良恶性甲状腺结节的临床与影像学特征分析

于亚静，杨彩哲，王良宸，陈 莹，王 敏，王璐宁



·临床诊疗提示·

良恶性甲状腺结节的临床与影像学特征分析

于亚静，杨彩哲，王良宸，陈 莹，王 敏，王璐宁

目的 探讨良恶性甲状腺结节的临床与影像学特征，为临床治疗提供依据。方法 采用单中心回顾性研究方法分析2001年1月—2014年2月中国人民解放军空军总医院住院及门诊900例甲状腺结节术后患者的资料，依据病理结果分为甲状腺癌组198例(22.0%)，甲状腺良性结节组702例(78.0%)。比较两组患者一般临床资料、甲状腺超声、甲状腺功能七项〔甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)、促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、三碘甲状腺原氨酸(TT3)、甲状腺素(TT4)〕等方面的特征。结果 两组患者年龄、进行性增大症状发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组边界欠清晰、形态欠规则、结节性质、回声、结节直径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。甲状腺癌组实性结节比例、低回声结节比例、结节直径≤1 cm比例高于甲状腺良性结节组(χ2=279.606、93.215、57.189，P<0.05)。两组TgAb、TPO-Ab阳性率及TSH、TT4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FT3、FT4、TT3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 甲状腺超声提示边界欠清晰、形态欠规则、实性结节、低回声，甲状腺功能提示TSH水平、TgAb阳性率、TPO-Ab阳性率较高的甲状腺结节恶性可能性大，应高度关注。

甲状腺肿瘤；甲状腺结节；超声检查，多普勒，彩色；甲状腺功能

于亚静，杨彩哲，王良宸，等.良恶性甲状腺结节的临床与影像学特征分析[J].中国全科医学，2015，18(21)：2573-2576.[www.chinagp.net]

Yu YJ,Yang CZ,Wang LC,et al.Clinical and imaging features of benign and malignant thyroid lesions[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2573-2576.

甲状腺结节(thyroid nodule)是内分泌系统常见病，是各种原因导致的甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，触诊发现一般人群中甲状腺结节的患病率为3%～7%，而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达19%～67%，其中恶性结节为5%～15%[1]。近年来甲状腺结节患病率呈上升趋势，甲状腺癌的患病率也逐年增加[2]，甲状腺结节良恶性评估对患者治疗方案的选择具有决定性作用，因此评估甲状腺结节良恶性、减少非必要手术和穿刺、降低医疗成本、减少医疗风险尤为重要。目前临床上有多种手段可评估甲状腺结节良恶性，细针抽吸活组织检查是有效的鉴别方法，但因其存在一定假阴性率、有创性、患者依从性差等，其临床应用受到限制；无创手段包括CT、MRI等，CT可以了解肿瘤对周围组织的侵犯情况，但影像学表现有一定的重叠，造成诊断困难[3]，MRI因价格昂贵而无法在临床广泛开展。甲状腺超声具有无创、高分辨率、高效价比、便捷等特点，目前推荐其作为评价甲状腺结节性质手段之首选[4]。为此，本研究回顾性分析了中国人民解放军空军总医院900例甲状腺结节术后患者的临床资料和影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2001年1月—2014年2月中国人民解放军空军总医院900例甲状腺结节术后患者的资料。纳入标准为行甲状腺结节切除术并有完整病历资料，排除合并甲状腺其他疾病、垂体、肾上腺等疾病者。其中男224例，女676例。依据病理结果分为甲状腺癌组198例(22.0%)，甲状腺良性结节组702例(78.0%)。甲状腺癌组包括甲状腺乳头状癌191例，甲状腺滤泡状癌4例，髓样癌2例，未分化癌1例；甲状腺良性结节组包括腺瘤性结节性甲状腺肿284例，结节性甲状腺肿276例，甲状腺腺瘤142例。

