精益医疗：美国泰德康医疗集团的精益变革

邓婕

(南方医科大学人文与管理学院，广州市 510515)

◁医疗管理▷

精益医疗：美国泰德康医疗集团的精益变革

邓婕

(南方医科大学人文与管理学院，广州市 510515)

笔者`研读精益医疗系列丛书及相关文献，特别是《精益医疗》一书，介绍了美国泰德康医疗集团精益变革的概况，以及该集团实施精益医疗的核心理念和具体实践、精益变革的主要经验体会，并结合国内医院管理实际，分析总结了泰德康精益变革对我国医院管理的启示。

精益医疗；医院转型；启示

精益医疗是将丰田精益生产体系运用于医疗服务领域而产生的新概念。精益医疗不仅仅是单纯的医疗服务方式，亦是一种医院管理哲学和战略视角，更是一种信仰和追求。精益医疗在国外医院被广泛运用并逐渐成熟，国内如南方医科大学南方医院、上海长海医院、十堰太和医院和成都军区总医院等各类医院[1-4]，都有局部实践且成效显著。近年来精益医疗丛书[5-8]亦在国内广泛传播，而《精益医疗》即是其中的经典著作之一。该书介绍了美国泰德康医疗集团(以下简称泰德康)从品牌价值和运营效率都非常平庸的医院，转变成目前在全美医疗界医疗质量名列前茅、服务优良、且价格优势明显的医院，是精益医疗价值的真实写照。作者涂尚德是临床医学专家和医院管理专家，是精益理念的忠实信仰者、实践者和传播者，具有系统丰富的精益医疗实战经验。涂尚德分享了泰德康如何开展精益变革、排除各种障碍以及培养精益团队，叙述了作为院长如何引领整个医院走向精益医疗的心路历程。这些宝贵经验对希望运用精益来推动医院变革的职业医院管理者来说，非常值得反复研读和积极借鉴。

1 泰德康医疗集团的精益变革

泰德康医疗集团是美国威斯康辛州东北部的一家中等规模的地方综合性医院和区域性医疗中心，是一家非常典型的提供整个生命周期医疗服务的非营利性医疗机构，包括2家大型医院(阿普尔顿医学中心和泰德克拉克医学中心)、1家乡村医院、20家基础保健诊所、1个专科医生网络、1家养老院和1家临终关怀中心。该集团还提供精神疾病的住院和门诊治疗、物理治疗及家庭保健服务等，具备完整的医疗服务链。集团是威斯康辛州东北部最大的雇主，拥有近5500名员工，每年收治住院患者2万多名。

泰德康虽不如梅奥和麻省总院等机构那样名扬世界，但其部分医疗指标和管理水平在美国同类医院中名列前茅。2000年，在担任首席医疗官8年之后，涂尚德被任命为医院首席执行官，开始努力寻求先进的管理理念和方法来促进医院变革与提升。2002年，经过一段时期的摸索后，涂尚德院长带领全院开始进行了长达5年多的持续精益变革，取得了显著的成绩，延续至今，医院门诊量大幅增加，价格竞争优势加强，医疗质量名列前茅，员工满意度上升，运营利润率大幅上升，极大地促进了泰德康的快速发展。

2 泰德康精益医疗核心理念与实践

2002年，以涂尚德为首的医院管理团队在详细参观具备丰田精益生产体系的工厂后，开始系统地研究把制造业的精益思想创造性地加以修改，以运用到医疗服务体系中来，逐渐形成了符合本院实际的精益医疗体系，并总结出精益医疗的基本原则：关注患者、注重价值、缩短治疗时间，这三项原则都以持续改善和尊重他人为基础。三项原则是行动方针，持续改善和尊重他人是改善的手段。

2.1 关注患者

关注患者即改变以往以医院利益或员工方便为出发点的惯有思维，从患者的角度，围绕患者设计医疗服务。传统模式下，医院员工按照各自的岗位职责和作业程序各司其职，以完成任务为中心机械地工作，为患者提供服务的各种岗位人员之间沟通不畅，如医生和护士、药师、检验师之间，不同学科的医生之间，而对患者缺乏关注，常常态度冷漠，甚至导致误诊、延误治疗时机和医疗损害。

泰德康组建了一个包括医护药技和行政人员等在内的精益改善小组，以精益理念为指导，从患者角度定义价值，全面梳理了住院患者的服务流程，最终打破了医务人员的分工界限，包括专业分工、劳动分工和工作习惯，创造出“协同医疗”模式。该模式下，所有参与患者服务的医务人员都能充分地沟通协作，同时直接面对患者，减少了医疗沟通误差，使诊疗过程顺畅高效。该模式的实施使医院的场地使用率提高了63%。从2007年底在单个病区试点，到2010年医院的住院大楼基本全面使用“协作医疗”模式，为患者带来了福音。

