胃肠道肿瘤患者术后一周内症状群的调查研究

朱 宇，王维利，周利华，王 婷，栾贝贝



·调查研究·

胃肠道肿瘤患者术后一周内症状群的调查研究

朱 宇，王维利，周利华，王 婷，栾贝贝

目的 探索胃肠道肿瘤患者术后1周内的症状及症状群的发生情况。方法 选取2013年1—12月于上海市第六人民医院普外科住院治疗的胃肠道肿瘤术后第7天的患者84例为研究对象。采取横断面研究方法，利用一般情况问卷、记忆症状评估量表(MSAS)对患者进行问卷调查。结果 发放问卷84份，回收有效问卷79份，有效回收率为94.0%。发生率前10位的症状依次是体质量下降(97.5%，77/79)、口干(96.2%，76/79)、疼痛(91.1%，72/79)、冒汗(84.8%，67/79)、精力不足(78.5%，62/79)、咳嗽(69.6%，55/79)、入睡困难(67.1%，53/79)、昏昏欲睡(51.9%，41/79)、腹胀(48.1%，38/79)、紧张(40.5%，32/79)。Spearman相关性分析结果显示，精力不足与体质量下降、口干、疼痛、冒汗、咳嗽、入睡困难、昏昏欲睡、紧张，冒汗与口干、疼痛、入睡困难、昏昏欲睡、腹胀，疼痛与入睡困难、昏昏欲睡、紧张，紧张与咳嗽、入睡困难、腹胀，口干与体质量下降、入睡困难，咳嗽与腹胀分别呈正相关(P<0.05)。探索性因子分析结果显示，共有6个症状群，分别为疾病行为症状群、困惑症状群、消化道症状群、手术相关症状群、疼痛相关症状群和其他症状群，总方差贡献率为56.54%，各症状群的方差贡献率分别为26.65%、8.02%、6.81%、5.78%、4.78%、4.50%，Cronbach′s α系数分别为0.83、0.72、0.82、0.57、0.61、0.51。结论 胃肠道肿瘤患者术后1周内存在多个症状群，即疾病行为症状群、困惑症状群、消化道症状群、手术相关症状群、疼痛相关症状群和其他症状群，针对症状群的干预模式可能产生更好的临床效果。

胃肿瘤；肠肿瘤；症状群；手术后期间

朱宇，王维利，周利华，等.胃肠道肿瘤患者术后一周内症状群的调查研究[J].中国全科医学，2015，18(21)：2568-2572.[www.chinagp.net]

Zhu Y,Wang WL,Zhou LH,et al.An investigation of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2568-2572.

肿瘤患者常同时存在多种症状，倾向于群集性[1]。Dodd等[2]首次提出“症状群”的概念，其研究显示，3个或3个以上存在密切相关且独立于其他症状的一组症状构成了症状群。之后，Miaskowski[3]认为，症状群可以定义为2个或2个以上同时存在且相关的症状。目前，症状群的概念没有达成共识。症状群的数量和严重程度越高的肿瘤患者很可能生存质量越低[4]。目前国内外尚无有关肿瘤患者术后住院期间症状群的探讨，本研究旨在对胃肠道肿瘤患者术后住院期间的症状进行调查，探索胃肠道肿瘤患者术后1周内症状和症状群的发生情况，从而为制定针对性的症状管理措施、提高肿瘤患者术后住院期间整体生命质量和健康水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2013年1—12月于上海市第六人民医院普外科住院治疗的胃肠道肿瘤术后第7天的患者84例为研究对象。入选标准：(1)病理学检查确诊为胃肠道恶性肿瘤；(2)首次行外科手术治疗；(3)能进行正常交流；(4)年龄≥18岁；(5)知情同意。排除标准：(1)合并其他严重威胁生命的疾病；(2)有认知功能障碍及精神疾病；(3)无法进行语言沟通。

1.2 方法 采取横断面研究方法，对患者进行问卷调查。

1.2.1 调查工具 (1)一般情况问卷：主要用于患者的一般流行病学情况的收集，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、经济状况、疾病的诊断等。(2)记忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)[5]：该量表由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心研制，是一个多维的症状评估量表，用于评估患者的躯体症状和心理症状特征，共32个症状，包括总症状指数、躯体症状和心理症状3个维度。其中文版Cronbach′s α系数介于0.79～0.87，具有较好的内部一致性[6]。本研究中由于“性欲或生活出现问题”这一条目应答率较低，考虑将其删除[7-8]。本研究数据分析均基于删除该条目后的得分，其Cronbach′s α系数为0.90。

