临床生化检验“二生”的临床实践模式探讨

董 矜，温新宇，董振南，颜光涛

（解放军总医院生化科，北京100853）

临床生化检验“二生”的临床实践模式探讨

董 矜，温新宇，董振南，颜光涛

（解放军总医院生化科，北京100853）

临床生化检验是检验医学重要的组成部分。而在生化检验临床实践中，对“二生”—实习生和进修生的培训往往忽略了生化检验基本技能的环节。该文针对临床生化检验中对“二生”的教学工作展开分析，提出应按需培训、细化“岗位导师制”、合理安排“二生”的工作和学习；按需、按重点设置培训内容。面临自动化程度越来越高的生化检验分析，对生化检验人员的培训手段和方式也应不断变革，使受训人在熟悉生化检验工作的同时，养成良好的思维和工作习惯，使之更加适应检验医学的发展。

实验室技术和方法；教学；学生；临床生化；检验医学

临床生化检验是检验医学重要的组成部分。以往的生化检验手工操作较多，涉及操作标准化的要求也较多，而随着技术水平的不断提升，生化检验分析较检验学的其他类别来说，手工项目不断减少，从标本处理到检测，自动化程度明显提高[1-3]。

在临床实践中，对“二生”—实习生和进修生的培训往往忽略了生化检验基本技能和原理巩固的环节，实践内容以实际工作为主，其特点是工作量大、重复性高、技术含量低。而对于临床医生而言，肝功能、肾功能、血脂类等众多新旧生化检验指标对评价患者身体机能和代谢起到了越来越重要的作用，“客观”反映着机体的各项功能。因此，虽然手工操作已淡出生化检验的常规工作，但生化检验的自动化也带来了新的问题，随着临床对更敏感、更特异指标的需求和检验技术手段的不断提高，许多新的检测方法和检测指标投入应用。旧项目检测方法的更新、新项目的引进、新仪器的使用均是教科书理论的扩充。生化检验因此具有自动化程度高、项目细琐、分析前中后难度增大等特点。因此，对检验技术人员提出的要求也发生了变化。

实习生和进修生是2个不同的群体，其对临床实践的需求往往不同，自身学习能力、实际工作经验水平也不尽相同。以往的研究提出的“基于问题式的学习方法（PBL）”或“以授课为基础的学习（LBL）”对于这两类人群来说不能完全照搬，面对不断更新的生化检验技术，需要探索新的、更合理地适应“二生”培训的生化检验临床实践模式[4-5]。

1 针对需求

“二生”对临床实验需求不同，实习生以在校面临毕业的学生为主，他们没有明确的学习目的，没有工作经验，希望对生化检验有较全面的了解，其主要需求：（1）检验工作流程和项目的熟悉；（2）各类仪器的操作和熟悉；（3）部分学校要求毕业论文。如何将学校学到的理论知识与临床实际工作相结合，进行相关培训，是十分有必要的。因此，以LBL为主的学习模式，对于尚未脱离学校的实习生来说更加易于接受。

与实习生不同，进修生往往是在其他医院相关科室已有过工作经历的人群，希望通过进修经历提升检验素质和工作能力。其主要需求一般为：（1）新技术、新项目的应用；（2）生化分析仪器的操作使用、维护及故障排除；（3）检验相关科研论文的撰写等。因此，以PBL为主的教学模式，辅助以授课方式，对激发进修生学习热情、培养系统思维、科研思维能力是十分有效的。

对“二生”分别实行2套独立不同的教学模式可执行率低（工作量大、人手相对不足）。因此，2种教学模式可结合进行，如在仪器应用方面采用LBL模式结合实际操作，而在进行项目介绍时则采用PBL的模式，“选法施教”，不一概而论。

2 “岗位导师制”能更加细化、合理安排“二生”的工作和学习。

崔亚利等[6]在探讨检验医师规范化培训中指出，检验医师的培训实行导师带教制，主要负责带教的内容为：（1）检验医师常规工作；（2）科研课题的设计；（3）研究及科研论文的撰写等工作；（4）强化培养检验医师的科研思维，为其进行更深入的学习奠定基础。

检验“二生”技师比例较高，尽管检验医师和技师的培训侧重面不同，但主要内容应均涉及。而在实际工作中，往往所有“二生”都集中由1～2人进行常规工作、生活的管理，缺乏对学习内容系统的分类，没有明确的带教人员。“二生”进行完常规检验工作后，常出现各行其是或不知所措的情况，较为“盲目”，造成对生化检验项目了解片面、工作流程断裂（反复、只会干一种或几种）、仪器操作不熟等，出现对生化检验“知其然而不知其所以然”的问题。

