餐后低血压临床研究进展

严冰冰综述，邓辉胜审校

（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016）

餐后低血压临床研究进展

严冰冰综述，邓辉胜审校

（重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400016）

低血压；饭后期间；老年人；综述

1977年，临床上第1次报道了进餐导致的显著血压下降，1例65岁男性帕金森病患者餐后收缩压从200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降低至105 mm Hg，并出现头晕和视力障碍[1]。随后的研究发现，餐后低血压（PPH）在高血压、糖尿病甚至健康老年人中均可能出现，与晕厥、跌倒及心、脑血管事件等风险以及死亡率有关[2]。提高对该病的认识，加强餐后血压监测并予以干预，有利于提高老年人生活质量，降低跌倒和受伤风险，减少餐后血压降低所致的死亡事件。

PPH在老年人中极为常见，可引起乏力、跌倒、晕厥甚至心脑血管事件，也是全因死亡率的独立预测因子。PPH的病理生理机制目前尚未完全明确，多倾向于多因素作用，主要包括内脏血流增加、交感神经功能下降、血管活性肽释放、胃排空及胃扩张等。目前关于PPH的非药物和药物治疗均未提出最佳方案，需要更多相关的、大型的临床试验以便优化治疗。现就PPH的临床研究进展作一综述。

1 PPH的定义

目前对于PPH的定义尚有争议，较常用的定义包括以下3种情况[3]：（1）餐后2小时内收缩压或舒张压较餐前下降大于或等于20 mm Hg；（2）餐前收缩压大于或等于100 mm Hg，而餐后2小时内收缩压小于90 mmHg；（3）餐后2小时内血压下降未达到上述标准，但出现头昏、嗜睡、晕厥等低血压反应。以上定义是依据体位性低血压的经验性总结[4]，因为多数PPH患者无症状致使定义相对困难。最近有研究发现，PPH的诊断若放宽至收缩压下降超过30 mm Hg，造成漏诊率可高达1/3[5]。目前并无足够的试验证明症状和餐后血压下降幅度相关，因此诊断应该个体化。

餐后血压最低点通常发生在餐后35～60 min，但是由于餐后最低血压出现时间可以延长至120 min[4]，因此，血压和症状监测应持续至餐后2小时。PPH最常见于早餐和午餐，以早餐最为显著[6]，但为了确定PPH的严重程度和频率，24 h动态血压监测是最佳选择。PPH个体重复性很高，大多数情况下一次餐后血压达标即可达到诊断的目的，但一次阴性结果并不能排除诊断，需反复监测血压[7]。

2 PPH的流行病学

2.1 发病率 PPH在健康老年人中也可能发生，但更常见于高血压、糖尿病、帕金森病、自主神经功能障碍、多系统萎缩和终末期肾病进行血液透析的患者[8]。国外文献报道，PPH在养老院的老年患者中发生率为25%～29%[6]。合并上述基础疾病的高危人群患病率甚至可达72.8%[9]。邹晓等[10]的研究中，349例住院老年人PPH的总检出率为59.3%，早餐和中餐检出率明显高于晚餐。

2.2 影响因素 PPH的发病率较高，但相关研究结果相差较大，可能由于PPH的影响因素较多而又缺乏规范的方法排除这些混杂因素。目前提出的可能影响因素主要有以下几点。（1）年龄：PPH多发生于老年人，即使健康的老年人也可能出现，进餐导致血压降低的程度与年龄呈正相关[11]。（2）膳食：高糖膳食相比主要含蛋白质或脂肪的食物会使患者血压下降更迅速，可导致更明显的血压下降幅度和症状[12]。PPH可发生于任何一餐后，但早餐和午餐血压下降更为显著，相关机制目前还不清楚，但已证实与膳食组成和药物因素无关[13]。（3）基础疾病：糖尿病、高血压、帕金森病、终末期肾病进行血液透析、多系统萎缩及自主神经功能障碍患者都是PPH的高危人群[8]。PPH和体位性低血压经常共存，有研究认为体位性低血压是PPH的危险因素[14]。（4）药物：餐后血压下降程度与心血管和精神药物的服用有关，尤其是利尿剂对餐后血压影响显著[15]。多重用药也可能是PPH的一个危险因素，每天服用3种以上不同药物的患者PPH发生率更高[6]。

