电子输尿管软镜在经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石中的应用

谢 晓，唐汇龙，葛卫军，李湘斌（湖南中医药大学第一附属医院泌尿外科，湖南长沙410007）

经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗复杂性肾结石的有效方法，但是通道入路的选择及患者肾脏结构的变化等情况容易导致单通道结石清除率低。2013 年4 月至2014 年3 月，本科采用经皮肾镜联合奥林帕斯电子输尿管软镜碎石取石术治疗复杂性肾结石42 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组治疗复杂性肾结石42 例，患者年龄21～73 岁，平均53 岁；男31 例，女11 例；病程1 周至48 个月。其中27 例因腰背部酸胀、肉眼血尿等症状就诊，其余15 例无明显临床症状，在体检时发现。术前均行泌尿系超声、泌尿系腹部X 线平片（KUB）、全泌尿系CT 平扫等检查，结石大小2.7 cm×3.4 cm～3.8 cm×5.2 cm，平均3.4 cm×4.5 cm，均为肾盂肾盏多发。合并糖尿病6例，原发性高血压15 例，术前感染肾积脓1 例先行肾造瘘引流，双侧肾结石4 例。

1.2 方法 患者行静脉复合麻醉或硬腰联合麻醉后，先取截石位，经尿道、膀胱及输尿管置入输尿管导管，C型臂X 线机透视引导下，于12 肋下或11 肋间腋后线至肩胛下线之间穿刺，经皮肾盏穿刺并扩张建立好通道（通道大小根据结石、积水及扩张出血情况选择），置入肾镜于肾集合系统内寻找到结石，钬激光（550 μm 光纤）碎石并冲洗出碎石、钳夹取石。肾镜所能到达肾盏及视野范围内结石清除后，C 型臂X 线机透视检查发现残余结石，更换电子输尿管软镜，经肾穿刺通道鞘入集合系统，通道鞘不宜置入过深，留于穿刺肾盏即可，寻找到残余结石，用钬激光（200 μm 光纤，功率0.5～0.8 J/20～30 Hz）以表面蚕蚀、周缘穿孔、中央穿孔等方法将结石完全粉碎，较大碎块（＞3 mm）可用取石网篮取出。经肾穿刺通道不能到达的结石，可留置肾造瘘管后取截石位，输尿管硬镜置斑马导丝至肾盂内，退镜入输尿管扩张鞘，自鞘内置入输尿管软镜，如扩张鞘置入困难改用导丝直接带入，于肾内寻找到结石并击碎。术毕留置双J管。3～5 d 复查KUB 后拔除肾造瘘管，留置双J 管4 周，拔除双J 管后4 周复查KUB 了解残余结石排出情况，残余结石大于4 mm 为临床有意义的结石残留。

2 结 果

42 例患者均一期单通道经皮肾镜取石辅助电子输尿管软镜完成手术，手术时间100～180 min，平均87 min，其中12 例为标准通道、5 例逆行入输尿管软镜碎石。术后复查KUB 结石排净34 例，有残余结石8 例（<3 mm），均为散在分布残余结石，拔除双J 管后4 周复查KUB均结石排净。均未出现术中、术后大出血及漏尿、肾周脓肿等并发症。

3 讨 论

输尿管软镜因其微创的有效性，以及技术不断完善和推广，使其在治疗肾结石的应用日益广泛。PCNL 一直被认为是治疗超过2 cm 肾结石的标准方法。曾国华等[1]单中心19 年10 452 例微通道经皮肾镜碎石术资料分析总结显示，结石清除率为89.9%，其中一期手术85.6%，二期手术13.6%，需多通道碎石8.8%。高小峰等[2]研究输尿管软镜治疗肾脏结石，其中直径2～3 cm 肾结石单次手术清除率为83.6%，接近PCNL 水平，并提出输尿管软镜可作为直径超过2 cm 肾结石的替代治疗方案。复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石，因结石量大（本组病例结石大小平均3.4 cm×4.5 cm），而且分布广泛，输尿管软镜碎石因其使用光纤细（200 μm）、工作效率低（功率0.5～0.8 J/20～30 Hz），会导致手术时间过长，从而可能增加对肾脏的损害和感染概率。其工作通道置入光纤（200 μm）或取石网篮（F3.0）等辅助工具后，弯曲度分别下降2%和10%[3]，可能出现结石可见而处理不到的情况。PCNL 在治疗复杂性肾结石中，一期单通道手术患者有相当部分残留结石，需要通过分期手术及增加穿刺通道来提高结石清除率。但伴随的各类并发症较多，如术中、术后出血、漏尿、肾周脓肿、尿源性脓毒血症和肾皮质瘢痕形成等，而且总的可达50%[4]。Marguet 等[5]报道同期PCNL 联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石患者9 例，结石平均表面积666 mm2，术后2 例有结石残余。李逊等[6]采用单通道PCNL 联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石79 例，结石清除率达92.4%，认为该方法治疗复杂性结石安全、有效，并能提高单通道取石术的取石效率。