因此，“二生”在常规轮转过程中，针对不同岗位（如标本处理岗、标本检测岗、报告审核岗、结果处理岗、仪器操作维护岗等）安排年资高的人实行专人带教，实行“岗位带教”，明确岗位职责、工作内容，让受训人在不同岗位能较迅速地熟悉业务流程，掌握规范和注意事项。

3 按需、按重点设置培训内容

3.1 实验室质量控制是生化检验实践之重[7]实验室质量控制是医学检验实验室的根本。而在对“二生”的培训中往往忽视了对质量控制的强调。实验室质量控室包含多种方面，而在临床实践中最常用的基本就是各项目质控的完成。在临床实践中，应理论与实际相结合，由科室安排高年资人员针对《实验室全面质量控制》专门授课，使受训人了解质量控制全貌，并由专人带教日常规范进行实验室室内、室间质控评价的过程，使受训者明确日常生化检验质控要求，熟悉操作细节如质控血清的配置、保存、质控数据的记录、质控图的绘制、失控处理等。实验室质控关系检验结果的稳定性和准确性，是很多进修生和实习生需要掌握的必要的环节。

3.2 定期开展不同类别仪器的培训 对于“二生”来说，对生化检验仪器的认识和操作，也是临床实践的重要部分之一。实习生在校期间较少机会接触大型的检验分析仪，而有工作经历的进修生则是需要对不同分析仪的使用进行知识的更新和补充。但在实习进修过程中，安排“二生”对仪器常规操作和对仪器使用的系统讲解环节往往较少或缺失。因此，一些新设备的应用介绍是十分有必要的，可使受训者对不同仪器的使用触类旁通，举一反三，如罗氏全CCM自动化系统，包括样本前处理系统和样本检测自动化流水线、罗氏全自动生化分析仪cobas系列、雅培ACHITECT系列、西门子Immulite系列免疫分析仪等较大型的自动化分析仪。

因此，在实践中，科室应安排“二生”在不同仪器岗位进行轮转并由“岗位带教”教师或仪器管理人进行统一仪器讲解，加深对仪器的熟悉和了解，讲解内容除了常规应用外，应还包括：（1）常规维护；（2）常见仪器故障排除；（3）仪器异常结果处理。仪器的常规维护是保证仪器正常运行和检验结果准确的基本，包括样本针的清洗、管路清洗、反应杯清洗和光路维护等。很多检验科室认为，仪器故障属厂家工程师维修范畴，因此仪器一发生故障工作就发生停顿，等工程师维修，延长了检验报告发出的时间。但一些常见的仪器故障如卡杯、卡架、校正传感器、更换光源灯等问题其实很好解决，如果能通过内部培训，可在短时间内解决故障，有效缩短等待时间，使工作顺利进行。由于上述故障问题，可能影响到检验结果的准确，如卡杯、卡架导致的结果不出、光源灯老化导致短波长项目结果异常（偏高、偏低或不出）、免疫测量池老化导致的结果偏低等。因此，还应以“仪器异常结果处理”对“二生”进行培训，提高检验结果准确率。

3.3 生化检验项目的应用和案例分析培训 张蕾[8]认为在生化检验教学中应实施启发式教学，培养学生独立思考能力。王丽馨等[9]在探讨临床生化检验见习带教方法时也提出，在见习中可以用分组讨论形式对典型病例的检验学改变结合临床症状进行分析。因此，将新的与传统的、细琐的生化检验项目分门别类，作为授课内容定期培训，授课形式结合临床病例，这样可以加深对检验项目用途的理解。对于一些较新项目或一些替代传统检测方法的项目，可采用授课的方式。如对肾脏疾病的讨论中，可搜集胱抑素C与传统尿素肌酐比较的文章进行归纳总结；再如胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ与胃癌的相关性、苦味酸法和酶法检测肌酐水平的不同等，都可通过提出问题的方式，鼓励受训者开展讨论，将理论与临床工作相结合。这实际也是一种PBL的方法。在讨论过程中，鼓励“二生”自己发现问题、提出问题，大家共同探讨，可培养受训者的科研思维能力和科研综合素质。

生化检验分析中，案例分析的培训也必不可少，其原因除了上述仪器故障可能影响检验结果外，以疾病作为分类讲解项目的应用和意义是将项目与临床相结合，而在实际工作中，由于分析前、中误差导致的结果异常的案例也不少，例如抽血时是否静脉滴注或进食、样本溶血或乳糜状态、样本黄疸、药物干扰等原因都会影响检测结果。作为生化检验自身学科来说，尽管书本知识可能都略有提及，在实践培训中细化此方面的内容，加深受训者对书本的理解，对今后工作中建立样本质量标准、样本处理标准和检验结果审核规范必不可少，对于“二生”来说，可以帮助他们更好地应对工作中可能出现的问题。