3 PPH的临床表现及危害

PPH最常见的表现是晕厥、头晕、跌倒、乏力、嗜睡、视觉障碍、短暂性脑缺血发作及心绞痛等，表现无特异性，因此易与其他疾病混淆而被忽视。大多数人血压下降约20 mm Hg并不超过脑血流自动调节的阈值，因此，大多数PPH患者未出现症状[16]。

Tabara等[16]通过对1 308名参与者的研究发现，PPH患者腔隙性脑梗死的发生率更高，并且餐后血压下降幅度与腔隙性梗死灶数量有关，因此认为PPH是脑血管疾病的危险因素。PPH同样可以增加心血管疾病风险，对401例老年高血压患者的研究发现，PPH患者的心血管死亡率增加约20%[17]。PPH是死亡率的独立预测因子。PPH患者死亡率较高，死亡率与血压的下降幅度相关，但死亡率与症状无关[2]，因此，即使无症状的PPH患者也可能有更高的死亡风险。

4 PPH的病理生理机制

PPH的病理生理机制尚不明确，健康人可以通过各种调节机制引起外周血管收缩、心率增快、心排血量增加等维持餐后血压，可能涉及内脏血流灌注、自主神经功能、血管活性物质、胃扩张和胃排空等多个因素，其中任一环节受损则可能出现PPH[18]，在大多数情况下PPH为多因素所致，不存在一个单一的或显著的病因[19]。

4.1 内脏血流量增加 进餐后内脏血流量几乎加倍，主要是肠系膜上动脉扩张明显[20]，故而曾经认为餐后内脏血流灌注增加是导致PPH的主要原因。但后来的研究发现，老年人餐后内脏血流灌注增加量与年轻人无根本差异，但健康年轻人能够通过各种调节机制维持餐后血压[11]。因此，PPH并非内脏血流量的增加直接引起，而是由机体调节机制障碍不足以代偿餐后血流的重新分配所致。

4.2 交感神经功能障碍 交感神经功能对于维持餐后血压非常重要，健康人餐后通过兴奋交感神经加快心率、收缩外周血管、增加心排血量等避免血压下降。据估计，健康人餐后交感神经功能活动可以增加约200%来维持餐后血压，年轻人尤为显著[21]。正常进餐后血浆去甲肾上腺素、肌肉交感神经活性等都会有一定程度增加，但在PPH患者中增加不明显[22]，提示PPH患者交感神经功能下降。

4.3 胃扩张和胃排空 胃的扩张通常具有升压作用，这种反应能够减轻内脏血管扩张所致的内脏灌注增加，激活交感神经活性，但在老年人群中这种“胃反射”比较迟钝[23]。对于健康老年人，低容量（＜100 mL）的胃扩张也能减弱十二指肠灌注葡萄糖导致的血压下降[24]。因此，在餐前饮水扩张胃容量可在一定程度上缓解进餐所致的血压下降。

餐后的低血压反应与胃排空速度有关，胃排空更快时，血压下降更明显，健康老龄化可能导致胃排空减慢[25]。异常胃排空延迟，如胃轻瘫，多发生于2型糖尿病和帕金森病患者，这类人群PPH发生率较高。

4.4 体液调节 研究认为，胰岛素是PPH的因素之一，口服葡萄糖后有降压反应，但对于基本上不刺激胰岛素分泌的果糖或木糖则无这种反应[26]。胰高血糖素样肽1（GLP-1）可以刺激葡萄糖诱导胰岛素分泌，并延缓胃排空，研究表明，GLP-1可减轻餐后血压下降[27]。生长抑素可抑制多数胃肠道激素的释放而减弱PPH反应。血管活性肠肽、缓激肽、P物质具有强大的血管舒张性质，但对PPH的影响还缺乏进一步的研究。