2.2 注重价值

精益理论认为价值是一种顾客愿意买单的产品或服务，一切没有价值的都是浪费。泰德康充分地认识到这一内涵，总结了医疗机构的8种浪费，包括质量缺陷、等待、不必要的走动、不必要的运输、过量负荷、重复作业、库存、未被利用的员工能力。精益最重要的工具是价值流图，价值流图是识别价值和浪费的最佳工具。

泰德康为提高急性心梗的治疗效果，组建了精益医疗改善小组，综合运用了5W、价值流图、现场改善等工具，准确识别了急性心梗抢救过程中的价值与浪费，重新设计了新的治疗标准作业程序。改善前，只有65%的病例能达到90分钟以内的目标，改善后，治疗心梗的平均时间是37分钟。医院还将价值流图等工具逐步扩展运用到其他疾病如中风的治疗流程中去，取得了良好的效果。

2.3 快速治疗

在评分标准上，2018年全国职业院校导游技能大赛规程中规定，参赛选手总分为100分，其中导游知识测试占10%，自选景点讲解占35%，现场导游词创作与讲解占30%，导游英语口语测试占10%，才艺运用占15%，并规定了现场导游词创作与讲解的评分标准及要求（见表1）。在评分标准中，对于导游词的创作和讲解基本上占据了同等分值，甚至还超了两分，可见创作的重要性。选手在即兴讲解比赛中，是提前半小时抽取题目的，也就是说，比赛的准备时间只有30分钟，创作的难度可想而知。然而，即兴讲解词的创作并不是无章可循。

在8种浪费中，泰德康选择了最容易切入的浪费，即等待。泰德康认为，虽然等待只是浪费的一种，但是对治疗效果、治疗成本和医务人员的参与却起到了关键作用。要为给患者带来更多的价值，必须尽可能缩短治疗时间，特别是对于心梗和中风这类疾病，快速治疗意味着恢复得更好更快甚至是生命保留，因此必须把缩短治疗时间作为奋斗目标和执行准则。

泰德康组建了精益快速改善小组，运用价值流图和面条图工具绘制了中风患者救治过程中急救室护士的作业流程，识别了其中的浪费和价值，重新厘清了各工作岗位的职责和内容，制订了新的中风治疗流程和条例规范。经过改善，60分钟内确诊并使用溶栓治疗的病例，改善前为14%，改善后为50%，死亡率由8.8%下降到7.6%。此外，泰德康还在全科门诊中开展门诊治疗的快速改进项目，使得患者预约诊疗更便捷，使长期经营不善的全科门诊扭亏为盈。

2.4 持续改善

泰德康认为，将关注患者、注重价值、缩短治疗时间等原则整合运用，便能逐渐形成规范理性、浪费少、运营效率高的系统，但最关键是要坚持持续改善。任何精益组织的最大挑战都是如何维持改善成果。泰德康逐渐转型为精益医疗机构之前，很多管理咨询公司都曾参与该院的精益改善，这些公司往往实施一些具体的项目，解决一些局部问题，但项目结束后的跟踪调查发现，医院员工没有人知道如何重新设计和改进工作流程，且缺乏遵守新流程的纪律。原来泰德康管理层把每个改善项目都寄希望于咨询顾问和员工身上，希望在规定时间完成规定项目，因而项目一结束，改善就告一段落，后续评估和维护改善成果就无人问津，导致改善最终失败。针对这一情况，泰德康认为，持续改善是解决该问题的唯一办法，快速改善周和PDCA循环(戴明环)成为维护精益改进项目成果，促进形成良好习惯的永续动力。医院始终鼓励一线员工组建团队实施快速改善周，也鼓励个人的PDCA循环，以此持续推进精益改善，如泰德康运用快速改善周和PDCA循环快速改善了抽血化验的流程，大大降低了抽血缺陷率。

3 泰德康精益变革的主要经验

泰德康和涂尚德院长经过长达5年多的精益变革，系统回顾精益改善的成绩与不足，总结出了精益变革一整套步骤和经验，初步回答了医院如何开展精益变革的问题。

3.1 树立危机意识，营造变革氛围

3.2 建立组织保障，管理精益变革

医院领导层的绝对支持与参与在精益变革过程中至关重要。最高领导层要达成一致意见，让员工得到充分支持和授权去开展精益改善，最好是领导可以参与其中，以便及时知晓实施过程中的进展和困难，并帮助大家消除障碍。最高领导对精益的坚定和信仰，亦至关重要，要经常到现场去推进工作，鼓励大家增加信心，引导大家相信改善过程，这是非常关键的。