1.2 研究方法 采用单中心回顾性研究方法分析患者资料，比较两组患者一般临床资料、甲状腺超声、甲状腺功能七项〔甲状腺球蛋白抗体(thyroid globulin anti-body，TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase anti-body，TPO-Ab)、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，TT3)、甲状腺素(thyroxine，TT4)〕等方面的特征。甲状腺超声采用Philips Ultrasound iU22多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。甲状腺功能七项利用ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析系统(西门子股份公司)，采用化学发光法检测，其参考范围分别为TgAb 0～60.0 U/ml(>60 U/ml为阳性)、TPO-Ab 0～60.0 U/ml(>60 U/ml为阳性)、TSH 0.4～6.7 mU/L、FT33.5～6.5 pmol/L、FT410.0～23.0 pmol/L、TT30.9～2.7 nmol/L、TT458.1～165.2 nmol/L。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 两组患者性别、病程及甲状腺区疼痛、压迫感发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、进行性增大症状发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 甲状腺超声结果比较 两组单发结节比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组边界欠清晰、形态欠规则、结节性质、回声、结节直径比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。甲状腺癌组实性结节比例、低回声结节比例、结节直径≤1 cm比例高于甲状腺良性结节组，差异有统计学意义(χ2=279.606、93.215、57.189，P<0.05)。

2.3 甲状腺功能七项结果比较 两组TgAb、TPO-Ab阳性率及TSH、TT4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组FT3、FT4、TT3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨论

甲状腺结节是临床常见疾病，病因分类为增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿、炎症性结节。甲状腺结节有良性恶性两类，甲状腺良性结节包括结节性甲状腺肿、腺瘤性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤。甲状腺恶性结节即甲状腺癌，是内分泌系统常见的恶性肿瘤，主要有甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、恶性淋巴瘤、转移癌及其他，以甲状腺乳头状癌为主。甲状腺癌病因主要为电离辐射、低碘与高碘、癌基因及生长因子、性别与雌激素、家族因素等。甲状腺结节良恶性鉴别直接影响到治疗方法的选择，手术、内分泌、放射性碘治疗是甲状腺癌传统的治疗手段，手术是治疗甲状腺癌的主要手段，但手术费用高、存在多种并发症，所以术前鉴别甲状腺结节良恶性尤为重要。

表1 两组患者一般临床资料比较

注：a为χ2值

表2 两组患者甲状腺超声结果比较〔n(%)〕

表3 两组患者甲状腺功能七项结果比较

注：a为χ2值；TgAb=甲状腺球蛋白抗体，TPO-Ab=甲状腺过氧化物酶抗体，TSH=促甲状腺激素，FT3=游离三碘甲状腺原氨酸，FT4=游离甲状腺素，TT3=三碘甲状腺原氨酸，TT4=甲状腺素

甲状腺结节患者多无症状和体征变化，多在无意或体检时发现而就诊。本研究结果显示，两组患者病程、甲状腺区疼痛、压迫感发生率无差异；甲状腺癌组进行性增大症状发生率较甲状腺良性结节组低。因此临床症状对甲状腺结节转归及预后的判断意义不大。

本研究结果显示，甲状腺结节多见于女性，与文献报道一致[4]。两组患者性别无差异，提示性别因素对甲状腺结节良恶性的预测意义不大。Kung等[5]认为，甲状腺结节好发于女性，这与女性在妊娠、哺乳和月经期甲状腺素的需要量增加以及内分泌的周期性变化有关，至于雌激素是否直接作用于甲状腺尚不明确，甲状腺结节患者随着年龄增长甲状腺结节逐渐增加，随后逐渐下降，考虑与激素水平的变化有关。Batawil等[6]却认为，男性甲状腺结节患者恶性可能性大。

本研究结果显示，甲状腺癌组边界欠清晰、形态欠规则、实性结节比例、低回声结节比例均高于甲状腺良性结节组，提示甲状腺结节边界欠清晰、形态欠规则、实性结节、低回声结节恶性率可能较高。本研究结果显示，甲状腺癌组结节直径≤1 cm比例高于甲状腺良性结节组，与Moon等[7]的研究结果一致。Cappelli等[8]研究显示，甲状腺结节直径≥1 cm的恶性率略高于直径<1 cm者。Saiegh等[9]主张，甲状腺结节直径>1 cm者需手术治疗。Wharry等[10]主张，甲状腺结节直径≥4 cm者需手术治疗。本研究结果显示，甲状腺癌组患者年龄较甲状腺良性结节组年轻。随着检测手段的提高，人们参加正常体检的意识增强，因而有些恶性结节能在早期被发现并切除，从而导致结节直径偏小，手术年龄偏小，而对于部分患者，在确定为甲状腺良性结节后可能选择随访观察而不是手术切除，因此可能导致结节直径偏大，手术年龄偏大，故单凭结节直径或者年龄不能判断甲状腺结节良恶性。