本组复杂性肾结石术中首先通过逆行造影C 型臂X 射线机透视下选择合适通道穿刺，提高手术时间主要取决于PCNL 过程，其工作通道大，灌注速度快，钬激光使用功率大，击碎和清除结石快。术中C 型臂能便捷、正确寻找到残余结石，再使用电子输尿管软镜。电子输尿管软镜的最大优势在于内置CCD，图像与纤维软镜比较，手术视野清晰，无颗粒感，工作通道为3.6 F，弯曲能力向下270°，向上180°，轴向180°旋转，几乎可以到达肾内集合系统所有位置。输尿管软镜灌注慢，对术中视野的清晰程度影响较大，如有较多出血无法一期碎石。徐刚等[7]应用电子输尿管软镜逆行入路，处理一期单通道PCNL 后下盏残余结石成功率达85.7%。作者利用肾取石通道（留于穿刺肾盏内）顺行入输尿管软镜，可以更好地处理肾下盏结石，能避免逆行入输尿管软镜可能因肾下盏漏斗与肾盂夹角过小而不能碎石。但在残余结石位于与肾通道平行肾盏内时，需另外建立肾穿刺通道，本研究采取改截石位逆行入输尿管软镜寻找到结石碎石。碎石的排出率与碎石的大小相关，《泌尿系结石诊疗指南》认为小于4 mm 的结石排除率可达80%。国外Osman 等[8]认为，<3 mm 的残石因为不能中心生长、复发，是无意义残石。 程越等[9]提出“粉末化碎石”理论，即在术中将结石粉碎成小于2 mm 碎片后冲出，使输尿管软镜治疗肾结石可以达到与PCNL 相当的结石清除率。

本组研究均一期完成碎石，拔双J 管后4 周结石清除率为100%，术中通过造影和C 型臂定位选择好合适通道，根据结石大小及通道建立是否顺畅、出血等因素选择标准通道或微通道，避免不必要的肾镜寻找结石和碎石过程中对肾实质及肾盂肾盏黏膜的损伤，减少出血，保持一期输尿管软镜碎石时术中视野清晰，顺行、逆行入输尿管软镜方式相结合，以及结石粉末化处理等因素都是结石清除率高的因素。但本资料对结石复杂性方面的研究不是很全面，无术后肾输尿管解剖改变等患者。作者认为，电子输尿管软镜在PCNL 治疗复杂性肾结石中的应用可显著提高一期手术结石清除率，减少肾穿刺通道数，而且并发症、手术风险降低。

[1] 曾国华，买赞林，袁坚，等.MPCNL 治疗上尿路结石：单中心10452 例19 年经验报告[J].中华泌尿外科杂志，2012，33（10）：767-770.

[2] 高小峰，李凌. 输尿管软镜在肾结石治疗中的应用[J]. 现代泌尿外科杂志，2011，16（5）：387-390.

[3] Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al.The PolySeope：a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscopo system[J].J Endourol，2010，24（7）：1061-1066.

[4] Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy[J].Eur Urol，2007，51（4）：899-906.

[5] Marguet CG，Springhart WP，Tan YH，et al.Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi[J].BJU Int，2005，96（7）：1097-1100.

[6] 李逊，徐桂彬，何永忠，等. 单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J]. 临床泌尿外科杂志，2012，27（6）：452-454.

[7] 徐刚，李忠义，张哲伟，等. 电子输尿管软镜钬激光碎石治疗一期单通道经皮肾镜术后残石的安全性及疗效[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志，2014，8（3）：23-26.

[8] Osman Y，Harraz AM，El-Nahas AR，et al.Clinically insignificant residual fragments：an acceptable term in the computed tomography era?[J].Urology，2013，81（4）：723-726.

[9] 程越，严泽军，谢国海，等. “粉末化碎石”在输尿管软镜治疗肾结石中的临床应用研究[J]. 微创泌尿外科杂志，2013，2（3）：210-212.