5 PPH的治疗

目前已报道的PPH治疗方案的临床研究多局限于自主神经衰竭的患者和无症状的健康老年人，并不确定是否可以普遍应用于老年PPH患者，但可选择一些相对安全的非药物治疗方法。还需要更多大型临床试验评估PPH治疗药物的安全性和有效性。

5.1 非药物治疗

5.1.1 饮水疗法 餐前饮水对于保护餐后血压下降效果明显，这可能与增加胃扩张有关。自主神经衰竭的患者，餐前饮水350～480 mL可使餐后血压下降幅度减少约20 mm Hg，并有效减少症状的发生[28]。低于100 mL的胃扩张即有升压作用，但最佳的水摄入量还不确定，饮水量应根据患者具体情况个体化制订。餐前饮水成本低，安全性高，有明显的疗效，推荐作为PPH的常规治疗，但对于需要限水的严重心力衰竭及晚期肾病患者需慎重。

5.1.2 少食多餐 少量多餐可以减少血向内脏转移的量和持续时间，降低需要的心血管代偿，对PPH患者可能有利，但在减少膳食量的同时也减少胃扩张对血压的保护作用，需在今后的临床研究中探讨PPH与进餐量的关系。

5.1.3 减少糖类摄入 糖类、脂肪和蛋白质这3种营养物质中，糖类胃排空最快，对诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含糖类的食物更容易导致餐后血压迅速下降[12]，可适当改变饮食成分配比，减少糖类摄入。

5.1.4 运动疗法 PPH的患者可通过餐后适当活动提高心率、增加心排血量补偿PPH下降，但对于有跌倒、晕厥史的患者，建议卧位避免不良事件。患者饭后散步20 min，运动升压效应能完全补偿预期的餐后血压下降，但血压的保护作用只出现在患者行走过程中，一旦患者停止走动血压将再次降低，因此，餐后散步的患者停止走动后应立即恢复坐位或卧位。

5.2 药物治疗

5.2.1 α-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖、伏格列波糖已经证实能有效地减轻餐后血压下降[29]，可能与能引起内脏血流量减少，使胃排空和葡萄糖吸收延迟有关，但由于相对高发的胃肠道不良反应限制了其使用。阿卡波糖可能是目前最好的治疗PPH的药物。

5.2.2 咖啡因 咖啡因可抑制腺苷的扩血管作用，从而抑制餐后内脏血管扩张和内脏血流灌注增加。现有研究表明，有症状的患者饭前服用60～200 mg咖啡因对改善餐后血压下降可能有效[30]。

5.2.3 奥曲肽 奥曲肽是一种生长抑素类似物，可抑制血管活性肠肽的释放、增加内脏血管阻力，已证明能减轻餐后血压下降引起的症状。奥曲肽是唯一可完全防止PPH的药物，但价格昂贵，需要每天注射，并可能导致QT间期延长等不良反应限制了其使用。长效生长抑素类似物，如兰瑞肽，耐受性优于奥曲肽，但迄今无用于PPH的报道[30]。

5.2.4 瓜尔胶 瓜尔胶为提取自瓜尔豆的一种天然多糖，曾有研究表明可使餐后收缩压下降减少10 mm Hg[31]，可能与减慢胃排空及肠道吸收养分有关。但是瓜尔胶会导致腹泻、腹胀、腹痛等消化道反应，并且还需要进一步的临床试验来研究瓜尔胶对餐后血压的影响。

5.2.5 升压药 升压药物可用于体位性低血压，对用于PPH的研究较少。联合使用地诺帕明和米多君可减少餐后血压下降，而单独使用上述2种药物效果不明显[32]；另一项对5例多系统萎缩患者的研究显示，葡萄糖负荷前输注血管加压素可防止PPH[33]，但这类升压药物对PPH的治疗作用报道较少，故在广泛用于PPH的治疗前还需要更多的临床研究。

5.2.6 二肽基肽酶-4抑制剂 如维格列汀，是一种新型的降糖药，可延长GLP-1的作用时间，延缓胃排空，可明显改善餐后血压下降[34]。对于GLP-1受体激动剂，如艾塞那肽和利拉鲁肽，虽现已广泛应用于2型糖尿病的治疗，但对PPH的影响研究较少。