3.4 岗前生物安全培训 尽管自动化程度高，检验人员作为与患者血液、体液密切接触的群体，职业暴露的风险依旧很高，但这一风险却经常被检验人员忽视，无防护工作（不佩戴手套、口罩等防护设备）情况较常见。有研究认为，对实习生加强生物安全防护岗前教育是非常必要的[10]。岗前对实习生进行系统培训效果显著，大大降低了职业暴露的发生[11]。一般ISO15189认证的实验室，按实验室标准工作流程（SOP文件），规范各环节操作，可减少职业暴露的风险。岗前生物安全培训可使“二生”增加风险意识、更新对污染物处理的知识（不同医院要求不尽一致）和对自身的防护，防患于未然，如进行肝炎病毒基因诊断的实验室，仅使用常规的75%乙醇进行台面、仪器表面和污染表面的消毒是不够的，不能灭活病毒，应用强氧化类消毒剂（如84消毒液、次氯酸钠稀释液等）进行清洁消毒，破坏病毒核酸结构，使其不会干扰下次的检测或进行传播。因此，岗前生物安全培训必不可少。

3.5 其他 尽管科研工作严格意义上不作为检验临床实践的要求，但许多进修生也会面临晋职晋级，在进修过程中会有此需求；实习生也有撰写毕业论文的需求。因此，在条件允许的情况下，建立科研小组，鼓励“二生”结合检验工作进行实验设计及求证。秦娟秀等[12]认为，传统的生化检验教学存在教学方法单一、“填鸭式”为主、实验内容设置单一等问题，因此，在进行实验设计时，以“二生”为主导设计、科研小组讨论的形式，调动“二生”积极性。可基于前面提出的PBL方法，从提出问题（或帮助提出问题）、通过查阅文献、实验设计论证、解决问题，最后总结归纳到论文的撰写，通过小组讨论形式可不断完善科研思路和实验设计，使小组成员都得到提高。这种方式可以提升“二生”的科研素质、培养科研思维。对于其今后工作方向的选择也提供更多选择。

生化检验相对其他检验医学门类如细胞形态学检测等，自动化程度高、仪器多，手工操作相对少，这种不断的变革提示临床实践的培训手段和方式也应随之变化。“二生”的临床实践培训既是新人实际操作的平台，也是不同医院检验科室间相互交流学习的平台，可为检验专业技术人员的综合素质奠定良好基础，重视“二生”的培训，可使受训人在熟悉生化检验工作的同时，最大限度地从临床实践中获得新的知识和稳固的技术，养成良好的思维和工作习惯，不断提升自身工作素质，更加适应现代检验医学的发展。

[1]刘玉兰，董振南，郭广宏，等.临床实验室检验自动化[J].标记免疫分析与临床，2012，19（1）：63-64.

[2]耿晓冬.临床实验室检验自动化的新进展[J].诊断学理论与实践，2007，6（4）：385-387.

[3]廖伟娇，黎毅敏，陈涛.临床实验室全自动化系统检验流水线的建立与应用[J].中华检验医学杂志，2006，29（2）：188-189.

[4]李惠，顾嘉琦，花小成，等.临床微生物学与检验PBL教学法初探[J].中国高等医学教育，2011（11）：105-106.

[5]郑斌，尹志奎.改革教学模式提高教学质量[J].科技信息，2010（23）：194-195.

[6]崔亚利，蔡欢，于凡，等.关于检验医师规范化培训的探索与思考[J].现代医药卫生，2014，30（13）：2057-2058.

[7]田润华，郑喜春，丁钰.检验教学应重视建立与培养学生的“全面质量控制”观[J].西北医学教育，2006，14（2）：225-226.

[8]张蕾.临床生化检验教学初探[J].现代医药卫生，2010，26（18）：2875-2876.

[9]王丽馨，邓少丽，刘智勇，等.临床生化检验见习带教方法探讨[J].检验医学与临床，2011，8（24）：3055.

[10]李启欣.加强临床检验实习生职业暴露教育[J].医药前沿，2013（15）：135.

[11]向阳，司志娟，唐婧.加强医学检验专业实习生岗前生物安全教育[J].新疆医学，2014，44（9）：159-160.

[12]秦娟秀，张琼，李鑫珠，等.在生化检验教学中实施综合性设计性实验的思考[J].中国医疗前沿，2012，7（5）：83-84.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.063

B

1009-5519（2015）15-2388-03

2015-03-30）

董矜（1978-），女，湖南茶陵人，博士研究生，主治医师，主要从事临床检验诊断学方面的工作；E-mail：dongj1119@126.com。

颜光涛（E-mail：yan301@263.net）。