重庆市医疗“冰火两重天”现象探因及对策分析

冯 枭，冯英凯

（1.重庆市第一中学400030；2.重庆市中医院道门口院部呼吸科400011）

重庆市医疗“冰火两重天”现象探因及对策分析

冯 枭1，冯英凯2

（1.重庆市第一中学400030；2.重庆市中医院道门口院部呼吸科400011）

尽管医改进入“深水区”，“看病难、看病贵”问题仍未得到彻底解决。大型三甲医院患者成群，基层医院人迹寥寥，呈现医疗“冰火两重天”现象。出现这种现象的原因主要有：居民医学常识缺乏、药店药品无序销售、乡村医生业务水平较低、乡县院所绩效考核体系不完善、整体医疗卫生资源缺乏。针对上述原因，提出如下建议：加强医疗常识普及和健康教育、规范药店管理、“传帮带”缩小城乡医疗差距、完善医疗机构的绩效考核制度、谋求医疗机构管理模式的大转变、大突破。

卫生服务； 卫生系统机构； 卫生资源； 政策制订； 重庆

随着中国社会、经济的发展和医药卫生改革的持续推进，近年来，在涉及国计、惠及民生的医疗服务改善方面取得重大突破，“全民医保基本实现，城乡基本医疗卫生制度初步建立”（摘自十八大报告）。尽管如此，“看病难、看病贵”仍是现今群众反映较为强烈的热点问题[1-4]，“挂个教授号，凌晨6点就要排队，等了3个小时，教授只说两分钟”之类的抱怨声不绝于耳。重庆市卫计委医政处某负责人说：“第三军医大学西南医院的高峰门诊量是每天一万多人，儿童医院暑期每天的高峰门诊量也是八九千”。与大型三甲医院、教学附属医院扎堆看病、患者成群相比，一些基层医院却是人迹寥寥、冷冷清清。许多研究者把此种“冰火两重天”的现象归因于城乡及不同级别医疗机构医疗卫生资源的不合理配置，并提出了一些有益的建议[5-9]。近年来，作为医疗机构改革的试水之旅，在部分医疗机构推行了绩效工资制度、药品集中采购招标、绩效挂钩，对医疗行为的规范化运作和医疗机构的有序发展起到一定的助推作用。但由于现行考核制度不够健全、完善，在实践过程中诸多弊端和不足逐渐显现出来，使现行绩效工资改革受到质疑。尽管医改进入“深水区”，但“看病难、看病贵”问题仍未得到彻底解决。本文探讨重庆市医改中“冰火两重天”现象发生的原因，并提出相应建议及对策，以期为重庆市医疗改革政策的制订提供参考。

1 “冰火两重天”现象原因探析

1.1 居民医学常识缺乏 无论在边远山区，还是近主城区县城，城乡居民医学常识普遍缺乏，许多居民认为“血压低就是贫血”；“糖尿病是糖从尿里流走了要多吃糖”；“头不痛血压高点没事”。有些村民认为，有病扛一扛就过去了；还有部分采访对象认为，“重感冒了必须输消炎药，否则要拖成肺炎”；“只有大医院才能看好病，死在那儿也值了”。

1.2 药店药品无序销售 近主城区县城一条街道约有2~3家药店。药品采取开放式销售，如同顾客在超市选购商品一样。多数药房不需要提供处方，即销售处方药；药店销售人员无医学背景，无从医资质，随意推荐药品，特别是将某些保健品当做治疗药品销售给患者。无任何监管措施。

1.3 乡村医生业务水平较低 乡村医生在农村医疗中发挥着重要作用。农村卫生室的设立，一方面方便了农民就近医疗，节省了外出医疗带来的巨量生活费和交通费，医改后农村90%以上农民参加新农合，享受新农合优惠政策，在村卫生室住院费用75%可以报销，每人每年住院费用可报销的最高限额达3万元，村民的基本医疗得到了保障；另一方面，村卫生室财务管理实行“自收自支”，乡村医生收入较为可观，也乐意多收治患者，工作积极性较高。不足之处是，乡村医生一般业务水平较低，对多数疑难危重病症不敢承担，患者仍不免遭受翻山越岭、车马劳顿之苦，可能耽搁疾病的诊治，造成严重后果。