要组建强大的精益推广办公室来计划和管理精益变革，以确保员工有效地学习精益并投入实践。精益改善办公室的领导者应该是一位全职的高层领导，工作向CEO直接汇报。同时要培养精益骨干，要选拔一定数量的优秀医院管理者和医生来全职推动精益改善，经过系统的训练与实操后，再调回原单位，这样就具备了变革的骨干成员。一般应有3%的员工是全职的精益改善推动者。当然必要时也可聘请咨询顾问或者外出学习其他机构的经验。要把精益改善和常规的质量管理融合起来，而不是区分开来。要挖掘医院中潜在的变革领导人，一些中层干部或者一线员工渴望改进工作，医院及时回应并给予大力支持，让他们成为变革的领头羊、先锋队和精益实践的支持者。

3.3 规划精益项目，确定变革“真北”

启动精益时，医院领导层就应该做好战略部署和方针管理。需要精益改善的项目很多，应根据战略部署来进行筛选，帮助医院选择和专注于最重要的项目，并部署好各个项目的先后顺序和相互关系。泰德康建立了“真北”，即患者满意度、医疗质量与安全、以人为本、财务稳健4个基本目标，并确定了9个测量指标，以此来规划精益项目的实施和跟踪后续改善质量。

3.4 培养精益推进者，综合运用精益工具

泰德康通过精益研习会、小组讨论会和见习等方式给员工进行精益培训，广泛传播精益理念，让员工快速熟悉精益医疗基本知识，并了解医院的战略目标和方向。特别要加强对管理层的深层次培训，要设计完整的精益领导人培训课程，要让他们理解和熟练使用价值流图、PDCA循环、可视化管理、5S、面条图等工具，要教会管理层如何去指导其他人学习和实际操作。特别是价值流图的绘制是关键，为改善提供基础数据，也可以帮助个人改变自身的思维方式和行为习惯。医院不仅要培养一批优秀的精益推进者，而且要通过重新构建奖金制度来鼓励所有的员工，包括领导，都能成为优秀的精益改善者，这也是精益改善能够不断持续的关键。

4 启示

泰德康精益医疗核心理念和具体实践的宝贵经验，为希望实施或正在实施精益变革的医院，或希望改善提升医院服务水平的管理者都提供了的一定启示。

4.1 要切实以客户为导向，构建关注患者的模式

精益医疗就是从客户从患者的角度来定义价值，尊重员工并持续改善，努力消除一切浪费，为客户创造更多的价值。要打造精益医疗，就必须始终坚持从客户的视角来重新审视医院的工作流程和传统的诊疗模式。泰德康运用精益方法和工具，打破传统模式，创造新的团体协作诊疗模式，充分调动了所有力量来关注患者，聚焦于患者就诊体验，注重人文关怀，这种模式值得我们深深反思和借鉴。特别是在当今医患关系紧张和医患沟通欠缺成为医疗纠纷频发的主要原因的特殊时期，医院不仅仅是口头上提倡和树立以患者为中心的意识，更要从诊疗模式、环境设置、流程设计上彻底改变医患沟通不足、人文关怀不够的问题。

4.2 要真正尊重、培养和依靠员工，群策群力

精益医疗将尊重员工作为精益改善的前提和基础，将“未被利用的员工能力(如不听取员工关于改善的建议、不支持员工发展学习新技术)”定义为第8种浪费，本身就是出于尊重员工。尊重员工就是帮助员工成为团队中不可或缺的一份子，通过授权，使之努力做有意义的工作并获得成就感，这是精益成功的关键。医院既要教会员工解决问题的工具，同时要创造支持解决问题的环境和条件，而非掩盖和回避问题。当组织没有持续改善的环境，就会挫伤员工积极性，员工可能没有掌握工具和方法，或不允许去挖掘问题。精益组织努力把员工培养成解决问题的高手，尊重其想法和经验，并鼓励员工主动改善。对员工尊重的最简单方式是征询其意见，寻求他们的帮助，让一线员工群策群力[8]，去讨论问题的症结，同时提供培训，让他们主动改善自身的工作。

