序贯透析治疗顽固性腹水的临床观察

莫志宁 何卫平 孙秀雯

广东省东莞市清溪镇清溪医院，广东东莞 523660

顽固性腹水是指由各种慢性肝病、肾病、心衰、自身免疫性疾病及肿瘤等所致的腹水经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解的腹水[1-3]，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数。本研究的治疗对象均为肝硬化晚期、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移导致顽固性腹水的患者。顽固性腹水严重地影响了患者的生存质量，且目前对顽固性腹水仍无行之有效的治疗方法，因此积极探讨顽固性腹水安全有效的治疗方法，本研究的治疗对象经过序贯透析治疗后腹水明显消退，各症状和临床指标均得到明显改善，从而明显提高了患者的生存质量，有着重要的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收取2013 年7 月~ 2014 年7 月我科收治的顽固性腹水患者20 例，其中男15 例，女5 例，年龄40 ～67 岁，平均（51.3±5.8）岁。病因：肝硬化13 例，肝癌5 例，其他肿瘤腹腔转移2 例。应用序贯透析治疗前均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提血浆高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后腹水仍不能缓解，仍均有不同程度的全身浮肿19 例（95%），少尿20 例（100%），活动受限12 例（60%），呼吸困难10 例（50%），心衰13 例（65%），胸腔积液15 例（75%），贫血20 例（100%），低蛋白血症20例（100%）等。

1.2 治疗方法

所有患者均使用1%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股静脉或颈内静脉置入中心静脉临时导管建立血管通路后予序贯透析治疗，透析机器为金宝AK200US 血液透析机，透析器为金宝 Polyflux 140H，血流速度为180 ～250mL/min，每次治疗时间 为120 ～240min，前30 ～60min 予 单 纯 超 滤脱（UF）治疗，超滤量为800 ～1000mL，超滤结束后接着予血液透析滤过（HDF）治疗，超滤量为1000 ～2000mL，置换液量为20000 ～25000mL，并在透析治疗过程中输注人血白蛋白10g 或同型血浆200mL[4]，每次治疗总超滤量2000 ～3000mL。治疗频率为每周2 ～3 次，经过3 ～5 次，平均3.6 次血液透析滤过治疗，患者均出现体质量下降，腹水明显消退，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，后予停止透析滤过治疗。

1.3 观察指标

观察患者治疗前后体质量、腹围、24 h 尿量、肝功能、肾功能、电解质的变化，不良反应及疗效。其中肝功能包括：球蛋白（GLB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白（ALB）；肾功能包括：胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）；电解质包括：钾（K+）、氯（C1-）、钠（Na+）。疗效判定（分为显效、有效与无效）[5]，详见参考文献[2]。结束后1 个月随访1 次，连续随访3 个月。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前后患者体质量、腹围、24h尿量比较

与治疗前比较，患者治疗后体重下降、腹围缩小、尿量增加，差异均有统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

表1 20例患者治疗前后体质量、腹围、24 h尿量比较

表1 20例患者治疗前后体质量、腹围、24 h尿量比较

注：与治疗前比较，aP ＜0.01

时间 体质量（kg） 腹围（cm） 24 h尿量（mL ）治疗前 71.8±6.5 96.1±9.2 391.2±86.7治疗后 52.5±7.3a 62.6±7.4a 158.4±98.6a t 8.830 12.69 7.929 P 0.0001 0.0001 0.0001

2.2 治疗前后肝肾功能比较

与治疗前比较，ALT、ALB、Cr 及Cys C 均明显改善（P ＜0.01）。见表2。

表2 20例患者治疗前后肝肾功能比较

表2 20例患者治疗前后肝肾功能比较

注：与治疗前比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01

时间 ALT（U/L） ALB（U/L） GLB（g/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L） CysC（mg/L）治疗前 186.5±36.7 23.6±3.1 40.8±4.9 6.9±2.5 162.7±36.9 1.92±0.38治疗后 35.2±19.3* 32.7±5.8* 41.2±4.5 5.7±2.1 126.8±25.4** 1.25±0.21**t 16.32 6.188 0.2689 1.644 3.584 6.901 P 0.0001 0.0001 0.7895 0.1085 0.0009 0.0001

2.3 治疗前后电解质比较

与治疗前比较，治疗后的K+、Na+及Cl-没有明显变化（P ＞0.05）。见表3。

表3 20例患者治疗前后电解质的比较（，mmol/L）

表3 20例患者治疗前后电解质的比较（，mmol/L）

注：与治疗前比较，P ＞0.05

时间 K+ Na+ Cl-治疗前 3.84±0.81 135.16±5.63 97.34±3.12治疗后 3.73±0.73 136.21±5.37 96.27±2.86 t 0.4511 0.6035 1.131 P 0.6544 0.5497 0.2653

2.4 疗效

20 例患者经过3 ～5 次（平均3.6 次）透析治疗后体质量下降，腹水消失，腹围明显缩小，腹胀症状消失，下肢浮肿消失，尿量增加，其中2 例肝癌患者腹水1 个月后又逐渐增多。所有患者均无不良反应。

