成都市医师多点执业政策实施现状与建议*

窦丰满,张瑞华,孙渤星,李娇月,何思长,赵大仁

(1.成都市医学信息研究所,成都市 610000； 2.成都中医药大学管理学院,成都市 610072)



成都市医师多点执业政策实施现状与建议*

窦丰满1,张瑞华2**,孙渤星2,李娇月2,何思长2,赵大仁2

(1.成都市医学信息研究所,成都市 610000； 2.成都中医药大学管理学院,成都市 610072)

目的以成都市为例探讨医师多点执业政策实施现状，提出对策建议。方法问卷调查法、统计分析法。结果83.1%的医师赞成多点执业；30.9%的人认为多点执业前景乐观，26.5%的人认为不乐观，其余认为前景不明。医师多点执业政策仍推行困难，原因是现阶段多点执业政策与我国现行相关法规政策、体制、人事制度、医院管理水平等方面均有冲突。结论政府应完善相关配套政策与保障措施，放松对医师执业地点、职称和流向的限制，明确责任分担机制，推行医疗责任保险；加强引导，推进行业自律；引导医疗资源纵向一体化，推动医联体建设。

多点执业；医师注册；医联体；医疗纠纷；医疗政策；责任分担机制；医疗责任

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.008

医师多点执业政策问题是新医改进入“深水区”以来的热点、焦点与难点问题，此项工作试点5年来效果难以让各方满意。多方人士认为，在现阶段我国卫生人力资源分布不均的情况下，医师多点执业的开展能平衡优质的医师资源、方便老百姓看病、调动医务人员的积极性，并且能提升第二执业地点的医疗水平等。医师多点执业的推行，对中国卫生事业的发展来说，是整合优势资源，充分挖掘医疗市场潜力的重要手段[1-2]。笔者以成都市为例，对医师多点执业政策推行中仍面临的问题等进行了探讨，并提出对策与建议。

1　各地医师多点执业政策实施近况

全国各地都在推行医师多点执业政策，其中近期力度较大的有北京、深圳、浙江三地。

1.1北京

修订后于2014年8月1正式实施的《北京市医师多点执业管理办法》：取消了多点执业医师 “向行政部门提交本单位同意证明”的要求，但仍需向本单位履行告知义务；医疗机构法人和主要负责人也可以多点执业；取消了原办法中对执业地点数量限制；增加了对医师考核等管理方面内容。

1.2深圳

2014年12月14日深圳市政府发布了《深化医药卫生体制改革近期工作要点》，明确将于2015年 6 月前制定多点执业改革方案：一是全面放开医师执业地点限制，实现“统一注册，全城通用”；二是向行业社会组织下放医师注册管理权，建立医师多点执业地点自行报备制度，完善多点执业医疗责任认定机制，建立医师执业积分管理制度。

1.3浙江

《浙江省医师多点执业实施办法》于2014年底公布，于2015年3月1日起施行，被称迄今为止改革力度最大：一是降低了门槛，拟在基层开展多点执业的医师具有执业医师资格即可，而在此以外医疗机构多点执业则须具有主治医师及以上资格；二是不限定执业地点和数量；三是探索实行副主任医师及以上职称、重点或紧缺专业医技人员在全省内任一医疗机构内的自由执业(备案即可)；四是医疗机构允许所聘医师在法定工作日每周可安排一天时间用于多点执业；五是鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平，解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

2　成都市多点执业政策实施概况与医师调研情况

2012版成都方案将试点扩大至成都市全域，明确医师多点执业地点只能单向流向基层，同时在国内率先真正赋予了副高及以上医师无需经第一执业地点医疗机构同意、只需备案即可多点执业的自由度，当时的改革力度被认为走在全国前列。截至2013年底，成都市第三类多点执业224人，相对于成都市中级职称及以上医师共26 989人的总数，比例不到1%。

据2014年7月对成都市8家三甲公立医院的400位医师进行的问卷调查显示，83.1%的医师赞成多点执业，60.1%的医师赞成从“单位人”变成“社会人”并自由执业。医师选择多点执业的前三个原因依次为：自身价值得到体现、提升经济收入、让老百姓得到实惠。不赞成多点执业的原因依次为：工作负担已较大致精力不够、多点执业的风险承担机制难建立、相关配套政策不到位、多点执业审批条件太多等。30.9%的人认为多点执业前景乐观，26.5%的人认为不乐观，其余认为前景不明。调查还显示，医师对成都市关于多点执业的政策了解度不高，75.1%的人“不清楚成都市关于医师多点执业的政策”。

