米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的临床疗效分析

李晓玲，蒋雪霞

（重庆市永川区中医院妇产科402160）

米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的临床疗效分析

李晓玲，蒋雪霞

（重庆市永川区中医院妇产科402160）

目的 探讨米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的临床疗效。方法 选取2014年5月至2015年5月该院收治的胎盘植入患者45例，采用米非司酮联合甲氨蝶呤进行治疗，观察患者的临床疗效、并发症，监测其血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值。结果 经治疗后，所有患者均康复出院，治愈率为100%，均无产后出血现象。出院后经1个月随访，所有患者子宫均恢复正常。患者治疗后的血β-HCG值显著低于治疗前，差异有统计学意义（t=38.969 2，P＜0.01）；患者在治疗过程中发生恶心呕吐、食欲减退等胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶升高等不良反应发生率为28.89%，经对症治疗后均得到缓解。结论 米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的临床疗效显著，且能显著降低患者的血β-HCG值，不良反应较少并可得到有效缓解，值得在临床上推广使用。

胎盘，侵入性； 甲氨蝶呤/治疗应用； 米非司酮； 胎盘植入

胎盘植入是产科较为严重的并发症，近年来其发病人数呈上升趋势，且呈现年轻化发展，通常是指子宫肌层被胎盘的绒毛部分或全部侵入，以致扎根于子宫肌壁内，可使胎盘植入部分难以实现自行剥离，此时若进行人工剥离往往容易使患者子宫肌层受到损伤[1]。胎盘植入若不进行及时治疗，可导致患者出现多种严重并发症，诸如子宫穿孔、休克、大出血、继发感染等，甚至可导致患者死亡。既往为抢救患者的生命常采取子宫紧急切除手术，近年来随着临床诊疗手段的不断进步，且为满足患者对生育的需求，保守方法治疗胎盘植入日益受到人们的肯定。其中，米非司酮联合甲氨蝶呤在胎盘植入治疗中的应用越来越多。本研究选取本院收治的胎盘植入患者45例，采用米非司酮联合甲氨蝶呤进行治疗，临床疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院2014年5月至2015年5月收治的胎盘植入患者45例，年龄22～39岁，平均（30.3± 5.1）岁；末次产孕周14～40周；初产妇10例，经产妇35例；均有人工流产（人流）、产后刮宫、清宫和宫腔镜手术等宫腔操作史；其中引产13例，阴道分娩20例，剖宫产12例。所有患者均经过详细诊断后确诊，其中部分性胎盘植入20例，B超显示植入最大面积为10.4cm× 6.1 cm，植入最小面积为2.9 cm×1.4 cm；完全性胎盘植入25例。产后出血量0～500 mL 35例，＞500～1 000 mL 10例。所有患者产后均未发生活动性阴道出血，发病初期也无感染，生命体征比较平稳，非常希望能够保留生育能力。

1.1.2 诊断标准 所有患者满足下列条件之一均可诊断为胎盘植入[2]：（1）临床诊断。分娩时胎盘极难娩出，或是阴道分娩后胎盘滞留，采取人工方法剥离时发现胎盘剥离较为困难或无法剥离，胎盘部分或者全部与子宫壁粘连。（2）B超。B超结果提示胎盘中血窦丰富，血流较急，并涉及子宫肌层，部分地区的子宫肌缺少或中断。（3）核磁共振。组织的分辨率很高，血流很敏感，能够清楚地分辨出胎盘情况。（4）病例诊断。胎盘植入到子宫肌层。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用甲氨蝶呤（辉瑞制药有限公司）和米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司）联合治疗。20 mg甲氨蝶呤注射液加入至250mL的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注，每天1次，5 d为1个疗程。米非司酮口服50 mg，每天1次，总用量应低于300 mg。与此同时，给予患者抗生素和催产素等。用药后要密切观察患者的生命体征、妊娠物排出情况和阴道流血情况。

1.2.2 观察指标及疗效判定 根据患者的病情改善情况，当其阴道流血量减少，且不出现腹痛及发热等情况，同时出院时完全排出胎盘或出院后继续米非司酮口服治疗以促进胎盘自行排出或者胎盘植入部分剥离。患者出院1个月后进行随访，观察患者子宫恢复程度。检测患者治疗前后的血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值。密切观察患者是否出现诸如天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高、食欲减退等胃肠道反应、口腔溃疡、骨髓抑制等，必要时给予及时对症处理。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据处理，计量数据以±s表表示，采用两样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 经治疗后，所有患者均康复出院，治愈率为100%，均未发生产后出血现象。出院后经1个月随访，所有患者子宫均恢复正常。

