边缘型人格障碍在心理门诊中的临床困境及对策研究

邓 梅，余雪芹

(重庆市精神卫生中心：1.医学心理咨询中心；2.科教科 401147)

·经验交流·

边缘型人格障碍在心理门诊中的临床困境及对策研究

邓 梅1，余雪芹2△

(重庆市精神卫生中心：1.医学心理咨询中心；2.科教科 401147)

目的探讨边缘型人格障碍常见的临床困境及对策。方法报道在心理门诊接受动力性心理治疗的3例边缘型人格障碍，讨论其临床特点及动力性心理治疗特征。结果边缘型人格障碍的诊断复杂，治疗艰巨，心理治疗师须具备丰富的理论知识和实践经验。结论心理治疗师必须要不断学习专业知识，完善自身人格，寻求专业团队力量，才能胜任患者的挑战。

边缘型人格障碍；心理门诊；抑郁症

边缘型人格障碍(BPD)是一种人际关系、自我形象和情感不稳定，以及显著冲动的普遍心理行为模式[1]，其病因和病理机制不明，是心理门诊常见的一种人格障碍。相关的研究表明，BPD的临床表现复杂，缺乏特异性[2]，且与轴Ⅰ、轴Ⅱ疾病存在广泛共病[3-5]，故诊断困难。治疗中患者会用分裂、原始理想化或投射性认同的原始防御机制，给治疗师带来混乱、焦虑不安或见诸行动等反应，让治疗工作陷入困境。本文报道3例BPD诊治案例，探讨BPD的诊治对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 3例均来自作者治疗的患者，符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)关于BPD的诊断标准，3例均有冲动行为、人际交往困难及情绪不稳定。均曾被误诊为抑郁症，其中案例1还曾被误诊为精神分裂症。

1.2 方法 采用动力取向的心理治疗方法。治疗设置：固定收费、固定治疗室、约定时间；频率每周1次，每次50 min。

2 案例资料

案例1：女，未婚，22岁，中专文化。曾于2006年5月由父亲陪同前来本院心理门诊就诊。求助原因：夜间入睡困难，常听到室内有脚步声，担心是鬼来吓唬自己，因此紧张害怕继之情绪低落，曾先后被诊断为精神分裂症、抑郁症，药物治疗效果差。自2009年开始进行动力取向心理治疗，治疗期间经常迟到及无故缺席，持续1年后中断。2013年3月再次前来坚持心理治疗至今。成长史：独生女，母乳喂养不足3个月，断奶后即被送到爷爷奶奶家抚养，幼时常感冒，4岁回到父母身边，小学3年级时爷爷因病离世，此后患者在夜晚便感到害怕，遂与母亲同床而睡。与同学关系时好时坏，情绪不稳，时而割腕自伤，时而冲动购物，并迷恋纹身。因无故不上学未完成中专学历。近3年来频繁更换工作，做事虎头蛇尾。案例2：男，已婚，35岁，本科学历。求助原因：常感工作难以胜任，遇事就感觉压力大，出现情绪低落、失眠等。曾于2006年到重庆某知名医院就医，诊断为抑郁症，给予米氮平治疗，疗效不稳定，一旦遇到问题上述症状立即复燃。2012年经人推荐到作者处就诊，予以动力取向心理治疗。成长史：排行第3，父母高龄得子，母亲孕后曾欲堕胎，出生后未母乳喂养，幼时体弱多病，父母任其自然。父亲与其兄姊关系差，父母频繁争吵，不曾看见父母有快乐，自小未曾感受到父母的肯定和鼓励。顺利完成学业，生活中没有亲密朋友及兴趣爱好，爱幻想美女及与美女做爱时自己的快乐，遇到压力就去找女人，性伴侣不固定，常为此自责。夫妻关系差，性生活不协调。工作中害怕得罪人，常隐忍但又敏感，在乎别人的眼神和评价，小心翼翼且犹豫不决。案例3：女，未婚，28岁，大专学历，待业。第一印象：中等身材，面容清秀，文静，大眼，戴眼镜，眼神及表情略带戒备和忧郁神色，说话声音有柔弱无助之感，衣着得体。求助原因：男友提出分手后自感绝望而服药自杀，经及时抢救挽回生命，依然感伤心、落寞，对男友心存期待。有时暴饮暴食，没有饥饿感。曾于高中时因担心自己染上肝炎而反复洗手，情绪不稳，并曾割腕自杀，住院诊断“抑郁症”给予药物治疗。成长史：排行第2，出生于普通工人家庭，从未母乳喂养，爷爷奶奶带养至4岁时回到父母身边，自小没有朋友，常幻想美好事物来抵御内心的恐惧，如：幻想自己拥有很多钱财买自己喜欢的东西。述父母常争吵，母亲能干要强，常讥讽父亲无能，父亲懦弱但脾气暴躁，常殴打母亲，母亲曾抱着患者要挟吃药自杀以示对抗。母亲对其要求严厉，常批评患者，以致一见到母亲患者就会紧张。

