小时恢复1 ℃的标准，在20 h 內使患者体温恢复到36.5～37.0 ℃后维持。观察记录患者复温后神智变化、生命体征变化及有无并发症[2]。

2 结 果

27 例患者经过亚低温治疗后，20 例病情好转，神志清楚，无意识障碍，言语对答流利；其余患者有2 例放弃治疗，2 例并发心律失常，即心率减慢和房室传导阻滞，经及时对症处理后恢复正常，2 例发生肢体抽搐，1 例并发冻伤，给予对症处理后均好转。

3 讨 论

3.1 动态监测生命体征 患者均在ICU 内进行亚低温治疗，应保持室内恒温、恒湿及空气流通。室温控制在20～25 ℃，防止室温过高或过低影响患者体温的下降和保持稳定。定期使用空气过滤器对监护室空气进行过滤，并使用消毒盒对空气灭菌，降低监护室内感染发生率；同时，严密观察患者病情变化，进行24 h 动态心电监护，准确记录患者生命体征及意识状况等变化，备好各类抢救物品。

3.2 监测体温 亚低温治疗的效果、并发症的发生、全身各个系统功能的发挥以及细胞免疫功能等都与体温的控制情况密切相关，因此，体温监测成为亚低温治疗中的护理关键问题。原则上亚低温治疗温度应以脑内温度为指标进行监测，为避免加重创伤及产生其他并发症，临床上多采用肛门温度监测；2010 年美国心脏协会（AHA）推荐亚低温治疗时体温监测以肛温控制在32～34 ℃为宜，过高或过低均易对机体造成损伤[3]。同时，在亚低温治疗中，经过心肺复苏恢复自主循环但仍处于昏迷的成年患者应迅速将体温降至32～34 ℃，并维持12～24 h[4]。记录患者行亚低温治疗的起始体温，并据此调节好降温毯的循环水温；在起始体温较高的情况下，可于头部置冰帽，全身大血管处置冰袋。在使用降温毯加冬眠合剂时，床旁应有书写记录，本科使用迈瑞监护仪肛温动态监测并记录温度，每降低0.5 ℃的时间不宜过快，并控制平稳的降温速度，整个过程注意患者有无寒战，若有异常，立即撤除冰帽袋，并适当调高循环水温。经4～12 h 达到目标温度后，应根据降温效果调节预置温度保持恒定，继续体温监测及记录。

3.3 皮肤护理 在使用冰毯过程中，应常变换患者体位，避免长时间低温对皮肤的刺激，引起皮肤组织缺氧、血液循环差，导致皮下组织坏死。首先建立压疮风险评估表，给予至少2 h 翻身1 次，予皮肤尤其是骨突隆处减压，皮肤褶皱处应保持干爽，每次翻身观察皮肤有无变化，严格交接班。为避免直接刺激，可在冰毯上铺一层床单，在患者头部戴上手术帽后再戴冰帽。巡视观察患者肢端皮肤颜色温度，避免压疮和冻伤。

3.4 呼吸系统的护理 每2 小时对患者进行翻身拍背，及时吸出痰液，以保持呼吸道通畅；做好呼吸机管理，保证呼吸回路、湿化罐、换气量和潮气量下降，雾化器在消毒后一人一用，意识清楚、呼吸有力可脱机。同时，低温可引起呼吸减慢，甚至呼吸抑制，应随时监测呼吸。

3.5 心血管系统的护理 亚低温治疗时，机体可出现心功能紊乱、低血压、心律失常及心源性休克等并发症。研究表明，体温每下降1 ℃，心输出量就会减少5%。因对，患者应行24 h 心电监护，注意观察心率、心律、血压和心电图变化，将心率控制在80～100 次/分，血压（收缩压）控制在90～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心静脉压维持在8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[5]。特殊情况的患者，如心律不齐、高血压患者应根据其自身情况遵医嘱设定控制范围。若患者出现面色苍白、嘴唇发绀、血压下降、心律失常等，应及时记录并报告医生处理。

3.6 神经系统监测 脑复苏是亚低温治疗的重点。亚低温治疗中要及时观察并记录神经系统情况，如瞳孔大小、颅内压高低、有无视神经盘水肿等。戴冰帽患者还应注意观察局部受压部位，防止局部降温过快导致部分脑组织缺血、缺氧而引发肢体抽搐等并发症。