1.4 乡县院所绩效考核体系不完善 一是目前绩效工资的改革中绩效考核体系的不完善对人力资源建设造成了不利影响，如骨干人才流失严重、人才引进困难，这在乡级卫生院尤为突出，不少乡卫生院院长辞职或“跳槽”去他处“高就”；二是药品集中采购后，部分最基本的农村常用药未进入基本医保目录，患者无法购买，基本医保目录中部分药品价格偏高；三是作为妇幼保健所承担政府部门职能而项目经费不足，不利于公益工作的开展，如宫颈癌的筛查、孕期保健及叶酸等药品的发放，项目经费严重不足。妇幼保健所在行使政府职能的观念上也存在一些问题，其主要工作应是做好区域内的妇幼保健工作，而现在的工作重心放在产科；作为承担区域内妇幼保健工作的医疗机构，其规模过小，不利于工作全面开展；实行现行绩效工资制度，可能蜕化为养懒人、养庸人的“土壤”，医务人员缺乏积极性，容易滋生“吃大锅饭”思想，为减少医疗风险，对患者“多看不如少看，多收不如少收”，不利于医疗水平、服务质量的提高和医疗机构的发展和进步。

1.5 整体医疗卫生资源缺乏

1.5.1 公共卫生服务体系薄弱 区县公共卫生服务体系薄弱，整体业务水平较低，人才储备非常紧缺，由于公共卫生技术人员缺乏，导致公共卫生服务的覆盖面不能达到100%，公共卫生服务体系亟待完善。

1.5.2 医疗体系人才匮乏 医疗人才结构和储备与医疗的发展不匹配，表现在以下4个方面。（1）高级职称专业技术人员不足，仅有10%左右；（2）本科或本科以上学历从业人员不足，仅占30%，学历普遍偏低；（3）目前医疗体制下人才流失严重；（4）学术气氛不浓厚，部分医务人员缺乏职业道德和上进心。单位对在职人员在外培训进修存在尴尬的两难局面，培训时间长，在职人员技术掌握全面，但由于外训单位与原单位待遇相差悬殊，人才容易思想动荡，造成流失；短期培训，达不到提高业务水平的目的。

2 建议及对策

2.1 加强医疗常识普及和健康教育 近年来，人民健康保健意识不断增强，但随着互联网的发展，各种信息纷至沓来，其中许多无用、虚假或垃圾信息会误导医学常识缺乏的患者，一些江湖医生，如张悟本之流，更是利用老年人保健增寿的心理骗取钱财。如何加强医疗常识普及[10-11]，做好健康教育[12-14]，提高全民医疗保健整体素质、消除医盲是卫计委、各级健康教育机构、医学专业学会、协会及全体医务工作者的重大责任，并应作为社会公益事业的重要组成之一。这也是消除“看病贵、看病难”的手段之一。其一，大众通过掌握医学常识，可以树立正确的预防保健意识，分辨科学与伪医学，不受漫天飞舞的虚假、伪劣医疗信息的侵扰，不轻易上当受骗，落得人财两空，而通过正确、科学的保健方式，如体格锻炼、中医中药保健，达到防病于未然、治未病的目的。其二，通过医学科普宣传，人们可以对医学的有效性和局限性有正确的认识，有利于消除对医疗行业的误解和偏见，改善医患关系；其三，大众可以对疾病的病情和结局初步评估，对选择何种医疗机构更有目的性。一般的常见病、小手术、小病痛，可以选择到就近的基层医疗机构就医；遇到疑难病症、危重急症、大型手术等，再选择到大型三甲医院就诊。这样可以缓解患者流过分集中，包含交通、食宿在内的边远地区患者就医成本过高的问题。

