晨峰血压与系统性血流动力学动脉粥样硬化血栓形成综合征相关性研究进展

唐佳佳综述，李法琦审校

（重庆医科大学附属第一医院老年科，重庆400016）

晨峰血压与系统性血流动力学动脉粥样硬化血栓形成综合征相关性研究进展

唐佳佳综述，李法琦审校

（重庆医科大学附属第一医院老年科，重庆400016）

血压变异性； 心血管疾病； 血流动力学； 动脉粥样硬化； 血栓形成； 综合征； 综述

心血管事件在清晨高发，这与人体血压晨峰现象一致。日本Kario等[1]通过动态血压监测（ambulatory blood pressuremonitoring，ABPM）发现，晨峰血压（morningsurge in blood pressure，MBPS）增加是老年人发生脑卒中的危险因素，在最新的高血压指南中也强调了MBPS的临床意义，但并无明确推荐的MBPS治疗方案。同时，Sheppard等[2]也通过Meta分析证实了MBPS和脑卒中密切相关。近期提出的系统性血流动力学动脉粥样硬化血栓形成综合征（systemic hemodynamic atherothrombotic syndrome，SHATS）同时具有血流动力学压力和血管疾病特点，也是引发心脑血管事件和全因死亡的靶向性因素[3-4]。MBPS增高是血压变异性在SHATS的一种亚型，本文就SHATS与MBPS的临床相关性作一综述。

1 SHATS 概念

SHATS的新颖之处在于同时考虑了血压变异性的不同类型及全身血管系统性血流动力学压力[3-4]。SHATS的概念包括血管（一个或多个临床/亚临床疾病）和血压（一种或多种血压变异类型），这种全身血管系统性病理异变通常起病于人体主血管/大血管，例如最典型的始发血管心主动脉。随着血压异常、脉动血流动力学改变、血管壁变性/管壁硬化三重血管情况的恶变演化，在损及心血管系统后，已退变为狭窄/硬化的大血管/主血管将逐渐改变全身大血管至末梢微小血管脉冲传导的传播速率，从而造成微小血管结构重塑，终极导致微循环供血紊乱、障碍，甚至完全阻断，致终末多器官衰竭。人们对该病的认识时间尚短，目前还无SHATS确切的定义和标准提出[3-4]。但SHATS重在强调临床实践中应意识到血压变异增加和血管损害增加之间存在着恶性循环，促使全身系统性血管情况进展性恶化。

2 MBPS是心血管事件的独立危险因素

健康人清晨血压可轻度升高，但血压的调控机制严重受损时，如老年、慢性肾脏疾病、糖尿病、帕金森病患者，尤其是外周血管重构和血管收缩反应性增强者，可出现血压的急剧变化，上升幅度超过一定的程度，形成明显的MBPS现象[5]。

MBPS高的人群较MBPS低下的人群更容易发生心血管事件[1-2，6]。Kario[4]对老年高血压患者进行的前瞻性研究显示，由动态血压诊断为MBPS增高的患者脑卒中预后较差。此项研究将筛选出的适宜年龄患者进行24 h血压监测后分为MBPS组[起床后2 h内的平均收缩压与夜间最低收缩压前后1 h的平均血压之间的差值，差值大于或等于55mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）]和非MBPS组（血压晨峰小于55mm Hg），经统计学分析发现，两组的相对危险度比较，差异有统计学意义（P=0.04）[1]。

MBPS的分级大都与24 h血压水平相关[1]，并且MBPS的风险独立于24 h平均血压水平，这是由于大规模临床研究（其中包括大部分的血压正常者）证实MBPS是心血管事件的独立危险因素[6-7]。

3 MBPS相关的其他临床问题

在当前高血压分型分层的基础上，将年龄、性别调整后分析MBPS与心血管事件发生率之间的相对危险度和95%可信区间，有利于评价临床中MBPS的预后，同时也能弥补现有高血压指南危险分层的不足。