自20 世纪60 年代Peter 等将口对口人工呼吸、胸外按压、电除颤三项技术结合起来创建了现代CPR 以来，到2010 年AHA 再度修改CPR 指南并提出“生存链”的概念，使CPR 不断得到修订和更新，尤其是近年来对脑复苏的治疗受到国内外众多学者的关注[6]，其最终目的还是提高CPR 后患者的生存率，减少后遗症的发生。急诊患者如果发生心脏骤停，全身各器官脏器就会迅速发生缺氧、退行性变，甚至导致器官发生不可逆的损害，其中对缺氧最敏感的器官是大脑，当大脑皮质停止氧气供应超过6 min 就会导致永久性的损害，即使复苏成功，患者成为植物人的可能性也很大。谢文林等[7]研究表明，CPR 后使用亚低温治疗可以促进神经功能的恢复，改善患者生活质量等远期预后。王东晓等[8]认为，亚低温疗法对脑功能的保护作用已为国内外学者所公认，通过应用对中枢神经系统有抑制作用的药物， 如氯丙嗪、杜冷丁等，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，使患者的体温处于一种可控的低温状态，从而达到降低大脑代谢率、减少后遗症发生的目的。

实验研究结果和临床报道表明，在CPR 后进行亚低温治疗能对大脑起保护作用，当体温控制在30～34 ℃时对大脑的保护作用最好。但在亚低温治疗过程中要注意避免患者肺部感染，冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变黏稠。王煜等[9]研究认为，短时程（7 d 之内）的亚低温（33～35 ℃）治疗对患者的免疫功能无明显抑制作用，并不会明显增加医院内获得性肺炎的发生率，是一种较安全有效的脑保护措施。但是汪明明等[10]研究发现，亚低温治疗的时间越长，发生肺部感染的风险越高，当亚低温治疗超过7 d 时，肺部感染率可达50%以上。因此，在护理工作要特别注意肺部感染的预防，要重视患者人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，严防气道梗阻，定期进行人工气道的湿化及温化，纠正、维持患者身体的水平衡，以维持呼吸道黏液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留、痰栓形成及缺氧。在出现体温不能达到目标温度时，应遵医嘱通过静脉滴注方式降温，并可在头部戴冰帽，颈部、腋窝和腹股沟等大血管处放置冰袋。

同时，应注意对循环功能的监护，使患者血压恢复正常，脉搏整齐有力，心率偏慢，肢端温暖，面色红润。观察尿量，定时监测血生化指标，特别应关注镁、钾、钙的变化，一旦电解质紊乱，应积极协助医生完成治疗。这也体现了CPR 的成功和护士对护理工作的精心与精致。护士对患者生命体征和病情变化的观察，以及积极控制各个环节质量，预防呼吸、循环、血液、泌尿系统等并发症，保障了亚低温治疗的顺利进行，改善了预后，提高了亚低温治疗在CPR 中和复苏后的临床治疗效果和患者的生存质量[11]。

本研究对近年来对27 例行心肺复苏术后应用亚低温治疗患者的临床和护理资料进行回顾性分析，最终共有20 例病情好转，神志转清；2 例放弃治疗；5 例发生各类并发症，经过对症处理后症状好转，为亚低温治疗的临床应用积累了经验。同时，在治疗过程中护理的作用同样不容忽视，通过观察体温、生命体征及心电监护，呼吸、循环和神经系统监测，预防并发症发生，是CPR术后存活率的保障。

总之，亚低温治疗是CPR 术后进行脑复苏的有效方法，有效细致的护理对改善患者预后和生存质量具有重要意义。

[1] Kupchik NL.Development and implementation of a therapeutic hypothermiaprotocol[J].Crit CareMed，2009，37（7 Suppl）：S279-284.

[2] 王瀛，刘颖青.心肺复苏后亚低温治疗的护理[J].中国病案，2014，15（1）：77-79.

[3] Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1：executive summary：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S640-656.

[4] 温汉春，朱继金. 心肺复苏过程中的脑保护策略研究进展[J].广西医学，2012，34（6）：77l-773.

[5] 龚晓琪，张海燕，欧阳丹. 心肺复苏后应用亚低温治疗的探讨及护理[J]. 中国实用医药，2010，5（17）：174-175

[6] 梁冬梅.心肺复苏护理新进展[J].齐鲁护理杂志：中旬刊，2012，18（35）：48-50.

[7] 谢文林，张允岭. 早期亚低温对心肺复苏患者预后的回顾性研究[J]. 中国医药导报，2014，11（2）：72-75.

[8] 王东晓，廖跃斌. 亚低温治疗对心肺复苏后患者神经功能影响的临床研究[J]. 医学综述，2014，20（13）：2487-2488.

[9] 王煜，张立春. 亚低温治疗对心肺复苏患者免疫功能和院内获得性肺炎影响的研究[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（31）：96-99.

[10] 汪明明，戴爱萍. 心肺复苏后患者亚低温脑复苏治疗的观察与护理[J]. 当代护士：学术版，2008（8）：30-31.

[11] 薄巍巍. 亚低温脑保护配合心肺复苏的护理体会[J]. 内蒙古中医药，2013，32（30）：177-178.