婴幼儿的屈光检查和矫正规范＊

刘陇黔 杨必

（四川大学华西医院眼科，四川 成都 610041）

婴幼儿的屈光状态与其视觉发育密切相关，异常的屈光状态将导致弱视、斜视和视功能的发育异常。因此，采用正确的检查方法早期了解婴幼儿屈光状态，及早发现并矫正影响视觉发育的屈光异常，对婴幼儿视觉的正常发育尤其重要。本文就婴幼儿的正常屈光发育、屈光检查及屈光矫正的规范作一述评，以供临床工作者参阅。

1 正常屈光发育

1.1 “正视化”机制 正常情况下，儿童屈光系统的发育呈“正视化”过程。“正视化”是在脊椎动物的眼球生长发育期，外界的视觉刺激对眼球的生长发育开始发挥精确的调控作用，眼球壁会向着物像焦点的方向生长，直至屈光状态和眼轴长度达到合适的匹配。在这一过程中，自身因素和环境因素共同起作用，其中环境因素显得尤为重要。正视化机制在视觉发育过程中发挥着重要作用，它作为一个动态连续的过程将伴随脊椎动物一生。这种作用表现为：外界环境刺激视网膜释放某种生长因子，经过未知的方式传递至巩膜，调控巩膜壁成纤维细胞的生长，使其生长方向朝向物像焦点，尽可能保证成像最清晰。但具体的传递，表达机制还有待进一步明确。

正常的视觉经历对于眼屈光系统的正视化是必须的。眼的生长和屈光状态变化受基因控制，而屈光状态的遗传表达一定程度上被动依赖视觉经历。正视化可以理解为人眼的一种适应性改变，取决于角膜弯曲度与眼轴间的协调和平衡关系。眼轴逐渐增加，屈光成分的屈光力成比例的下降使眼的屈光状态发育朝向正视。这样的过程有利于维持生长中眼的正视状态称为“被动”正视化。同时，视觉反馈使眼朝向正视化，即“主动”的正视化［1］。在多种因素作用下，由于发育不良而停留于远视阶段，或过度发育而向近视化方向发展。变化与结果存在明显的个体差异。

1.2 屈光发育 新生儿眼屈光状态几乎为远视，正视和近视非常少，婴幼儿中正视眼仅占3.88%［2］。从人眼屈光发展规律来看，大都是从生理性远视开始，随年龄增长，生理性远视逐渐降低，并过渡到屈光度为零或接近零，即正视化。随着生长发育的进程，屈光向近视发展。即近视化过程。在动态变化过程中，屈光状态达到或中止于标准正视点者为数极少。

出生数天后新生儿眼的光学质量是非常好的，屈光介质清晰度也比成人的高。足月新生儿的屈光状态为＋2D±2D，平均值为＋0.60D～＋2.60D。但在新生儿中有较大变异，生后6 个月远视达到最大值，然后逐渐下降。25%的新生儿有＋3D 的远视，9%的6月龄婴儿有至少＋4D 的远视。5%的6至9月龄婴儿和3.6%的1岁幼儿有超过＋3.5D 的远视。较高度数的远视可导致视觉发育的延迟和斜视、弱视的发生。在1岁时，度数为或超过＋3.5D 的婴儿到3.5岁几乎将近一半的发生弱视。正常情况下，5岁幼儿应为轻度远视。有研究表明，远视屈光度下降幅度和速度与初始的远视程度相关，初始远视屈光度越高，年均远视屈光度下降越快［3］，也有研究者认为中度远视眼屈光度下降速度最快，高度及轻度远视次之［4］。新生儿中近视的发生率约为25%。

至于婴儿散光的发病率，虽无一致看法，但要比成人高。新生儿中，大于0.75D 的散光发生率约为50%以上。研究表明，1～10周的婴儿的散光发病率约为40%。1岁幼儿的散光发病率会逐渐下降，度数也逐渐降低。因此婴儿存在暂时性的散光高发病率，有研究者称该过程为散光正视化。其中顺规和斜轴散光相对稳定，而逆规散光非常普遍，其度数会逐渐下降。5 岁幼儿散光发生率接近成人水平，约为10%，其散光多由逆规向顺规发展，与角膜的曲率高度相关。有研究显示，儿童散光发病率与其父母是否存在散光并无相关关系，而父母是否患有散光对儿童眼部生物参数的发育并无明显影响［5］。婴幼儿屈光参差发生率约为11%～22%，儿童屈光参差的发病率在5～15岁之间有所增加，且屈光参差的发生与眼轴增长过快有一定关系［6］。