ABPM对于发现MBPS现象及了解血压控制水平、指导用药有着极其重要的意义，但存在条件限制，而且MBPS可重复性差，所以个别患者仅通过ABPM难以说明MBPS的特点及临床预后[8-9]。MBPS的重复性与起床前后的平均血压值相关。MBPS（以收缩压计算）定义为晨起2 h内收缩压平均值（清晨血压）减去睡眠时的收缩压平均值，这是最具复验性的方法，然而，由于此定义是通过增加血压监测次数，包含夜间较低血压、清晨血压及夜间到清晨时间等多个因素，难以广泛应用于日常临床实践[10]。因此，为更好地反映出MBPS与靶器官损害的相关性，提出“睡-谷”晨峰值（sleep-trough）＝清晨血压-夜间睡眠时的最低平均收缩压（包括夜间最低值在内的1 h平均收缩压）[1，7]。近期一项关于老年高血压治疗的研究指出，MBPS增加可以预测勺型血压的脑卒中风险，但非勺型除外，故MBPS对心血管事件的病理生理影响并非独立归因于夜间勺型血压[11]。

MBPS的高低与醒后几小时的活动水平密切相关[12]，因而体力活动应纳入MBPS评估标准。配有活动变化记录仪的动态血压监测装置不但可以记录精确的起床时间，增加MBPS的稳定性[9]，还可以排除体力活动对清晨血压结果的影响，因此，该设备可能成为预测清晨心脑血管事件的一种新仪器。

4 MBPS的线性及非线性风险

关于清晨血压与脑卒中的线性研究，有学者分别在2003年和2013年报道了其长期观察的结果[1，3-4]。2003年的研究平均随访3.5年，基线收缩压在清晨每升高10mm Hg，脑卒中风险增加11%；2013年报道的519例老年高血压患者，平均随访41个月，研究结束时，共发生44例脑卒中事件，结果表明，清晨血压是脑卒中事件最强的独立预测因子，清晨血压每升高10mm Hg，脑卒中风险增加44%，然而MBPS轻度增高仍属生理调节范围内，此种情况下MBPS与心血管风险呈非线性关系。

尽管大量研究均表明，MBPS是心血管事件的强预测因子，但仍有少部分研究结果不一致。在有差异的结果中，最近一项关于未经治疗的高血压患者进行的前瞻性研究（n＞3000例）指出，心血管事件的风险并非与MBPS的程度呈正相关，MBPS缓和的上升速度和幅度也会增加心血管事件的发生风险[13]。然而，另一项通过ABPM的研究表明，MBPS增高可以降低病死率，尤其是在非勺型组[14]。

由此说明，MBPS降低和MBPS增加的2个极端都是病理状态，MBPS降到一定程度后，反而增加心血管事件的危险，出现J形（或U形）曲线。2009年5月，美国高血压学会公布的治疗新靶点研究（treating tonew targets trial，TNT）分析指出，收缩压与舒张压的下降与心血管事件之间均存在J形曲线，与舒张压为70~80mm Hg的患者比较，舒张压低于60mm Hg的患者，心血管事件风险增加了3.3倍，过低的舒张压水平并无明显益处[15]。因此，找到MBPS合理的降压目标值有重要的临床意义。

5 MBPS和SHATS的病理意义

在高风险患者中，阻止易损斑块形成为其首要的目标。血压机械应力变化和血流剪切力增加易使MBPS引发斑块破裂，造成心肌及脑组织急性缺血、动脉血栓形成等，诱发脑卒中。从大动脉直接发出的小动脉分支可能成为MBPS的第二目标[3]，这些在结构上暴露于高压力的血管即是所谓的“负荷血管”，为使主干动脉与毛细血管有较大的压力梯度，必须保持强大的血管张力，这些血管结构广泛存在于大脑穿通动脉、肾入球小动脉、视网膜及冠状动脉[16]。

脑出血和脑梗死最常发生在穿通动脉区域。实际上，在老年高血压患者中，经头颅磁共振检测的无症状性脑梗死，尤其是多发性无症状性脑梗死在MBPS增高组的阳性发现率明显高于正常MBPS组[1]。而且，脑出血在MBPS增高组的阳性发现率也高于正常MBPS组[7]。

