经阴道非脱垂子宫切除术中损伤及相关并发症临床分析

隆文兵，谭晓涛（石柱土家族自治县人民医院妇产科，重庆409100）

子宫切除术是妇科常见手术，有经腹子宫切除、腹腔镜下子宫切除、腹腔镜联合阴式子宫切除、经阴道子宫切除等几种方法。经阴道非脱垂子宫切除术具有创伤小、肠道干扰小、术后疼痛轻、腹部无切口、患者恢复快等优点，不需要特殊器械，基层医务人员相对容易掌握[1]。随着该术式在基层医院的不断开展，术中损伤及相关并发症日益增多。现对本院妇产科近年来1 120 例行经阴道非脱垂子宫切除术中损伤及术后发生相关并发症的28 例患者的临床资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2008 年1 月至2014 年6 月行经阴道非脱垂子宫切除术1 120 例，其中子宫肌瘤800 例，子宫腺肌症280 例，绝经后功能性子宫出血20 例，宫颈原位癌15 例，葡萄胎5 例。患者年龄40～75 岁，平均48 岁。手术范围为经阴道子宫全切术、经阴道子宫次全切除术、经阴道全子宫切除加附件囊肿剥除术或附件切除术。子宫正常大小至4 个月孕大小，既往有下腹部手术史15 例。采用硬膜外麻醉加蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）或全身麻醉。手术时间30～180 min，平均65 min，术中出血量50～1 200 mL，平均150 mL。

1.2 方法 患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉加腰麻或全身麻醉后，常规消毒铺巾，导尿，固定双侧小阴唇于消毒巾，充分暴露术野。宫颈钳向下牵拉宫颈，暴露宫颈，用1∶200 000 肾上腺素注入阴道黏膜下，沿膀胱沟上0.2 cm 处环行切开阴道黏膜达宫颈筋膜层，剪尖朝向子宫方向锐性分离膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙，直至打开子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜，若宫颈前壁有肌瘤或瘢痕不易打开子宫膀胱反折腹膜，可先打开子宫直肠反折腹膜，在手指指引下直接打开子宫膀胱反折腹膜；结扎、切断宫颈两侧韧带，结扎、切断子宫动脉，分离结扎宫旁组织，结扎切断子宫卵巢血管蒂，取出子宫，子宫体积较大者可先行肌瘤挖除，待子宫体积缩小后再取出，或将子宫从中间切开后取出；缝合盆腔腹膜及阴道残端：用0/1 微桥线连续锁边缝合前后阴道壁全层及盆腔腹膜，两侧角与子宫主骶韧带缝扎固定，预防术后阴道顶端脱垂。

2 结 果

2.1 1 120 例患者中28 例发生术中损伤及术后并发症（2.50%）。其中膀胱损伤4 例（0.36%），肠道损伤1 例（0.09%），中转开腹3 例（0.27%），术中大出血3 例（0.27%），盆腔血肿1 例（0.09%），残端出血7 例（0.62%）；残端感染4 例（0.36%），右小腿肌间静脉血栓1 例（0.09%），尿路感染4 例（0.36%）。

2.2 主要临床损伤类型、并发症及处理

2.2.1 泌尿系损伤 本组患者中膀胱损伤4 例，3 例为既往有剖宫产史，膀胱腹膜与子宫形成致密粘连，另1例为解剖膀胱子宫间隙时层次不清，手指进行分离时穿透膀胱。均损伤膀胱后壁，术中行膀胱修补术，保留导尿10～14 d 后痊愈。本组无输尿管损伤病例。

2.2.2 肠道损伤 本组患者中1 例损伤小肠浆膜层，该病例为小肠粘连在子宫底部，取出子宫标本时撕裂粘连的小肠浆膜层，行小肠修补术后恢复良好。

2.2.3 出血 本组患者术中发生大量出血2 例，其中1例为子宫动脉结扎后滑脱，行中转开腹止血；另1 例为合并附件切除术，附件位置较高，处理附件血管时出血，给予联合腹腔镜止血。术后发生盆腔血肿1 例，血肿大小为8 cm×6 cm×5 cm，保守治疗成功。术后1～2 周7例发生残端出血，阴道检查见残端肉芽组织形成，去除肉芽组织，局部填塞压迫止血。