2.2 规范药店管理 近年来，街面上许多连锁药店的开张，特别是24小时营业药店的经营，为患者治疗疾病带来许多便利。但药店对药品的不规范、不专业销售，也蕴藏着巨大隐患。一方面，药不对症，贻误治疗时机；另一方面，药店销售人员受利益驱动推销保健品，加重患者经济负担。所以有关部门应对药店的进药渠道、销售人员的资质、处方药管理等加强监控，严格管理。

2.3 “传帮带”缩小城乡医疗差距 建议实行医疗帮建制度，大城市综合性医院及医疗保健机构定期委派医疗或保健专家、高学历人才或临床经验丰富的高年资医生、心理咨询师下乡“传帮带”，原单位提供帮带期间较高经济待遇，或作为专业技术人员技术职称或行政职务晋升的必要条件。此举旨在提高农村整体医疗水平，缩小城乡医疗差距，使高层次医疗服务逐步全面覆盖远乡近镇。

2.4 完善医疗机构的绩效考核制度 医疗体制改革中应注意如何调动、发挥医务人员的工作积极性，建立健全行之有效的绩效考核激励机制。建议将收治患者的数量和质量，医务人员的业务水平、服务质量、医德医风等纳入医疗机构的绩效考核体系。一方面，医务人员通过辛勤付出，赢得社会的尊重，并可以获得合理的、较高的收入；另一方面，医务人员不会由于经济指标的调控原因推诿或拒收患者，造成上级医院工作负荷过大，继而造成上级医院疲于应付巨大的患者流、诊治质量下降、医患沟通不善，导致医疗隐患和医疗纠纷发生。

2.5 谋求医疗机构管理模式的大转变、大突破 面对当前医改过程中日益突出的矛盾，完善考核体系、改善医疗环境、加强医疗机构管理模式的转变迫在眉睫[15]。

2.5.1 完善考核体系，调动医务人员工作积极性，提高业务水平和服务质量。加强医疗监督，注意合理、安全用药，防止全覆盖的撒网式检验检查、过度医疗、无指征滥用贵重药品等不良医疗行为。充分考虑医患沟通的效果和质量，把门诊量、治愈好转率、群众评价（采取调查问卷、电话随访等方式）、新技术新业务的开展等纳入考核体系；鼓励医务人员钻研业务，高水平地从事医疗服务，在工资奖金分配方面拉开档次，采取一系列优惠措施留住现有人才，吸引外来优秀人才。

2.5.2 促进医疗机构管理模式转变。如妇幼保健院明确任务和社会职责，把孕产妇、新生儿、婴幼儿保健放在首位，以提高人口素质为宗旨，增加经费投入；不断扩大规模，满足当地日益增长的妇幼保健需要。公益事业的有序发展（如妇女宫颈癌筛查、孕妇预防保健）除本单位积极投入外，还需要国家财政部门根据实际情况适当下拨经费支持。

2.5.3 县级以上公立医院实行社会化运作。通过社会融资，减轻国家财政负担。政府部门实行股份控制，政策上宏观调控。实行院长公开社会竞聘，责权利相辅相成。医院管理实行“半承包制”，根据参股比例分配个人收益，同样按照参股比例将部分份额上缴政府部门。后者作为基层发展和公益性服务事业的基金来源，用于基层医务人员业务培训、待遇提高、基层医疗机构硬件配置，以及公益性事业开展、发展与完善的投入。

3 小结与展望

医疗改革涉及千家万户，关乎民生国计。2015年全国两会政府工作报告将病有所医作为持续推进民生改善和社会建设的重要内容，更明确了推进健全基本医疗卫生制度、提高财政补助标准、医保统筹跨区跨省结算、医药服务结构化调整、医生多点执业、方便农民就医等一系列重要措施。如何切实通过医改，消除医疗“冰火两重天”现象，解决“看病贵、看病难”问题，真正惠及百姓，还需要更周密的调查研究、更深刻的对策思考、更强大有效的落实和执行力。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.066

B

1009-5519（2015）09-1433-03

2015-02-03）

冯英凯（1967-），男，重庆江北人，博士后，主任医师，主要从事呼吸病学相关研究；E-mail：fykme@163.com。