胃癌患者营养风险及其营养治疗研究进展

唐 敬综述，周业江审校（泸州医学院，四川泸州646000）

胃癌患者营养风险及其营养治疗研究进展

唐 敬综述，周业江审校
（泸州医学院，四川泸州646000）

胃肿瘤/外科学； 营养疗法； 营养生理学； 综述

恶性肿瘤患者营养风险的发生率居高不下，尤以消化道肿瘤中的胃癌居多。营养治疗对胃癌患者术后恢复、减少化疗不良反应、提高预后及长期生活质量具有切实意义，而目前无统一的胃癌患者营养风险及治疗指南可以应用。本文结合近年来国内外的研究对胃癌患者营养风险及其营养治疗进行分析并综述如下。

1 胃癌患者的营养风险

近年来，随着生活水平的不断提高和医疗水平的发展，胃癌的发病率与病死率已经开始呈现下降的趋势，但胃癌发病率仍居各种恶性肿瘤之首，在我国，其病死率占恶性肿瘤病死率第1位，严重威胁人类健康[1]。胃癌患者营养风险的发生率极高，其也是促使胃癌患者病情发展直至死亡的重要影响因素。营养风险是指患者由于疾病本身所具有的或潜在存在的与营养相关的因素，可导致患者病情发展等不良后果，营养风险的范围远大于营养不良[2-3]。国内外研究中关于胃癌患者发生营养风险的原因主要有以下几种观点。

1.1 代谢方面 胃癌细胞本身会产生一系列的化学物质包括免疫活性肽及某些蛋白质等使胃癌患者的代谢发生紊乱，从而导致患者体内大量的营养物质流失，主要表现在患者的静息能量消耗量增加。其次是胃癌患者三大营养物质的代谢异常：糖类的分解增强及脂类和蛋白质的分解代谢大于合成代谢。肿瘤细胞本身产生的一些代谢产物和免疫物质同样会引起代谢紊乱，如肿瘤坏死因子能促使蛋白质代谢与脂代谢异常[4]。

1.2 手术 胃癌患者经过手术治疗后消化道的结构及生理功能骤然发生巨大改变，手术创伤本身、缺血对胃肠道的黏膜产生损伤及术后禁食都会使患者不愿意经口进食，从而使营养的摄入量减少。术后如果发生严重的并发症（感染、出血、吻合口瘘等）会进一步使患者不愿进食[5-6]。

1.3 放、化疗等后续治疗 放、化疗及免疫、生物治疗由于药物本身的毒性反应会使患者产生恶心、呕吐及味觉降低等一系列消化道症状。其次，放、化疗等治疗会使患者免疫功能受损也使得患者进食困难[7-8]。

1.4 心理、应激因素 胃癌患者由于疾病本身和治疗普遍存在恐惧、焦虑等不良情绪。有研究证实，食欲与心理情绪存在一定联系，食欲好的人心理情绪也相对积极，也比较愿意经口进食[9-10]。

2 营养治疗的必要性及其应用

随着医疗水平的不断提高，胃癌治疗也逐步采用综合治疗和个体化治疗，在进行手术及放、化疗等一系列常规治疗取得一定成果之后，医务工作者通过大量的临床观察和试验，发现胃癌患者围术期的状况包括术后恢复，各系统的并发症[11]，放、化疗的耐受性及日后的生活质量都与患者营养状况有很大程度的关系，因此营养治疗也渐渐成为一种新的治疗方式应用到临床中。现在所指的营养治疗是指根据患者的病情制订个体化、系统的营养方案，包括治疗前针对特定患者营养状况的评估及营养风险的筛查[12]、根据其特定的营养风险制订个体化的营养方案并根据病情变化和治疗进程不断更新而制订长期营养方案和心理方面的辅导。营养治疗不仅是简单的营养支持，并且其作用不但增强手术，放、化疗的常规治疗的疗效、降低不良反应，而且其本身就是一种治疗疾病和改善预后的手段。

2.1 营养治疗的必要性 大量的研究表明，早期胃癌患者发生营养风险的概率大于50%[4-5]，早期的营养风险筛查和治疗对胃癌患者术前营养状况的改善有重要作用，其不但能增加患者对手术的耐受，降低手术的风险，而且能从根本上降低胃癌患者发生营养不良的风险。营养筛查可以通过营养状况评分包括疾病严重程度评分、营养状态评分及年龄评分。根据Kondrup等[2]的研究及营养风险筛查2002（nutrition risk screening2002，NRS2002）评分，≥3分为有营养风险，<3分需每周随访重测（年龄70岁及以上者，在总分基础上加1分）。近年来，也有针对胃癌手术患者的营养评分，除NRS2002评分以外，还有微型营养评价法（mini-nutrition assessment，MNA）及主观综合性营养评分系统（subjective global assessment，SGA），这2种评分系统都能对胃癌术后患者并发症的发生率在早期进行有效评估[13]。经过营养筛查后，在整体上对胃癌患者的营养状况有了客观的评价。对于有营养风险的患者，适当的营养治疗可以改善术后胃肠道功能，增加肠蠕动，保护胃肠黏膜和减少术后并发症的发生从而促进患者术后康复。保持良好的营养状态并使患者的免疫力增强[14-16]，为放、化疗做好了准备。同时，在放、化疗的过程中，良好的营养状态可以增强患者对放、化疗不良反应的耐受性[7]，在一定程度上增强了放、化疗的疗效。胃癌患者在日后的生活中，制订一个具有针对性的长期营养方案，可以减少远期并发症的发生，改善患者的生活质量，延长生存期。因此，营养治疗对于胃癌患者是十分必要的。