2.2 治疗前、后血β-HCG值比较 患者治疗后的血β-HCG值[（625.01±52.21）U/L]显著低于治疗前[（2 519.31± 321.88）U/L]，差异有统计学意义（t=38.969 2，P＜0.01）。

2.3 不良反应发生情况 患者在治疗过程中发生恶心呕吐、食欲减退等胃肠道反应，骨髓抑制，口腔溃疡，AST和ALT升高的概率分别为17.78%（8/45）、6.67%（3/45）、2.22%（1/45）和2.22%（1/45），不良反应总发生率为28.89%（13/45），经过有效、合理的对症治疗后患者的病情均得到有效缓解，均不影响后续治疗及病情康复。

3 讨 论

胎盘植入在产科中较为少见，宫腔内操作是诱发该病的主要因素。其中，人流术容易引起子宫内膜的损伤及内膜修复效果差等不良后果，从而导致再次妊娠时蜕膜发育不完全，绒毛浸入子宫肌层，造成胎盘植入，对患者的身心健康构成严重威胁[3]。近年来，因人流术增多，胎盘植入的发病人数也越来越多。为减少胎盘植入的发生，在产妇进行剖宫产术时，需要严格地按照规范操作，并注意加强感染，防止患者子宫内膜受到更严重的伤害[4-6]。而对于胎盘植入的治疗，传统上一般选择子宫次全切除术，但此方式不仅会造成患者的生理上的创伤，还会造成患者不能生育的心理创伤，严重影响患者的生活质量。

为满足患者保留生育功能需求，目前患者更倾向于选择保守治疗。保守治疗一般包括植入胎盘挖除和药物治疗配合刮宫术[3，7]。但采取保守治疗的患者一般为出血不多或经处理后出血量能得到控制的患者，同时其强烈要求保留子宫，保守治疗过程中需要严密注意以下几点[8]：（1）胎儿娩出后，若发现患者存在胎盘植入现象，切勿强行进行剥离；（2）若患者产后出血过多，出现血液容量不足时，应该立即给予血容量补足，并根据情况及时采取宫缩剂进行止血；（3）严密观察产妇的生命体征，观察阴道出血量，定期复查监测血β-HCG值和肝肾功能，并嘱患者注意加强饮食营养；（4）密切观察患者状态，若患者病情发生恶化，应及时考虑进行介入栓塞子宫动脉或进行急诊手术切除子宫，以保证患者的生命安全为第一要求。

目前，米非司酮和甲氨蝶呤是常见的保守治疗胎盘植入的药物。甲氨蝶呤是一种叶酸类药物，能够持久性地抑制二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸转变成四氢叶酸，减少5，10-亚甲基四氢叶酸的产生，阻碍生成DNA的路径，从而使RNA无法完成转录及翻译成蛋白质，并能够导致绒毛吸附的细胞坏死脱落，以达到治愈目的。米非司酮能够诱发人胎盘绒毛膜滋养层细胞周期的动力学发生变化，通过这种细胞周期的阻断方式，能够对滋养层细胞的增殖产生有效抑制，其主要作用于高浓度的孕酮受体的蜕膜，进而起到阻断受体的作用，并进一步导致孕酮的作用降低，同时还能够刺激细胞释放白介素-8，最终使胎盘功能破坏[6]。本研究结果显示，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入能够起到互相协调，增强药效的效果。2种药物联合应用对胎盘植入的治愈率达100%，且治疗后的血β-HCG值显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，联合用药过程中，部分患者出现轻微不良反应，总发生率为28.89%，其中发生恶心呕吐、食欲减退等胃肠道反应，骨髓抑制，口腔溃疡，AST和ALT升高的概率分别为17.78%、6.67%、2.22%和2.22%，经对症治疗后均得到缓解。

综上所述，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗胎盘植入的临床疗效显著，且能显著降低患者的血β-HCG值，不良反应较少且能得到有效缓解，值得在临床上推广使用。

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[2]张立新.中西药结合治疗中期引产胎盘植入的临床效果观察[J].临床与转化医学，2015，2（3）：94-95.

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[5]谢怀红，农晓，张晓静，等.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗植入性胎盘的临床观察[J].中外女性健康：学术版，2014（1）：84.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.039

B

1009-5519（2015）23-3623-02

2015-08-11）

重庆市卫生局中医药科技项目（2012-2-36）。

李晓玲（1975-），女，重庆永川人，主治医师，主要从事产科临床工作；E-mail：763877719@qq.com。

蒋雪霞（E-mail：52246433qq.com）。