6 结 语

PPH是一个重要的临床问题，可导致晕厥、跌倒、心脑血管事件和全因死亡风险的增加，但因为症状出现相对较少且易与其他疾病混淆，在临床上并未引起足够的重视。PPH可发生于健康老年人，病理生理机制涉及多方面，且影响因素众多，其主要发病机制还有争议。并且其治疗方法的有效性和安全性还无统一定论，对于该病疗效及安全性较为肯定的是餐前饮水和α-葡萄糖苷酶抑制剂。因此，目前对于该病的病理生理机制和治疗仍是研究重点。

[1]Seyer-Hansen K.Postprandial hypotension[J].Br Med J，1977，2（6097）：1262.

[2]Fisher AA，Davis MW，Srikusalanukul W，et al.Postprandial hypotension predicts all-cause mortality in older，low-level care residents[J].J Am Geriatr Soc，2005，53（8）：1313-1320.

[3]唐祖胜，屈红，刘伟，等.老年餐后低血压发病机制研究进展[J].中国全科医学，2012，15（27）：3091-3094.

[4]Luciano GL，Brennan MJ，Rothberg MB.Postprandial hypotension[J].Am J Med，2010，123（3）：281.

[5]Van Orshoven NP，Jansen PA，Oudejans I，et al.Postprandial hypotension in clinical geriatric patients and healthy elderly：prevalence related to patient selectionand diagnostic criteria[J].J Aging Res，2010：243752.

[6]Puisieux F，Bulckaen H，Fauchais AL，et al.Ambulatory blood pressure monitoring and postprandial hypotension in elderly persons with falls or syncopes[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，55（9）：M535-540.

[7]Puisieux F，Court D，Baheu E，et al.Intraindividual reproducibility of postprandial hypotension[J].Gerontology，2002，48（5）：315-320.

[8]童迪夷，方宁远.餐后低血压[J].中华高血压杂志，2014，22（10）：987-990.

[9]Zanasi A，Tincani E，Evandri V，et al.Meal-induced blood pressure variation and cardiovascular mortality in ambulatory hypertensive elderly patients：preliminary results[J].J Hypertens，2012，30（11）：2125-2132.

[10]邹晓，司全金，王海军，等.高龄老年餐后低血压的临床特点及防治策略的研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（3）：251-254.

[11]Trahair LG，Vanis L，Gentilcore D，et al.Effects of variations in duodenal glucose load on blood pressure，heart rate，superior mesenteric artery blood flowand plasma noradrenaline in healthy young and older subjects[J].Clin Sci：Lond，2012，122（6）：271-279.

[12]Gentilcore D，Hausken T，Meyer JH，et al.Effects of intraduodenal glucose，fat，and protein on blood pressure，heart rate，and splanchnic blood flow inhealthy older subjects[J].Am J Clin Nutr，2008，87（1）：156-161.

[13]Vloet LC，Smits R，Jansen RW.The effect of meals at different mealtimes on blood pressure and symptoms in geriatric patients with postprandialhy potension[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58（11）：1031-1035.

[14]Fukushima T，Asahina M，Fujinuma Y，et al.Role of intestinal peptides and the autonomic nervous system in postprandial hypotension in patients with multiple system atrophy[J].J Neurol，2013，260（2）：475-483.

[15]Tai K，Gentilcore D，Jones KL，et al.Orlistat accentuates the fat-induced fall in blood pressure in older adults[J].Br J Nutr，2011，106（3）：417-424.

[16]Tabara Y，Okada Y，Uetani E，et al.Postprandial hypotension as a risk marker for asymptomatic lacunar infarction[J].J Hypertens，2014，32（5）：1084-1090.

[17]Zanasi A，Tincani E，Evandri V，et al.Meal-induced blood pressure variation and cardiovascular mortality in ambulatory hypertensive elderly patients：preliminary results[J].J Hypertens，2012，30（11）：2125-2132.

[18]Takamori M，Hirayama M，Kobayashi R，et al.Altered venous capacitance as a cause of postprandial hypotension in multiple system atrophy[J].Clin Auton Res，2007，17（1）：20-25.