1.2.2 调查方法 患者知情同意后自愿参与问卷调查，调查人员经过专业培训后，深入病房指导患者填写问卷，并当场收回问卷。

本研究背景：

国外已广泛开展肿瘤患者症状群的研究，尤其是针对肺癌和乳腺癌的研究。国内近几年也开始关注肿瘤患者症状群的研究，目前尚缺乏术后1周内症状群的调查研究。

各症状的因子载荷≥0.50。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷84份，回收有效问卷79份，有效回收率为94.0%。其中男55例(69.6%)，女24例(30.4%)；年龄(62.3±12.5)岁；原发肿瘤部位：胃癌30例，直肠癌27例，乙状结肠癌11例，乙状结肠癌伴肠梗阻1例，右半结肠癌1例，降结肠癌4例，升结肠癌2例，结肠癌3例；婚姻状况以已婚为主，为70例(88.6%)；文化程度：文盲或小学20例，初中或中专43例，大专或大学11例，大学以上5例；治疗费用支付方式：自费21例，公费5例，城镇居民医疗保险45例，新型农村合作医疗保险8例。

2.2 胃肠道肿瘤患者术后1周内症状特点 胃肠道肿瘤患者术后1周内发生率前10位的症状依次是体质量下降(97.5%，77/79)、口干(96.2%，76/79)、疼痛(91.1%，72/79)、冒汗(84.8%，67/79)、精力不足(78.5%，62/79)、咳嗽(69.6%，55/79)、入睡困难(67.1%，53/79)、昏昏欲睡(51.9%，41/79)、腹胀(48.1%，38/79)、紧张(40.5%，32/79)。

2.3 Spearman秩相关分析 对发生率前10位的症状进行Spearman相关性分析，结果显示，精力不足与体质量下降、口干、疼痛、冒汗、咳嗽、入睡困难、昏昏欲睡、紧张，冒汗与口干、疼痛、入睡困难、昏昏欲睡、腹胀，疼痛与入睡困难、昏昏欲睡、紧张，紧张与咳嗽、入睡困难、腹胀，口干与体质量下降、入睡困难，咳嗽与腹胀分别呈正相关(P<0.05，见表1)。

2.4 EFA 采用主轴因子法结合最大方差旋转法进行EFA。KMO检验和Bartlett球形检验得出KMO=0.686，Bartlett球形检验P<0.001，说明适合做因子分析。由特征根值和碎石图(见图1)可以判断总共提取6个公因子，总方差贡献率为56.54%。经最大方差旋转后的因子载荷矩阵见表2，结果显示，共有6个症状群(疾病行为症状群、困惑症状群、消化道症状群、手术相关症状群、疼痛相关症状群、其他症状群)。因子1即为疾病行为症状群，包括精力不足、紧张、入睡困难、气促、冒汗、担忧、吞咽困难、烦躁，方差贡献率为26.65%；因子2即为困惑症状群，包括手脚麻痹或刺痛、忧伤、便秘、我都不认识或像我自己，方差贡献率为8.02%；因子3即为消化道症状群，包括食欲不振、食物味道改变，方差贡献率为6.81%；因子4即为手术相关症状群，包括排尿困难、瘙痒、口腔溃疡，方差贡献率为5.78%；因子5即为疼痛相关症状群，包括疼痛和体质量下降，方差贡献率为4.78%；因子6即为其他症状群，包括腹胀、皮肤改变(例如：色素改变、粗糙等)，方差贡献率为4.50%。各症状群的Cronbach′s α系数分别为0.83、0.72、0.82、0.57、0.61、0.51。

表1 胃肠道肿瘤患者术后1周内发生率前10位症状的Spearman相关性分析结果(r值)

Table 1 The results of Spearman correlation analysis of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

症状体质量下降口干疼痛冒汗精力不足咳嗽入睡困难昏昏欲睡腹胀口干0.29b--------疼痛0.180.21-------冒汗0.070.43b0.30a------精力不足0.26a0.40b0.41b0.40b-----咳嗽0.120.080.210.080.30b----入睡困难0.190.41b0.22a0.36b0.35b0.28---昏昏欲睡0.220.190.27a0.24a0.35b0.050.06--腹胀0.220.190.200.30b0.200.27a-0.030.16-紧张0.170.190.24a0.190.31b0.34b0.27a0.160.24a

注：aP<0.05,bP<0.01;-为无此项

图1 胃肠道肿瘤患者术后1周内症状群因子分析的碎石图

Figure 1 Scree plot of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

本研究创新点：

关注胃肠道肿瘤患者术后1周内症状及症状群的发生情况，为胃肠道肿瘤患者术后住院期间的临床诊疗护理工作提供依据。

表2 胃肠道肿瘤患者术后1周内症状群的探索性因子分析

Table 2 Exploratory factor analysis of symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation

