急性脑卒中并发上消化道出血的急救与护理

朱丽芳（启东市第二人民医院急诊科，江苏226241）

脑卒中患者因脑部血供异常，造成神经功能损伤，使身体处于应激状态，容易并发上消化道即食管、胃或十二指肠的急性溃疡和糜烂，表现为出血，是致死的重要并发症。出现大量或反复的难控性消化道出血能使循环快速衰竭，加重病变，甚至造成死亡[1]。因应激性溃疡发病前期无明显症状及急性脑卒中患者语言表达能力减弱或丧失、意识状态下降，故急性脑卒中并发上消化道出血的病死率高达35%～50%[2]。急性脑卒中并发上消化道出血在临床上是一个非常棘手的难题，及时发现并有效治疗和加强护理对降低急性脑卒中并发上消化道出血病死率至关重要。本研究将本院近年来治疗的34 例急性脑卒中合并上消化道出血患者的急救、护理措施及效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013 年1 月至2014 年5 月本院收治急性脑卒中并发上消化道出血患者34 例，就诊时均经颅脑CT 证实。其中女16 例，男18 例；脑梗死6 例，脑出血28 例。发生上消化道出血时间为脑卒中后第4～15天，平均（9.6±2.7）d；年龄47～91 岁，平均（72.6±4.9）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 高压氧治疗 在脑卒中早期应积极采用高压氧治疗，对无活动性出血患者早期采用高压氧治疗可以有效缓解脑水肿，促进脑细胞因缺血缺氧损伤的恢复，还可显著促进胃黏膜上皮细胞分泌黏液，加强胃黏膜保护屏障，同时改善胃黏膜因微循环灌注不足而导致的损伤及坏死，可以促使应激性溃疡在早期被修复，有效降低应激性溃疡并发出血的概率。

1.2.1.2 饮食治疗 对并发上消化道出血的脑卒中患者，应根据出血量决定是否进食：呕吐咖啡色液体或胃管抽出咖啡色液体小于30 mL，可以进食，但进食量应减少；若患者呕吐的咖啡色液体或经胃管抽出咖啡色液体超过30 mL，出血停止24 h 后可少量进食[3]。

1.2.1.3 物理降温治疗 经胃管注入冰生理盐水，每2～3 小时1 次，重复进行。冰生理盐水可以使局部降温，使局部血管收缩、血液凝固，从而达到止血目的。

1.2.1.4 全身药物治疗 （1）胃黏膜保护剂：口服硫糖铝等抵御胃酸、胃蛋白酶侵袭，使胃形成黏膜屏障覆盖在溃疡面上，减少胃酸刺激胃黏膜，利于溃疡的愈合[4]。（2）抑制胃酸分泌：H＋泵抑制剂和H2受体阻断剂在上消化道出血时可静脉给药。研究表明，只有抑制胃酸分泌、维持胃内pH 值大于6，才可真正有效防治上消化道出血。奥美拉唑是通过高选择作用来降低胃酸分泌量，其可抑制胃壁细胞上的H＋-K＋-ATP 酶活性，不可逆转性抑制分泌基础胃酸及减少因刺激而分泌的胃酸，使胃液保持pH 值大于6。此外，H＋泵抑制剂还可以显著促进胃黏膜血供，加速上消化道黏膜修复与再生，进一步控制上消化道出血。（3）生长抑素：可以选择性减少内脏血流，抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，减少因胃酸过多而造成的黏膜损伤，还可抑制磷脂酶A2的活性，降低上消化道微血管损害。

1.2.1.5 外科治疗 如经药物治疗难以控制出血时，可以行胃镜、套扎止血及三腔二囊管治疗，若仍难以有效止血，可通过急诊胃镜检查，若确定为弥漫性出血，可考虑行急诊胃次全切除术。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 常规护理 对上消化道出血患者应禁食、休息，停用或将激素类药物减量；头偏向一侧，避免呕血引发窒息。建立静脉通道，补充血容量。观察病情进展，记录24 h 进出液体量，做好大出血的抢救准备。使室内保持空气清新，及时更换污染的衣被，并预防患者受凉。昏迷患者应抬高床头约20°，保持头侧卧位状态，清洁呕吐物和分泌物，必要时切开气管保持呼吸畅通，避免窒息[5]。

1.2.2.2 中小量出血的护理 监测生命体征，包括观察抽搐、头痛、瞳孔等症状。记录患者24 h 进出液体量，尿量少提示血容量少，应补液。留置胃管患者，鼻饲前抽取胃液检查有无胃潴留，若异常，应及时送检。