3　医师多点执业政策仍面临的困难与挑战

试点5年来，多点执业政策仍裹足不前、推行困难，最重要的原因就是现阶段的政策 “单兵突进”，与我国现行相关法规政策、体制、人事制度、医院管理水平等方面均有冲突。

3.1与相关法律法规存在冲突

大多数学者认为，突破单一执业地点限制与法规《执业医师法》相冲突，也有学者认为是与原卫生部1999年颁布的《医师执业注册暂行办法》这一部门规章冲突。

3.2体制性障碍

当前我国公立医院属于事业单位，医师是“单位人”，医院对医生有行政管理权，多点执业政策难以推行。

3.3与现行人事制度等存在冲突

医师多点执业涉及到人事制度、考核制度、分配制度及职称晋升制度等多方面，而现行上述制度都是基于医师是“单位人”而设计的。

3.4相关配套政策滞后

医师多点执业在不同等级机构间的收费、质控要求、医疗风险分担、政府监管等系列配套政策仍亟待解决。

3.5第一执业医院的顾虑与担忧

大多数公立医院对医师多点执业可能带来的人才流失、独有技术保护、医师考核等方面压力有着共同的顾虑甚至是抵触，多点执业对医院管理模式与内容都带来巨大挑战，甚至是革新性变化。

3.6医师的现实压力与政策迷茫

大医院高年资医生是社会希望能多点执业的主体对象，但他们因承担着繁重的医疗、教学和科研任务及对口支援任务难以分身开展多点执业。事业单位身份也固化了体制内医师的心理，有种种担忧，同时对自身技术实力、品牌影响力也有顾虑。此外，作为该政策实施的主体，大部分临床医师对于多点执业政策的关注与了解程度不足，甚至是极低。

4　进一步推进成都市医师多点执业政策的建议

医师多点执业必须明确纳入《执业医师法》 等相关法律法规，保证医师多点执业的合法化[3]。目前，已有多方强烈建议从国家层面尽快修订《中华人民共和国执业医师法》《执业医师法实施细则》，特别是《医师执业注册暂行办法》等法律法规，使医师多点执业在法律框架内有法可依、名正言顺，规避潜在的法律风险。那么作为地方政府，建议积极完善如下相关配套政策与保障措施。

4.1放松对医师执业地点、职称和流向的限制

让市场这只“看不见的手”在多点执业医师的条件限制、流向等方面起主导作用。逐步将“事业单位人事管理体制”转型为“市场化人力资源管理体制”，将医师这个单位人逐渐转化成社会人[4-5]。(1)取消 “2～3个执业地点”这一数量限制。(2)放开职称限制。政府已经通过执业资格制度来保证医师必须达到一定专业水平，通过执业注册制度和医师定期考核制度实现问责、考核和继续教育要求。建议对中级职称也采用备案制度。(3)适时放开流向限制。为引导医师下沉，2012版方案中有“不可以向高于第一执业地点等级的医疗卫生机构多点执业注册”的限制。建议适时取消这一限制，赋予各级各类医疗机构通过平台建设与品牌塑造吸引人才的同等权利，让市场引导医师的流向。(4)适时放开对各级管理者多点执业的限制。不少院长都担心科室主任的多点执业会直接带走本院的病源甚至核心技术，影响本院正常运转。但从长远来看，如果医院的“去行政化”改革逐步开展，那么相信科主任等会根据自己的职业生涯设计作出选择。

4.2明确责任分担机制，推行医疗责任保险

购买医疗责任保险，实现对潜在医疗风险的社会化分担是国际通行办法。可借鉴交通强制责任险的做法，明确执业医师、各多点执业机构在多点执业行为中的责任与风险分担机制。国家要求到2015年底前全国二级及以上公立医院医责险应达相应比例，这或许正是成都市完善医师多点执业中这一重要配套保障环节的契机。