本研究结果显示，甲状腺癌组患者实性结节比例较甲状腺良性结节组高，与文献报道一致[4]。有学者认为，甲状腺癌和甲状腺良性结节均以实性结节为主，很难通过甲状腺实性、囊性或者囊实性来鉴别其良恶性[7]。

本研究结果显示，甲状腺癌组TSH水平高于甲状腺良性结节组，考虑TSH可能参与了甲状腺的恶性病变，Haymart等[11]认为，TSH生物活性作用导致甲状腺癌的发生。TSH是一种由腺垂体分泌的促甲状腺生长因子，有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成及释放的作用，TSH分泌过多，促进环磷酸腺苷(cAMP)的合成，激活cAMP依赖性蛋白激酶信号转导系统，促进表皮生长因子介导的细胞增殖，减少转化生长因子β1的产生，刺激甲状腺细胞生长，增加肿瘤发生的危险[12]。但也有文献认为，TSH与甲状腺癌无相关性，TSH不能作为判断甲状腺结节良恶性的指标[13]。本研究结果显示，甲状腺癌组TgAb、TPO-Ab阳性率较甲状腺良性结节组高。有文献报道，TgAb是甲状腺癌发生的危险因素[14-16]。也有文献认为，TPO-Ab基因的突变和一些甲状腺癌的特异性因子相互作用与甲状腺癌的发生相关[17]。本研究结果显示，甲状腺癌组TT4水平较甲状腺良性结节组低，考虑与甲状腺癌组TSH较高反馈抑制TT4有关；两组FT3、FT4、TT3无差异，可能与多重影响因素有关，甲状腺功能的测定受检验方法、不同批次化学试剂、隐匿性甲状腺疾病、样本量等多种不可避免的复杂因素影响，统计结果可能存在偏差。

总之，甲状腺结节患病率逐年增加，术前鉴别甲状腺结节良恶性尤为重要，对于超声提示边界欠清晰、形态欠规则、实性、低回声，甲状腺功能提示TSH水平、TgAb、TPO-Ab阳性率较高的甲状腺结节恶性可能性大，应高度关注。

本研究仍存在一些局限性，病例数量有限，单中心研究，这有可能会影响统计结果，需要今后进一步行大样本、多中心及前瞻性临床研究，以进一步探讨甲状腺结节良恶性鉴别的临床及影像学特征，为临床判断甲状腺结节患者转归及预后提供依据。

[1]Puxeddu E,Filetti S.The 2009 American Thyroid Association Guidelines for management of thyroid nodules and differentiated thyroidcancer:progress on the road from consensus-to evidence-based practice[J].Thyroid,2009,19(11):1145-1147.

[2]Pellegriti G,Frasca F,Regalbuto C,et al.Worldwide increasing incidence of thyroid cancer:update on epidemiology and risk factors[J].J Cancer Epidemiol,2013,2013:965212.

[3]Gupta N,Norbu C,Goswami B,et al.Role of dynamic MRI in differentiating benign from malignant follicular thyroid nodule[J].Auris Nasus Larynx,2011,38(6):718-723.

[4]Gu WJ,Zhao L,Zhu XX,et al.Retrospective analysis of sonographic features in 2 453 thyroid nodules[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism,2013,29(7):548-552.(in Chinese) 谷伟军,赵玲,朱笑笑,等.甲状腺恶性结节超声危险因素探讨——2 453例甲状腺结节超声特点分析[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(7):548-552.

[5]Kung AW,Chau MT,Lao TT,et al.The effect of pregnancy on thyroid nodule formation[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(3):1010-1014.

[6]Batawil N,Alkordy T.Ultrasonographic features associated with malignancy in cytologically indeterminate thyroid nodules[J].Eur J Surg Oncol,2014,40(2):182-186.

[7]Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247(3):762-770.

[8]Cappelli C,Castellano M,Pimla I,et al.Thyroid nodule shape suggests malignancy[J].Eur J Endocrinol,2006,155(1):27-31.