1.2.2.3 大量出血的护理 遵医嘱经胃管给予止血类药物或冰盐水反复灌胃，观察其效果，并立即建立两条大静脉通道，尽早输血[6]。同时严密监测生命体征，包括呼吸、脉搏、血压、神志、体温、血氧饱和度等变化情况，定时复查血细胞浓度、红细胞比积。生命体征可以有效判断循环血容量，患者脉压缩小，血压即使正常也提示为休克。还要观察患者全身症状，因出血量多少和速度快慢而异：失血量小于400 mL 且出血慢，可无任何症状；出血量大于500 mL 且速度快，可表现为口渴、血压下降、心率加快、头昏等症状。患者应绝对卧床休息，头偏向一侧平卧，略抬高下肢，保证脑血液供应，保持呼吸道畅通；备好吸痰器，防止患者窒息。

1.2.2.4 饮食护理 出血量小于10 mL 的患者经处理后可不予禁食，此时可给予少渣、清淡、无刺激、冷热适中的食物，因为合理饮食有利于止血、促进康复。伴剧烈呕吐时应禁食，直到止血后24 h，期间应给予静脉营养，后渐予偏碱性流食，再过渡至易消化半流食，如面条、稀饭等。宜营养丰富，少量多餐进食，强调控制饮食的重要性，使患者正确饮食。病情稳定后，可抬高床头、下床活动，因为下床活动可促进肠蠕动，加快消化速度和消化能力。

1.2.2.5 胃管护理 停止呕吐即插胃管，操作应迅速轻柔，避免插胃管时引发反射性脑血管扩张，造成再出血，即“鼻脑反射”。患者绝对卧床休息，保持头偏向一侧，使呼吸道畅通，应及时将呕吐物吸出，防止吸入性窒息。吞咽困难或意识障碍者病情稳定时应及时留置胃管：一方面必要时可向胃内注入药物，达到局部止血的目的，另一方面利于及时发现上消化道出血，为临床治疗提供可靠依据。

1.2.2.6 心理护理 患者在清醒时常因失语或偏瘫心情烦躁、恐惧，家属情绪也容易悲观。护士应先稳定其情绪，鼓励患者勇于面对，树立信心和勇气。耐心疏导，解除患者的恐惧心理，指导其积极配合治疗及护理工作，争取早日康复[7]。

2 结 果

34 例患者经治疗和护理，25 例病情平稳，肢体功能部分恢复；9 例患者死亡，死亡原因：多器官功能衰竭5 例，脑疝3 例，上消化道出血1 例。

3 讨 论

急性脑卒中合并上消化道出血的机制不完全明确[8]。有研究认为可能与以下几个方面有关。（1）脑功能受损：脑卒中能够直接或间接影响丘脑、丘脑下部、延髓内迷走神经的结构和功能，影响副交感神经作用于内分泌系统，从而引起胃泌素分泌增加，胃酸分泌过多；（2）鼻饲、插胃管问题：该操作为机械侵入性操作，直接接触患者黏膜，若技术不熟练，易损伤黏膜引发感染，并且治疗时大量激素的使用，也能促发应激性溃疡；（3）应激状态：能导致自主神经功能紊乱、迷走神经和交感神经兴奋及动静脉短路，加重黏膜的缺血缺氧，引起胃黏膜糜烂、出血。（4）药物因素：如激素类、非甾体消炎药物的大量应用也可导致并发上消化道出血。

本研究中9 例死亡病例中，死于上消化道出血1例，多器官功能衰竭5 例，脑疝3 例，表明脑卒中的严重并发症为上消化道出血。病情愈重其发病率愈高，伴昏迷或继发性颅内压增高及脑疝者更容易发生上消化道出血。所以，密切观察患者病情，做到早发现、早治疗、早护理，可减少并发症，降低病死率，是急性脑卒中并发上消化道出血患者治疗的关键。

[1] 刘向龙，岳红霞，于明克，等. 脑卒中合并上消化道出血的护理体会[J]. 中国中医急症，2010，19（7）：1261-1263.

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[3] 柯秀菊. 脑卒中合并上消化道出血的护理[J]. 现代医药卫生，2009，25（7）：1043-1044.

[4] 苑存良，罗亚妮，郭永. 急性脑卒中与上消化道出血关系的临床分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18（3）：340.

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