2 屈光检查规范

采用正确的屈光检查方法检测婴幼儿的屈光状态，可以确定婴幼儿的屈光发育是否正常，尽早发现影响视觉发育的异常屈光，提供矫正屈光不正的机会，以允许婴幼儿获得最好的视力发育。通过早期屈光检查，还可以预测孩子学龄期的屈光状态。如5岁时的验光结果为＞5D 的远视，则幼儿可能会保留远视；5岁时的验光结果为0.50～1.25D 的远视，则幼儿可能会发育为正视；5岁时的验光结果为≤0.50D 或近视，则学龄期会发展为近视。目前，婴幼儿屈光检查的方法主要包括：摄影验光筛查（Photorefraction）、近距离检影验光（Near retinoscopy）、睫状肌麻痹检影验光（Cycloplegic retinoscopy）。

通常健康儿童应当在出生后28～30天进行首次眼病筛查，婴幼儿应每三个月进行一次屈光筛查或检查，学龄前儿童每半年验光一次。

2.1 摄影验光筛查 摄影验光筛查是使用摄影验光仪对婴幼儿的屈光状态进行初筛。其原理是摄影验光仪相机镜头附近的光源发出的光线经眼球屈光系统两次屈折（入眼和出眼均被屈折）后从瞳孔区发出，出射光线被相机摄取，被检眼的屈光状态和调节状态决定了被检眼瞳孔区新月形光影的形态和亮度，根据瞳孔区新月形光影的形态和亮度判断被检查者的屈光状态。该方法的特点是：只需被检者在极短的瞬间的注视，无损伤性；能早期发现婴幼儿的屈光、眼位和屈光介质异常；能快速、客观正确地对不合作的婴幼儿、弱智、残疾儿童作屈光状态、眼位和屈光媒质的检查；仪器简单，使用方便，不需专业人员操作；是一种客观检查方法，能留下永久客观记录。

摄影验光仪的使用方法为：检查前双眼使用睫状肌麻痹，在暗室中也可不作睫状肌麻痹；检查在暗室进行；被检查幼儿坐于摄影仪前1m 处，使幼儿双眼注视检查仪的闪烁灯；当幼儿注视闪烁灯的一刻，快速按下快门拍下照片；摄影验光仪会自动打印幼儿的屈光检查结果。摄影验光仪具有较高的敏感性、可靠性，操作简单、价格低廉、易普及。使用摄影验光仪进行屈光筛查，无损伤性，可快捷有效地获得婴幼儿的屈光结果，可适用于学龄前儿童群体的屈光状态调查［7，8］。

2.2 近距离检影验光 1975年，Mohindra首次提出近距离检影验光法，此法可用来取代睫状肌麻痹下儿童尤其婴幼儿和新生儿的检影验光［9］。该方法的适应证主要包括：需对婴幼儿的屈光频繁随访时；当患者对使用睫状肌麻痹剂极度恐惧焦虑时；当患儿使用睫状肌麻痹剂存在风险时。近距离检影验光不需要使用睫状肌麻痹剂，要求在暗室进行，检查距离为50cm，检影镜灯光需调至微弱状态，此时诱发调节会很弱［10，11］。检查需使用校正因子校正，但此法检查结果是否准确，以及校正因子的确定仍尚存争议［12］。

2.3 睫状肌麻痹检影验光 睫状肌麻痹检影验光目前被认为是婴幼儿验光的“金标准”。根据中华人民共和国卫生行业标准《儿童少年屈光检测要求》，睫状肌麻痹检影验光适用于14 岁及以下的儿童屈光检测。除年龄要求外，睫状肌麻痹检影验光还适用于存在显性内斜视的婴幼儿、出现明显或不稳定隐斜的婴幼儿、有斜视弱视或高度远视家族史的婴幼儿、怀疑假性近视的幼儿、双眼有大于1D 的屈光参差的幼儿。

使用睫状肌麻痹剂时，需注意，对于患有唐氏综合征、脑瘫、13和18三体综合征以及其他中枢神经疾病的婴幼儿，使用时需减量。此外还需考虑儿童的生物个体差异，如低体重儿使用睫状肌麻痹剂时用量也应相应减少。

尽管睫状肌麻痹检影验光被认为是婴幼儿验光的“金标准”，但需要视光师娴熟的技能和丰富的经验。检影时不使用试镜架和试镜片，代之排镜。同时根据检查婴幼儿的年龄使用不同的检影距离。

2.4 睫状肌麻痹剂 采用睫状肌麻痹检影验光时，睫状肌麻痹剂的选择尤为重要。理想的睫状肌麻痹剂应该具备作用速度快、麻痹效果充分、无不良反应、恢复迅速4个特点。目前常用的睫状肌麻痹剂有：硫酸阿托品、环戊通、托吡卡胺。