症状各因子载荷因子1 因子2 因子3 因子4 因子5 因子6难以集中精神------疼痛 0.49 ---0.72a-精力不足0.65a-----咳嗽 0.42 -----紧张0.50a 0.42 ----口干 0.46 -----作呕------昏昏欲睡------手脚麻痹或刺痛-0.53a- 0.41 --入睡困难0.58a-----腹胀-----0.57a排尿困难- 0.47 -0.51a--呕吐------气促0.52a-----腹泻- 0.42 ----忧伤 0.50 0.65a----冒汗0.52a-----担忧0.64a 0.49 ----瘙痒---0.70a--食欲不振--0.79a---眩晕- 0.40 ----吞咽困难0.54a-- 0.46 --烦躁0.68a 0.45 ----口腔溃疡- 0.42 -0.74a--食物味道改变--0.81a---体质量下降-- 0.43 -0.88a-脱发- 0.49 0.41 ---便秘-0.58a----手或脚肿胀------我都不认识或像我自己-0.88a----皮肤改变(例如:色素改变、粗糙等)-----0.79a特征根值 8.26 2.49 2.11 1.79 1.48 1.17 方差贡献率(%) 26.65 8.02 6.81 5.78 4.78 4.50 Cronbach'sα系数 0.83 0.72 0.82 0.57 0.61 0.51

注：a表示症状对该因子贡献率大，属于该因子；-为因子载荷小于0.40

3 讨论

3.1 胃肠道肿瘤术后患者症状严重 胃肠道肿瘤术后患者症状发生率高，同时存在多种症状，与Shoemaker等[7]研究结果一致。本研究发生率前4位的症状(体质量下降、口干、疼痛、冒汗)与张淼等[8]的研究结果不完全一致。很可能是因为后者的研究对象为肿瘤术前患者，术前患者担心手术及预后，更容易出现担忧、紧张等，手术成功后患者的顾虑会极大减少，这些症状会相应减少。由于术前胃肠道准备和术后禁食禁水等，患者容易出现口干、体质量下降。同时，手术的消耗、手术热等会导致患者术后身体虚弱，易冒汗。护理人员应加强患者的症状评估，及时缓解症状，提高其生命质量。

3.2 胃肠道肿瘤术后患者症状相关性较高 霍丹等[9]发现，安德森症状评估量表(MDASI-C)各症状间均存在正相关。臧瑜等[10]发现，除气短与食欲下降、呕吐外，其余各症状之间均存在正相关。本研究结果显示，发生率前10位的症状多数存在正相关。研究结果的不同很可能与受到治疗、量表、疾病类型及疾病阶段、样本量等的影响有关。

3.3 胃肠道肿瘤术后患者症状群的组成 本研究结果显示，疾病行为症状群包括精力不足、紧张、入睡困难、气促、冒汗、担忧、吞咽困难、烦躁。不同学者得出此症状群的具体组成略有差异[10-12]，可能与使用的量表和统计分析方法、疾病种类及治疗不同等有关；消化道症状群是公认的症状群，但组成不同，有的研究结果为恶心、呕吐[10,13-14]，有的也包括食欲不振、腹泻[15]，本研究中为食欲不振、食物味道改变，除上述原因外，很可能与目前尚无公认的症状群因子提取法、因子旋转方法有关。2011年，有学者首次提出困惑症状群，包括认知受损、兴奋、排尿困难，Cronbach′s α系数为0.83，其病理生理机制尚不清楚，认为可能与继发于肿瘤的脑疾病、代谢紊乱、药物有关，而排尿困难可能与神经元受损有关[14]。本研究结果显示，困惑症状群包括手脚麻痹或刺痛、忧伤、便秘、我都不认识或像我自己。手脚麻痹或刺痛、便秘可能与手术或药物等治疗导致的神经元受损、代谢紊乱有关。本研究中，手术相关症状群包括排尿困难、瘙痒和口腔溃疡，可能与手术、麻醉药物及应激等有关。术后镇痛药物可引起泌尿系括约肌张力增加，平滑肌张力降低，黄清秀[16]认为，肝癌介入术后排尿困难受到手术时精神神经、机械操作和排便形态改变等因素的影响；研究表明，麻醉药物易产生皮肤瘙痒的不良反应[17]；根据专业知识可知，围术期进食减少导致唾液腺分泌减少，口腔黏膜干燥，口腔不能自洁以及术后患者免疫力低下等因素会导致口腔溃疡。本研究结果显示，疼痛相关症状群包括疼痛和体质量下降，这二者的发生率很高，是腹部外科手术后最常见的临床表现之一。而Suwisith等[18]对接受化疗的乳腺癌患者的研究表明，疼痛相关症状群包括疼痛、疲乏、睡眠障碍。这种差异很可能与疾病类型和治疗方式的差异有关。本研究结果显示，其他症状群包括感到腹胀和皮肤改变(例如：色素改变、粗糙等)，可能与腹部手术前后禁食、营养物质补给不足、电解质紊乱等有关。此外，腹胀还受到术后胃肠道积气过多、术后肠蠕动减慢致肠腔胀气、腹腔积液积气等因素的影响[19]。