3 讨论

由多种原因引起的顽固性腹水是直接导致患者生存质量差的主要因素之一，其发生机制复杂[6]。大量腹水长期压迫血管及肾脏，长期大量使用利尿剂，易诱发肝肾综合征，还存在着易并发自发性腹膜炎及上消化道出血的风险，给患者造成痛苦，并随时危及患者生命。以往采取腹水浓缩静脉回输治疗技术、常规腹腔穿刺放液、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPSS）通过降低门静脉血压等方法，但均存在并发症多、适应证窄，在一定程度上限制了它的使用[7]。Martin 等[8-10]研究发现，TIPSS 虽然可以解除患者的症状，但是以加速肝衰竭和肝性脑病为代价。

本研究观察对象均经过常规的控制饮水、限盐及全身支持治疗，经过扩容提高胶体渗透压及应用利尿剂的治疗，以及经腹腔穿刺放腹水等的治疗后仍不能缓解，其中以肝硬化、肝脏肿瘤或其他肿瘤腹腔转移所致者占大多数，存在常规治疗手段无效或禁忌证；经予应用序贯透析技术治疗上述顽固性腹水的不仅无上述常规治疗手段的禁忌证和限制，而且存在明显优势，从观察结果可看到患者治疗后的体质量、腹围、24h 尿量明显优于治疗前（P ＜0.05），其血清白蛋白、ALT 也明显优于治疗前（P ＜0.05），而肌酐、胱抑素C 水平明显低于治疗前（P ＜O.01），治疗前后的血电解质（K+、Na+、C1-）差异无统计学意义，提示应用序贯透析治疗不仅能治疗顽固性腹水和改善患者症状，而且对改善患者肝功能亦有一定的作用；因为治疗过程不存在腹水静脉回输致热原等反应，故治疗中患者无明显不良反应发生[11]。

应用序贯透析先予单纯超滤脱去机体血管内潴留的水分，同时透析治疗过程中补充白蛋白质10.0g或同型血浆200mL，可进一步明显提高血浆胶体渗透压，可明显增加血管内容量，改善了肾灌注、使尿量增加，使第三间隙的腹水回到血管内，可使增加超滤量而不影响心血管功能稳定，进一步减轻腹水潴留，也令液体向腹腔内转移的速度减慢，缓解了腹水的形成，从而减轻大量腹水对肾血管压迫，进一步改善肾灌注、改善肾功能；接着予对心血管稳定性影响小的血液透析滤过治疗，可以清除原发病导致的各种代谢废物或中小分子毒素，提高机体对各种药物的敏感性，改善患者肾灌注，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性[12]，增加尿量和排钠量，继而改善患者肝肾功能，对预防肝肾综合征的发生有一定作用。综上所述，应用序贯透析治疗顽固性腹水后患者腹水明显消退，各症状和临床指标均得到明显改善，从而明显提高了患者的生存质量， 有着重要的意义，是一种新的、经济的、安全的、有效的治疗方法，该方法操作简单，疗效明显，副作用少，值得推广。

[1] 王吉萍，吴丽华，朱俊雅.血液透析联合腹水回输治疗顽固性腹水的临床观察[J].中国现代医生，2014，52（31）：151-153.

[2] 陈惠昌，孙印华，张淑凤，等.腹水回输同时血液透析治疗晚期肾病大量腹水患者的临床应用[J].黑龙江医学，2012，36（3）：200-201.

[3] 信玉静.肝硬化顽固性腹水治疗研究现状与进展[J].医学综述，2013，19（20）：3734.

[4] 刘学进，朱岷，张亚，等.肝细胞生长素联合新鲜液体血浆输注治疗顽固性肝硬化腹水研究[J].中国误诊学杂志，2002，2（2）：242-243.

[5] 刘超英，胡大荣，彭晓君，等.FSCLZLY-A 腹水超滤治疗仪研制与临床应用[J].中华肝脏病杂志，2002，10（12）：771-772.

[6] 范开春，程留芳.肝硬化腹水发生机制[J].中华肝脏病杂志，2003，11（3）：180.

[7] 张金龙，黄志刚，莫国生，等.腹水浓缩超滤回输治疗肝硬化顽固性腹水42 例[J].中华传染病杂志，2003，21（4）：294-295.

[8] Martin LG.Pereutaneous placement and management of the denver shunt for portal hypertensive aseites[J].AJR Am J Roentgenol，2012，199（4）：W449-W453.

[9] Dehenre P，Mathurin P，Dharancy S，et al.Transjugular intrahepat.ic portosystemie shunt in refractory aseites：a meta-analysis[J].Liver Int，2005，25（2）：349-356.

[10] Atbillos A，Bafiares R，Gonz dez M ，et al.A meta.analysis of tran-sjugular intrahepatic portosystemie shunt versus paracentesis forrefractory ascites[J].J Hepatol，2005，43（6）：990-996.

[11] 赵勇华，于建武，王淑芹，等.腹水超滤浓缩回输腹腔治疗肝炎肝硬化顽固性腹水的疗效观察[J].哈尔滨医科大学学报，2008，42（3）：301-303.

[12] 王质刚.血液净化学[M].第3 版.北京：北京科学技术出版社，2010：173-176.