2.4.1 硫酸阿托品 用于睫状肌麻痹验光的硫酸阿托品为0.5%～1.0%硫酸阿托品眼膏，尽可能不使用眼液，尤其是婴幼儿。阿托品眼膏主要适用于有显性内斜视及初次验光年龄＜6岁的幼儿，或使用环戊通滴眼液或托吡卡胺滴眼液睫麻效果不稳定的婴幼儿。其用法为验光前3日连续使用，每日使用3次。硫酸阿托品是睫状肌麻痹作用最强的药物，但其药效持续时间过长，睫状肌麻痹效果持续至20天后，明显影响受检儿童的阅读。同时可能发生心动过速、皮肤潮红、发热及部分中枢神经的不良反应。使用硫酸阿托品眼膏还可能伴随以下风险：三个月以下的婴儿使用后可能发生形觉剥夺性弱视；存在较大隐斜或间歇性斜视的婴幼儿使用后可能会转换为恒定性斜视。

2.4.2 环戊通 1%环戊通滴眼液的用法为：验光前滴眼3此每次1滴，相邻两次滴眼间隔5分钟，第3次滴眼30分钟后进行验光。1%环戊通滴眼液是一种有副交感神经抑制作用的M 受体阻断药物，它的睫状肌麻痹作用较托吡卡胺强，作用持续约50 分钟－3小时，是国外常用的扩瞳药和睫状肌麻痹药，也是目前国际上婴幼儿和青少年散瞳验光的首选药物［13］。

2.4.3 0.5%托吡卡胺滴眼液 0.5%托吡卡胺滴眼液的用法为：验光前滴眼5～6次，相邻两次滴眼间隔5分钟，最后一次滴眼后20分钟进行验光。0.5%托吡卡胺滴眼液作为短效睫状麻痹剂，其用药时间短，4～6小时恢复正常阅读状态，不良反应少。但有研究显示，托吡卡胺对儿童睫状肌的麻痹效果欠佳，双眼滴用托吡卡胺后仍存在剩余调节，其睫状肌麻痹效果弱于环戊通和阿托品，无法达到充分麻痹的作用［14］。但考虑远视的矫正需要扣除一定的生理性远视和张力性远视，除临床怀疑有调节性内斜视的患儿或检影验光是影动不稳定者，仍可使用托吡卡胺滴眼液。

3 婴幼儿屈光异常的矫正

婴幼儿的屈光矫正应综合考虑几个因素：患儿的年龄、视力、双眼视功能以及有无自觉症状。总之，近视度数＜－5.00D 则易引起弱视。因此，任何时期的儿童近视度数＜－5.00D 都应给予矫正，1岁以上幼儿近视度数＜－3.00D 应予矫正，3岁以上幼儿近视度数＜－1.00D 应予矫正。远视度数＞＋2.00D 则易引起弱视，因此婴幼儿远视度数超过＋2.00D 均应给予矫正。2岁以内发现散光可先观察监测，但散光度数超过1.25D 则易引起弱视，故2 岁以后，散光度数超过1.25D 应予矫正。双眼屈光参差超过1.00D 则易引起单眼弱视，故双眼屈光参差超过＋1.00D 则应予矫正。其中近视性屈光参差一旦稳定需完全矫正；远视性屈光参差极易形成弱视，需立即矫正；混合性屈光参差发生弱视的可能性较小，但会影响双眼视和立体视的发育，一旦稳定就应矫正。

在给配镜处方时，近视矫正遵循最佳视力最低负度数原则。若为高度近视，首次戴镜可酌情减少1／4－1／3量，适应后再逐渐增加至充分矫正。对外斜视或外隐斜近视患儿，近视应给予完全矫正。对于内斜视或内隐斜近视患儿，近视可适当欠矫，并适当调整瞳距以保持眼肌平衡和防止视疲劳。

远视矫正时，若为高度远视，首次戴镜可酌情减少1／4～1／3 量，适应后再逐渐增加矫正量。根据双眼调节相等的原则，如果有屈光参差，双眼扣减的量应相同。由于婴幼儿调节力很强，为无斜视的远视患儿给配镜处方时，通常会在睫状肌麻痹验光结果的基础上适当减低度数，以保持患儿的睫状肌张力。通常，4岁及以下的远视儿童处方在睫状肌麻痹验光的结果上减少2.00D；5岁的远视儿童处方在睫状肌麻痹验光的结果上减少1.50D；6岁的远视儿童处方在睫状肌麻痹验光的结果上减少1.00D；9岁以上儿童则可直接用睫状肌麻痹验光的结果作为处方。对外斜视或外隐斜远视患儿，远视可适当欠矫。对于内斜视或内隐斜远视患儿，远视应足矫，或根据儿童的AC／A 值进行调整。

散光原则上应足矫，若为高度散光或斜轴散光，患儿首次戴镜，则应适当降低度数，让其适应后再逐渐增加度数足矫。

4 小结

婴幼儿的屈光状态随着年龄增长呈“正视化”改变。在其屈光发育阶段，根据不同年龄段和不同的个体特性，选择最合适的屈光检查方法，可监测婴幼儿的屈光状态，尽早发现屈光异常，给予合理的矫正，以利于婴幼儿的视觉正常发育。

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