[19]Lagro J，Meel-van den Abeelen A，de Jong DL，et al.Geriatric hypotensive syndromes are not explained by cardiovascular autonomic dysfunction alone[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2013，68（5）：581-589.

[20]Wicklein S，Mühlberg W，Richter B，et al.Increased splanchnic arterial vascular resistance in oldest old patients-possible relevance for postprandial hypotension[J].Z Gerontol Geriatr，2007，40（1）：37-42.

[21]Masuda Y，Kawamura A.Role of the autonomic nervous system in postprandial hypotension in elderly persons[J].J Cardiovasc Pharmacol，2003，42 Suppl 1：S23-26.

[22]Fukushima T，Asahina M，Fujinuma Y，et al.Role of intestinal peptides and the autonomic nervous system in postprandial hypotension in patients with multiple system atrophy[J].J Neurol，2013，260：475-483.

[23]Vanis L，Gentilcore D，Hausken T，et al.Effects of gastric distension on blood pressure and superior mesenteric artery blood flow responses tointraduodenal glucose in healthy older subjects[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2010，299（3）：R960-967.

[24]Vanis L，Gentilcore D，Lange K，et al.Effects of variations in intragastric volume on blood pressure and splanchnic blood flow during intraduodenalglucose infusion in healthy older subjects[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2012，302（4）：R391-399.

[25]Vanis L，Gentilcore D，Rayner CK，et al.Effects of small intestinal glucose load on blood pressure，splanchnic blood flow，glycemia，and GLP-1 releasein healthy older subjects[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2011，300（6）：R1524-1531.

[26]Vanis L，Hausken T，Gentilcore D，et al.Comparative effects of glucose and xylose on blood pressure，gastric emptying and incretin hormones in healthy older subjects[J].Br J Nutr，2011，105（11）：1644-1651.

[27]Meier JJ，Gallwitz B，Salmen S，et al.Normalization of glucose concentrations and deceleration of gastric emptying after solid meals duringintravenous glucagon-like peptide 1 in patients with type 2 diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2003，88（6）：2719-2725.

[28]Deguchi K，Ikeda K，Sasaki I，et al.Effects of daily water drinking on orthostatic and postprandial hypotension in patients with multiple systematrophy[J].J Neurol，2007，254（6）：735-740.

[29]Gentilcore D，Vanis L，Wishart JM，et al.The alpha（α）-glucosidase inhibitor，acarbose，attenuates the blood pressure and splanchnic blood flow responses to intraduodenal sucrose in older adults[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2011，66（8）：917-924.

[30]Trahair LG，Horowitz M，Jones KL.Postprandial hypotension：a systematic review[J].J Am Med Dir Assoc，2014，15（6）：394-409.

[31]O′Donovan D，Feinle-Bisset C，Chong C，et al.Intraduodenal guar attenuates the fall in blood pressure induced by glucose in healthy older adults[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2005，60（7）：940-946.

[32]Hirayama M，Koike Y，Ieda T，et al.A one-month combined use of selective adrenergic beta 1-and alpha 1-agonists for postprandial hypotension in patients with autonomic failure[J].Rinsho Shinkeigaku，2000，40（8）：787-790.

[33]Hakusui S，Sugiyama Y，Iwase S，et al.Postprandial hypotension：microneurographic analysis and treatment with vasopressin[J].Neurology，1991，41（5）：712-715.

[34]Yonenaga A，Ota H，Honda M，et al.Marked improvement of elderly postprandial hypotension by dipeptidyl peptidaseⅣinhibitor[J].Geriatr Gerontol Int，2013，13（1）：227-229.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.015

A

1009-5519（2015）15-2290-04

2015-03-27）

国家自然科学基金资助项目（81201173）；国家临床重点专科建设项目（国卫办医函[2013]544号）。

严冰冰（1989-），女，河南周口人，硕士研究生，主要从事老年心血管内科疾病方面研究；E-mail：yan123bingbing@163.com。

邓辉胜（E-mail：denghuisheng_2004@163.com）。