2.2.4 感染 本组患者发生残端感染3 例，尿路感染4例，均经抗感染治疗后治愈。

2.2.5 静脉血栓 本组患者发生右小腿肌间静脉血栓1 例，给予注射低分子肝素钙等治疗后痊愈。

3 讨 论

术中及术后并发症发生原因分析及预防措施如下。

3.1 泌尿系损伤

3.1.1 膀胱损伤 经阴道非脱垂子宫切除术较易损伤膀胱，但如果及时发现并处理，则不会产生不良后果[2]。导致膀胱损伤的原因[3]：（1）打开膀胱上膈时剪刀方向偏差，应切开阴道切缘和子宫峡部之间的中部。（2）手指穿透：未进入膀胱子宫间隙前，使用手指进行分离是不适宜的。本组1 例为解剖膀胱子宫间隙时层次不清，手指进行分离时穿透膀胱。（3）既往手术治疗致特殊致密粘连，分离时遇到困难应用金属尿管探明膀胱界限，必要时应联合腹腔镜或中转开腹为宜。本组3 例为既往有剖宫产史，膀胱腹膜与子宫形成致密粘连，试图暴力打开膀胱腹膜反折而损伤膀胱。膀胱损伤通常行修补术即可，不需膀胱造瘘。

3.1.2 输尿管损伤 经阴道非脱垂子宫切除术输尿管损伤发生率低于0.1%[3]。主要发生于：（1）子宫动脉止血期间膀胱未充分游离或子宫峡部瘤体过大，造成阔韧带解剖困难。（2）合并附件切除术时，处理卵巢血管蒂时因粘连或卵巢位置过高，发生撕裂。发生出血时不能盲目止血，应吸尽积血，精确止血。遇到瘤体过大，结扎子宫动脉，缩小子宫体积后再处理宫旁组织。（3）子宫完全脱垂时，输尿管脱垂，解剖膨出膀胱可能损伤输尿管。（4）手术困难也可能来自先天异常、输尿管膨出，甚至输尿管分叉或双输尿管等，这种情况往往术前无法确定。

3.2 肠道损伤[4-5]本组患者损伤小肠1 例，患者合并慢性盆腔炎，小肠与宫底粘连，取出子宫标本时未注意有粘连，撕裂小肠浆膜层造成肠道损伤。肠道损伤以直肠多见。多见于盆腔炎症或子宫内膜异位症使小肠、直肠紧密粘连于子宫峡部或后壁。直肠损伤多见于打开后穹隆时，如遇到穹隆暴露不满意时，不必急于先打开，应先处理子宫骶韧带，进一步牵拉宫颈，分离出直肠子宫腹膜反折再打开腹膜，可以避免直肠损伤。任何粘连松解后都应密切注意肠管情况，观察有无肠内容物流出，以免遗漏后形成肠漏致后期处理困难。小肠损伤可直接修补，结直肠损伤在良好的肠道准备下通常不需造瘘，直接修补即可。

3.3 出血

3.3.1 术中出血 本组患者术中发生2 例大量出血，1 例为子宫动脉结扎后滑脱，行中转开腹止血；另一例为合并附件切除术，由于附件位置较高，处理附件血管时出血，应联合腹腔镜止血。经阴道子宫切除术较开腹手术出血为多，其出血量取决于阴道条件、瘤体大小、手术时间及手术医生技巧等。术中出血主要发生于：（1）阴道切缘出血；（2）子宫主韧带或骶韧带结扎后滑脱；（3）子宫动脉滑脱出血。预防措施：尽快结扎双侧子宫动脉，减少阴道切缘出血；子宫取出后，要再次探查术野，防止结扎缝线脱落；手术结束时，常会出现后壁角出血，两侧壁角需结扎止血；在关闭腹腔时，要将腹膜与阴道壁一并缝合，可防止腹膜与阴道壁之间出现无效腔而致创面渗血。

3.3.2 术后出血 术后出血的原因通常是缝合止血不牢靠或创面渗血。本组患者术后发生盆腔血肿1 例，血肿大小为8 cm×6 cm×5 cm 即为残端渗血所致。术后残端肉芽出血发生在术后1～2 周，本组有8 例发生，出血量通常较少，关闭残端采用伦孛特浆肌层缝合法，可减少肉芽的发生。

3.4 感染 本组患者发生残端感染3 例，尿路感染4 例。发生残端感染主要是术前准备不充分所致。因此，术前准备要充分，关腹前反复用生理盐水冲洗术野，术后适当应用抗生素预防感染。

3.5 静脉血栓 经阴道非脱垂子宫切除术采用截石位，容易产生腘静脉受压，下肢静脉回流受阻，容易产生静脉血栓[6]。本组病例中发生下肢静脉血栓1 例，该病例本身有糖尿病、高血压高危因素，手术时间较长，术后发生右小腿肿胀、压痛，彩色多普勒超声证实为肌间静脉血栓。手术时应正确摆放截石位，助手勿压迫患者下肢，有糖尿病、年龄较大等高危因素时，患者术后应常规注射低分子肝素钙，及早活动，预防血栓形成。

总之，非脱垂子宫经阴道切除时，首先需要合理选择手术适应证，严格掌握手术适应证，选择具有良好阴道条件、子宫活动度好、盆腔无粘连病例；其次需要手术医生掌握良好的手术技巧，严格术前准备，才能减少并发症的发生[7-8]。

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