大动脉疾病会增加MBPS对动脉粥样硬化性疾病和小动脉相关性心血管事件的影响。同时，大动脉硬化致使血压传输至外周血管的压力进一步衰减[17]。另外，分支动脉粥样硬化病是日益增长的粥样硬化大动脉疾病的代谢性危险因素[18]。值得注意的是，MBPS增加和血压变性是分支动脉粥样化病的主要危险因子，由于负荷血管近端的局部压力高于硬化的大动脉局部压力，该病多发于豆纹动脉与脑桥旁正中动脉等穿通动脉的近端。

6 M BPS和SHATS的机制

清晨神经体液系统激活后血压急剧升高，出现明显的MBPS现象，属于血压变异性在SHATS中的类型。SHATS的特点之一是血压变异性增加，临床主要通过具体峰值进行监测，二者又互为关联。事实上，MBPS还与体位性高血压（站立后收缩压增加15~20mm Hg），日间动态血压变异增加，血压昼夜变化，尤其是夜间超勺型血压（夜间收缩压下降大于或等于20%）相关[4，19]。

我国三甲医院高血压门诊服药患者中清晨血压未达标者占54.0%[20]。基层医院短效降压药物的使用更为普遍，从全国范围来看，不达标率可能远远高于上述数字。目前尚不清楚MBPS除了可以了解整体血压变异系数外，是否还能发现与MBPS病理生理机制相关的特异性降压药物[21]。近年来，关于ABPM的临床研究显示，血压晨峰发生机制与神经体液因素有关[22]。激活交感神经系统可能为其主要原因，因为24 h血浆儿茶酚胺的水平昼夜节律与血压一致。清晨是肾素-血管紧张素系统激活的高峰，为影响血压晨峰另一个主要原因，对左室肥厚的发生起重要作用[23]。对于夜间血压无明显下降的非勺型和反勺型血压引起的清晨血压增高，应该合理运用药物时间治疗学的原则[24]，采用半衰期适度的药物，并可提前服药，增强血压达标率，恢复血压的正常勺型模式，如前日睡前服药[25]，也可以在预计发生晨峰前予以短、中效降压药物，特别是交感神经阻滞剂和肾素-血管紧张素转换酶抑制剂类药物作为对清晨血压控制的补充策略。当然，若能用长效的药物平稳控制24 h血压包括MBPS，将有助于抑制甚至逆转心血管重构，保护靶器官[26]，应该作为优先选择。

血压变异性增加、中心动脉压力增加及压力感受器的敏感性受损是SHATS的血压三重异化方式，并密切相关[4]。SHATS的基本机制包括中枢交感神经活性增加所致的神经受损，以及颈动脉压力感受反射减弱引起的血管压力感受性反射失负荷。此外，小血管的重塑及大动脉疾病均可致血压变异性增大[3-4]。动脉硬化和压力波反射是搏动性血流动力学的2个重要成分。血压波动的监测包括MBPS，可以通过动脉硬化度及波反射来反映搏动性血流动力学。换言之，这些血压测量方法是动脉搏动性血流动力学变化的体现。在不同特定条件下，中枢及外周神经内分泌激活的程度及其相关的心血管反应性可以确定血压变异的不同类型。

7 展 望

目前很多证据均支持血压变异性增加是心血管疾病的危险因素[27]。但尚无充分的证据证实MBPS靶向药物是否可逆转靶器官损害和阻止心脑血管恶性事的发生。然而，研究表明，MBPS水平与血管硬化程度呈最大相关性，是脑卒中的独立风险因子。因此，探索降低MBPS合理的目标血压值具有重要意义，有待进一步大规模临床试验研究。未来可能有效的治疗策略包括加强依从性健康教育、加强血压监测、射频消融肾交感神经术、增强压力感受器敏感性、使用真正长效平稳的降压药物等。总之，有效地控制MBPS现象，有助于减少心血管系统损害，降低心血管疾病和事件的发生率，提高老年高血压患者的生活质量和长期生存率[28]。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.09.012

A

1009-5519（2015）09-1314-03

2015-02-06）

国家临床重点专科建设项目（国卫办医函[2013]544号）。

唐佳佳（1987-），女，重庆潼南人，硕士研究生，主要从事老年病科临床工作；E-mail：13618299936@163.com。

李法琦（E-mail：faqili_2006@aliyun.com）。