[9]Saiegh L,Shechner C,Dickstein G,et al.Role of cytological and ultrasonographic features in predicting the risk of malignancy in thyroid nodules with indeterminate cytology[J].Minerva Endocrinol,2014,39(1):43-52.

[10]Wharry LI,McCoy KL,Stang MT,et al.Thyroid nodules(≥4 cm):can ultrasound and cytology reliably exclude cancer?[J].World J Surg,2014，38(3):614-621.

[11]Haymart MR,Glinberg SL,Liu J,et al.Higher serum TSH in thyroid cancer patients occurs independent of age and correlates with extrathyroidal extension[J].Clin Endocrinol(Oxf),2009,71(3):434-439.

[12]Liu CL,Wu Y,Bi LF.Progress of prevalence and risk factors of thyroid cancer research[J].Chin J Endemio,2012,31(2):234-236.(in Chinese) 刘长路,吴岩,毕立夫.甲状腺癌流行现状及危险因素的研究进展[J].中国地方病学杂志,2012,31(2):234-236.

[13]Ye ZQ,Gu DN,Hu HY,et al.Hashimoto′s thyroiditis,microcalcification and raised thyrotropin levels within normal range are associated with thyroid cancer[J].World J Surg Oncol,2013,11:56.

[14]Vasileiadis I,Boutzios G,Charitoudis G,et al.Thyroglobulin antibodies could be a potential predictive marker for papillary thyroid carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2014,21(8):2725-2732.

[15]刘雅林.分化型甲状腺癌根治术并发症及其影响因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(12)：1931-1934.

[16]肖忠承.开放手术和内镜手术治疗甲状腺癌效果分析[J].海南医学院学报，2011，17(6)：783-785.

[17]Cipollini M,Pastor S,Gemignani F,et al.TPO genetic variants and risk of differentiated thyroid carcinoma in two European populations[J].Int J Cancer,2013,133(12):2843-2851.

(本文编辑：崔丽红)

Clinical and Imaging Features of Benign and Malignant Thyroid Lesions

YUYa-jing,YANGCai-zhe,WANGLiang-chen,etal.

DepartmentofEndocrinology,AirForceGeneralHospital,PLA，Beijing100142,China

Objective To explore the clinical and imaging features of benign and malignant thyroid lesions,to provide the basis for clinical work.Methods A total of 900 outpatients and inpatients who received thyroid nodule surgical treatment in Air Force General Hospital，PLA from January 2001 to February 2014,were selected as study subjects,the data of them were analyzed using single center retrospective analysis method.The cases were divided into thyroid carcinoma group(198 cases,22.0%) and thyroid benign lesion group(702 cases,78.0%) according to the pathology results.Characteristics of clinical data,thyroid ultrasound,thyroid function including thyroid globulin anti-body(TgAb),thyroid peroxidase anti-body(TPO-Ab),thyroid stimulating hormone(TSH),free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4),triiodothyronine(TT3),thyroxine(TT4) were compared between two groups.Results There were significant differences in age and symptoms of progressive enlargement between two groups of patients(P<0.05).There were significant differences in boundary,shape,nature,echo and size of nodule between two groups(P<0.05).The prevalence of solid nodules,prevalence of hypoechoic nodules,prevalence of nodules 1 cm or smaller in diameter in thyroid carcinoma group was significantly higher than that in thyroid benign lesion group,respectively(χ2=279.606,93.215,57.189,respectively,P<0.05).There were significant differences in the positive rate of TgAb,the positive rate of TPO-Ab,levels of TSH and TT4between two groups(P<0.05).There was no significant difference in levels of FT3,FT4and TT3between two groups(P>0.05).Conclusion The nodules with less clear boundary and with irregular shape,solid nodules,nodules with low echo according to thyroid ultrasound findings,and nodules with higher TSH,TgAb,TPO-Ab positive rate are more likely to be malignant,they should be paied more attention.

Thyroid neoplasms;Thyroid nodule;Ultrasonography,Doppler,color;Thyroid function

100142 北京市,中国人民解放军空军总医院内分泌科

杨彩哲，100142 北京市,中国人民解放军空军总医院内分泌科；E-mail：yangcaizhe2008@163.com

R 736.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.017

2014-09-04；

2015-03-02)