2.2 营养治疗的方法

2.2.1 营养心理辅导[9-10、17]胃癌患者无论处于何种阶段，心理上都承受着巨大的负担，大部分患者都有焦虑甚至抑郁的情绪。很多患者即使能经口进食也不愿意进食。医务人员应该从心理上对患者进行辅导，消除患者心中的不良情绪，使其了解进食的重要性和拥有一个良好的心理及营养状态对今后的康复的巨大作用，树立战胜疾病的信心，鼓励其经口进食。

2.2.2 经口进食 对于早期胃癌患者中胃肠道功能正常、能够经口进食的患者，或者术后胃肠道功能恢复后的患者，鼓励其经口进食，静脉营养供给一般是没有必要，甚至是对患者不利的[14]。

2.2.3 肠内营养 当患者不能经口进食，但消化道功能尚好可以考虑肠内营养，常用的方法为鼻胃管管饲，也可行食管、胃及空肠造瘘。研究表明，肠内营养对降低胃癌患者营养风险的发生率是安全、有效的[18]。

2.2.4 肠外营养 有临床研究表明，肠外营养对改善晚期胃肠道功能障碍的癌症患者的营养状态，延长其生存期有确切的作用[19]。肠外营养的方法包括静脉营养和经中心静脉置管营养素的注入。

3 营养素的组成

3.1 经口进食者 该类患者的营养素主要包括富含高蛋白、高热量的食物如豆类、蛋类、肉类及鱼类等，提倡合理营养，平衡膳食。日常饮食搭配要合理，营养素要丰富，适量的脂类和维生素也是必需的。新鲜的水果和蔬菜富含大量的微量元素、矿物质、维生素C、E、A及膳食纤维洋葱、香菇、竹笋的食物具有抗癌的作用，可以适当摄入。有研究证明，维生素E具有增强免疫的作用，其与硒具有协调作用，能使机体的免疫力增强，从而增强对放、化疗的耐受性。维生素C、E、A还是体内重要的抗氧化剂，可有效地防止过量的氧自由基对组织的损伤等[20]。

3.2 不能经口进食者 该类患者营养液的配备目前没有特殊的配方，主要是根据胃癌患者的代谢特点来搭配营养素。胃癌患者的代谢特点是脂肪大量消耗，因此，在配备营养液的过程中应该增加脂类的比例，有研究指出，糖类与脂类之比为1∶1比较合理，因为胃癌患者体内的糖类过高可能会引起水钠潴留，对于晚期患者胸、腹腔积液的形成产生促进作用[21]。其次适量、种类丰富的电解质对于维持患者的电解质平衡对于患者的胃肠道功能的恢复，以及减少患者的并发症有重大意义，静脉营养制剂中还应常规加入维生素及微量元素。

3.3 免疫营养 近年来，免疫营养也逐渐得到应用，其机理主要是指应用某些具有免疫调节作用的营养物质来改善患者的营养状态，调节患者免疫异常，减少有害的炎症。免疫营养的物质主要有谷氨酸、精氨酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）、ω-脂肪酸类[22]等，Wei等[23]的研究已经证实，肠外ω-3鱼油脂肪酸对减轻患者术后的炎性反应及术后炎性并发症有积极作用。但目前对于一些免疫营养物质的疗效及不良反应的研究还不深入，因此尚未纳入常规治疗。

4 配合营养治疗的药物

4.1 孕酮类药物 孕酮类药物包括醋酸甲地孕酮和醋酸羟甲基孕酮，其作用主要是改善患者的食欲，增加患者的进食量从而使患者的体质量增加，但其不能促进患者体内肌蛋白的合成，只是单纯的体脂沉积。目前，没有研究证明其具有改善患者长期生活质量和预后的作用。

4.2 糖皮质激素 糖皮质激素与孕酮的作用相仿，具有改善患者的食欲，以及增加患者的进食量使体质量增加的作用。其不良反应是抑制免疫功能、减少蛋白质的合成、增加胰岛素的抵抗及水钠潴留，一般不作长期使用。

4.3 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药的主要作用在于减少炎性反应给患者带来的痛苦，增加患者的食欲，改善患者的营养状况[22]，从而提高患者的生活质量与延长生存期，具有广阔的应用前景。

5 小结与展望

营养治疗无论是对早期胃癌患者保持良好的营养状态为手术乃至术后的一系列治疗提供良好的营养基础还是对改善晚期胃癌患者恶病质、延长其生存期都具有确切的疗效，特别是新的家庭营养治疗的应用，对晚期癌症患者营养状况的改善也得到了许多人的认可[24-25]。虽然近年来胃癌的发病率与病死率逐渐下降，但是胃癌患者伴随营养风险的概率高，仍然不能忽视。为了更好地治愈胃癌，减少营养风险给患者带来的不利因素，越来越多的人开始重视营养治疗的重要性，提倡将营养治疗加入胃癌患者的常规治疗中。

但营养治疗在临床上的应用仍然存在着诸多问题需要解决，比如目前营养治疗仍无一个统一标准，对于具体某一病种的患者也无针对这一病种的特殊营养配方，对于一些用于营养治疗的营养素的作用仍缺乏可靠的证据来证明其疗效等，这些均有待进一步深入研究与探索。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.017

A

1009-5519（2015）09-1327-03

2014-11-25

2014-12-29）

唐敬（1991-），男，四川广元人，硕士研究生，主要从事消化道肿瘤相关研究；E-mail：asd330366353@163.com。