虽然近2年症状群的概念已经引起国内护理人员的关注，但针对肿瘤患者症状群的研究较少，尚未开展针对肿瘤术后患者症状群的研究。本研究针对胃肠道肿瘤术后患者进行初步调查，结果显示，胃肠道肿瘤患者术后1周内存在多个症状群，如疾病行为症状群、困惑症状群、消化道症状群、手术相关症状群、疼痛相关症状群、其他症状群，为临床护理工作者开展症状群的管理带来启示，此研究结果也可为肿瘤患者术后症状群的后续研究提供经验。

同时，本研究存在一定的局限性：研究对象均来自于一家综合性医院，样本缺乏代表性，样本量相对较少，所得结果不能推广到总体，今后需增加样本来源和样本量并且严格抽样方法。其次，本研究为横断面调查，缺乏动态分析肿瘤患者的症状分布特征和症状群状况。再次，研究症状群所使用的量表和统计分析方法未得到统一，未来可用综合症状评估工具对接受不同治疗、不同肿瘤类型的患者进行研究，并探讨分析症状群时是否可考虑排除发生率较低的症状，以保障症状群的临床意义。

志谢：感谢上海市第六人民医院护理部朱凌燕老师、普外科医生和护理人员对课题实施的支持与帮助，感谢所有参与本研究的患者和家属。

声明：本文无任何利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

An Investigation of Symptom Clusters of Gastrointestinal Cancer Patients Within One Week After Operation

ZHUYu,WANGWei-li,ZHOULi-hua,etal.

SchoolofNursing,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To explore the occurrences of symptoms and symptom clusters of gastrointestinal cancer patients within one week after operation.Methods From January to December 2012,84 gastrointestinal cancer patients underwenting treatment at the first seven days postoperative period were recruited in General Surgery of the Sixth People′s Hospital of Shanghai.The general information questionnaire and the Memorial Symptom Assessment Scale(MSAS) were used in cross-sectional study.Results A total of 84 questionnaires were handed out,79 of them were eligible,the recovery ratio was 94.0%.The study showed that the top ten symptoms were weight loss(97.5%,77/79),dry mouth(96.2%,76/79),pain(91.1%,72/79),sweating(84.8%,67/79),bradypsychia(78.5%,62/79),cough(69.6%,55/79),difficulty sleeping(67.1%,53/79),feeling drowsy(51.9%,41/79),feeling bloated(48.1%,38/79),feeling nervous(40.5%,32/79).The Spearman correlation analysis showed that bradypsychia was positively correlated with weight loss,dry mouth,pain,sweating,cough,difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling nervous;sweating was positively correlated with dry mouth,pain,difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling bloated;pain was positively correlated with difficulty sleeping,feeling drowsy and feeling nervous;feeling nervous was positively correlated with cough,difficulty sleeping,feeling bloated;dry mouth was positively correlated with weight loss and difficulty sleeping;cough was positively correlated with feeling bloated,respectively(P<0.05).The exploratory factor analysis of symptoms revealed six major symptom clusters,which were sickness-behavior symptom cluster,confusion symptom cluster,gastrointestinal symptom cluster,surgery-related symptom cluster,pain-related symptom cluster and other symptom cluster.The cumulative variance contribution rate was 56.54%,while the variance contribution of each symptom cluster was 26.65%,8.02%,6.81%,5.78%,4.78% and 4.50%,respectively.The Cronbach′s α coefficient of each symptom cluster was 0.83,0.72,0.82,0.57,0.61 and 0.51,respectively.Conclusion Gastrointestinal cancer patients can be categorized into several symptom clusters within one week after operation.They are sickness-behavior symptom cluster,confusion symptom cluster,gastrointestinal symptom cluster,surgery-related symptom cluster,pain-related symptom cluster and other symptom cluster.Symptom-cluster-targeted interventions may provide a better clinical efficacy.

Stomach neoplasms;Intestinal neoplasms;Symptom clusters;Postoperative period

安徽省科技计划项目(1303063025)；安徽省省级教学研究项目(2012jyxm170)

230601 安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院

王维利，230601 安徽省合肥市，安徽医科大学护理学院；E-mail：gengwwl2004@163.com

R 735.2 R 735.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.016

2014-11-19；

2015-03-05)