尊重员工还体现领导层要准确地传达精益医疗的核心思想，消除员工对精益的误解和疑虑，而非强制推行。例如，作为医院核心的医生群体普遍担心精益会将医疗过于标准化和“食谱化”，因此很难接受精益思想。泰德康为消除医生的抵触，创造性地开发了“中间流”的概念，即并不干涉医生检查治疗患者、与患者谈话等核心治疗过程，不强求医生像机器人一样看病，而是将整个就诊过程的“上游”和“下游”，即其他非核心但又存在浪费的环节进行改善，从而消除浪费，缩短治疗时间，使就诊过程效率提高。这就赢得了医生的支持和广泛参与。

4.3 要从局部精益实践到构建整体精益文化

文化是组织的领导和员工都普遍接受和认可的理念和做事方法。精益转型不仅仅是流程的改善，更是医院文化的彻底转型。传统的医院文化中，出现问题一般都会谴责和处罚个人，员工害怕报错后被处罚，这种文化模式最终的结果是没有人会主动汇报过失、医疗缺陷或安全问题，甚至对问题视而不见，这给改善带来巨大阻碍。因为发现不了问题，也就无法进行改善，也给医院带来巨大的隐患。不良事件的上报制度和医疗服务缺陷分享制度在这样的文化模式下根本无法实施。医院最高领导要积极引领，把“谁的错”文化变为“为什么”文化，要积极构建敢于承认和分享错误，群策群力分析系统原因并持续改进的精益文化，重塑行为模式与文化。

4.4 要持续培养精益领导者，保障精益改善延续

培养精益领导者对于精益组织至关重要，关系到一个精益组织是否可以延续。经过长达5年的精益变革，泰德康面临CEO换届。涂尚德认为，如果让一位理念迥异的外来医学专家担任CEO，势必会破坏精益的持续改善，会使花费了几年时间才建立起来的精益组织的雏形很快消失，且对医院中那些前期的精益实践者和信奉者来说，无疑是巨大打击。为此，涂尚德花费了两年时间亲自指导和培养CEO的候选人，推动医院董事会最终聘请了忠于精益医疗的合适CEO，继续带领泰德康实施精益医疗。在我国，医院最高领导者的变更，往往意味着治院理念的大变化，使得某些改革、管理理念和措施嘎然中断，严重挫伤大量骨干力量的积极性。泰德康和涂尚德的经验告诉我们，经营管理理念的稳定性、延续性和一致性对于医院的重要性，而要实现精益医疗的延续，就必须提前物色和培养忠于精益医疗的CEO。根据国内实施精益医疗的实际案例，我们认为，这是决定精益能否成功最关键的因素。

精益医疗不是目的地，而是信仰坚定的旅程。泰德康作为地方区域医疗中心，并非像梅奥等世界顶级医院那样遥不可及，更贴近医疗界普遍情况，因而，其实施精益转型具有一定的代表性。我国正在进行县级公立医院改革，而县域医院普遍在运营效率、医疗质量与安全、患者就诊体验和管理效能等方面饱受诟病，这些都迫使医院管理者寻求变革。导入精益思想，实施精益变革，让精益贯穿整个医疗，成为医院管理哲学和战略指导思想，非常值得借鉴和探索。

[1] 廖四照.精益信仰提速医院流程[J].中国医院院长,2009,(14):56-61.

[2] 杨骅.精益管理在大医院门诊检验流程改造中的应用与实践[J].中国医院管理,2010,(7):27-28.

[3] 罗杰.我院开展精益管理的实践与体会[J].中国医院管理,2011,(9):22-23.

[4] 孙娜.基于精益六西格玛的患者入院流程改造研究[J].中国卫生质量管理,2012,(4):26-28.

[5] 格雷班.精益医院[M].张国萍等，译.北京:机械工业出版社,2011：4.

[6] 涂尚德.精益医疗[M].余锋等，译.北京:机械工业出版社,2012:8.

[7] 乔治.精益六西格玛服务[M].王金德等，译.北京:中国财政经济出版社,2005.

[8] 尤里奇.通用电气案例：“群策群力”的企业文化[M].柏满迎等，译.北京:中国财政经济出版社,2005：1.

修回日期：2014-12-07

(编辑 曹晓芸)

Lean Healthcare Treatment:Lean Revolution in Thedacare Medical Group of the United States

DENGJie

(FacultyofHumanityandManagement,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

After reading and studying the series books on lean healthcare treatment,especially the book On The Mend,the author introduces the general situation about the lean revolution in Thedacare Medical Group,key ideas and practice of lean medical treatment,the main experience on lean revolution,analyze and summarize the revelation to domestic hospital management according to the practice of home hospital management.

lean medical treatment;hospital transformation;revelation

R197

A

1672-4232(2015)02-0046-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.016

邓婕(1988-)，女，硕士在读；研究方向：医院管理，医院经济管理。

2014-10-27