4.3加强政府引导，推进行业自律

现阶段还需政府发挥引导作用，通过各种政策导向营造医师多点执业势在必行的氛围。十八大以来政府更加强调“简政放权”的背景下，借鉴国外的行业管理经验，将多点执业的监督和管理职能交给医师协会，建立卫生行政部门宏观指导下的医师行业管理和监督机制，结合医师定期考核制度，对多点执业医师的执业行为进行严格监管。这将对行业协会的组织构架、经费来源、独立性与权威性等各方面带来巨大挑战，须逐步理顺关系、明晰责任、健全机制、稳步完善。

4.4引导医疗资源纵向一体化，推动医联体建设

新医改以来，建立医联体是推动医疗资源的优化配置，推进分级医疗、双向转诊、 急慢病分治等的有效手段[6]。而医联体内医师多点执业属于第二类多点执业类型，其注册条件与程序等方面都相对简化得多，更因有第一执业机构的支持而有更高的现实可行性，可在现阶段大力推行。建议成都市加强推进地域性与专科性医联体建设的顶层设计。

4.5推进社会办医，鼓励医师开办私人诊所

发展私人诊所既是推进社会办医的重要举措，也是实现医师多点执业的又一途径。建议成都市将推进社会办医与完善医师多点执业政策结合起来，鼓励医师根据市场需求开设私人诊所。进一步取消在选址规划、面积规定、申报流程等方面对私人诊所发展的限制。同时，政府还需尽力塑造良好的市场环境，完善医疗保险与私人诊所对接等配套政策，并根据配套措施的进展等实际情况逐步放开全日制私人诊所与兼职式私人诊所的开设。

4.6加大政策宣传力度，加强信息公开

政府需加大对医师多点执业政策内容的传播，通过各类媒体渠道及多种形式在医师群体中进行多点执业政策的沟通与反馈，从而推进该政策不断完善。同时，加强相关信息的公开，让卫生行政部门、各用人机构、医生和患者对医师多点执业都有公开透明的信息共享，达到公平监管、和谐共赢的理想目标。

[1]何思长，张瑞华，孙渤星，等.医师多点执业政策的认知调查与分析 [J].卫生经济研究，2015，(2):17.

[2]黄培，易利华.关于医师多点执业的几点思考 [J].现代医院管理，2010,8(4):9-10.

[3]杨凯，雷笑瑜， 张勇.医师多点执业政策执行的研究[J].现代医院管理，2015，13(1):19-21.

[4]朱俊生.多点执业重塑医师和医院关系[J].中国社会保障，2010，(2)：69.

[5]左建生，吉琳，林茂.医师多点执业制度实施的思考[J].中华医院管理，2013，29(12):885-887.

[6]张立斌，陈力，肖明朝，等.重庆市首家医联体“重医一院医联体”探索和思考[J].重庆医学，2014，43(32):4394-4396.

(编辑马兰)

Current Implementation and Suggestions on Doctor’s Multi-sited Licensed Policy in Chengdu City

DOU Feng-man1,ZHANG Rui-hua2,SUN Bo-xing2,LI Jiao-yue2,HE Si-zhang2,ZHAO Da-ren2

(1.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China; 2.School of Management,Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China)

Objective:To discuss the current situation of multi-spot medical practice policy implementation and put forward countermeasures and suggestions.Method:Questionnaires of investigation and statistics were utilized.Result:83.1% doctors favor multi-spot practice,30.9% of them think it has the bright future,26.5% think it dim and the others are uncertain.The promotion of policies for multi-spot practice is difficult and the causes are multi-spot policy at present stage crashes with the current implementation of laws,regulations,system,personnel system,the management level of hospital,etc.Conclusion:Our government should improve the relevant policies and guaranteeing measures,loosen the restrictions on practice spots,professional titles,and transfer,clarify the sharing mechanism,promote medical responsibility insurance,strengthen guidance,improve self-regulation,direct the vertical integration of medical resources and promote the construction of medical union.

multi-spot practice;doctor enrollment;medical union;medical dispute;medical policy;responsibility sharing mechanism;medical responsibility

2015-04-13

成都市哲学社会科学规划2014年项目(2014 R 12)

R197

A

1672-4232(2015)03-0023-03

张瑞华(1972-)，女，硕士，教授；研究方向：卫生管理。