3 讨 论

3.1 诊断的复杂性 BPD自1948年始出现于DSM-Ⅰ中，诊断条目逐渐增加，至目前DSM-Ⅴ增加为9条，诊断标准规定满足其中的5条即可诊断BPD，故其症状表现具有广泛异质性。亦即满足前5条或后5条者均可诊断为BPD，而他们的临床症状可能大不相同。且其与心境障碍、焦虑障碍或其他类型人格障碍共病率高[5]，故增加了临床诊断的难度。国内CCMD-3[6]诊断系统中尚无BPD诊断单元，仅在冲动型人格障碍诊断标准中有类似于BPD的描述，这可能导致广大精神科临床医生对这一群体认识不足，误诊误治率高，如本文报道的3例患者均曾被误诊多年而未得到有效治疗，给患者及其家庭带来极大痛苦。由于患者存在不稳定的情感，体会不到生活的意义，恐惧被抛弃，没有价值感且低自尊，容易误诊为抑郁症(案例1、2、3)；患者在应激状态下出现一过性的、片段的精神病性症状，易误诊为精神分裂症(案例1)，当患者的痛苦冲突无法言语化而转用行动诠释，如自伤自残(案例1、3)、不断换性伙伴(案例2)，临床上易诊断为冲动控制障碍。

面对BPD林林总总的症状，需抓住BPD的本质特征：(1)以自我功能损害及人际功能损害为核心的人格功能损害；(2)以负性情绪、脱抑制、对抗性为主要表现的病理性人格特质。诊断时须考虑患者的家庭背景、成长经历、应激事件、病程、特征性症状等进行细致分析。

3.2 治疗师的困境 由于BPD患者的心理发育没有形成客体恒常性，他们会把内在混乱的客体关系、大量的心理碎片投射到治疗师身上。治疗师在治疗时会体验到源于患者暴风骤雨似的情感(夹杂着爱恨毁灭的情仇)，经常会觉察到一种令人困惑的、麻烦不断的、混乱的及挫败的氛围。患者由于见诸行动的防御方式经常传递一些紧急和让人担心的感觉，让治疗师体会无力感。且由于BPD患者有自毁和冲动伤人行为，即使在治疗顺利时他们也可能复发或者突然终止治疗，面对患者的正负性移情，治疗师会感受巨大压力和工作的艰辛，便以否认、全能、隔离等防御方式来抵消源于患者的理想化和贬低，以及可能带来的医疗纠纷和法律问题。

3.3 从动力心理治疗的视角分析BPD BPD的内心冲突起源于口欲期亦即俄狄浦斯前期，其心理病理源于生命第一年心理发育的阻滞，尤其在婴儿与养育者分离时期，因很多外在养育环境的不足所导致。这样的环境容易引起婴儿自体发展缺陷，自体缺陷的孩子会遭遇很多冲突，突出表现为分离情境下对客体既依赖又恐惧的冲突。

动力取向的心理治疗方法是以治疗师利用自己的反移情作为工具来工作，需遵循以下原则才利于帮助患者同时也利于保护治疗师。

案例1、2、3都存在情绪极度不稳定，故需要稳固的治疗框架，签订治疗合同。治疗框架的建立和保持为患者提供了表达攻击但不会失控的安全感，能够帮助患者建立内在世界的边界，从而改善患者现实世界中人际关系的边界问题等。

案例1、2、3在与治疗师互动中会把敌对、恐惧、不信任展现出来，让治疗师高强度地参与进其内心世界，体验到他们大量的恐惧和无助，使治疗师产生拒绝、抛弃患者的冲动，故利用动力取向的移情反移情理论来理解患者的内心世界，让治疗得以继续。

案例1、3都有自我毁害的行为，故强调将重点放在阻止自我毁坏行为，通过澄清与对质，努力让自我毁害行为减少。使用解释共情性回应等帮助患者建立其行为与感觉之间的桥梁，减少患者的自伤行为。并通过设置在危及患者、他人或治疗方面的行为界限来防止付诸行动的行为。

综上所述，边缘型人格障碍的临床表现复杂多样，诊断困难，心理治疗虽有效可行，但治疗师需要有足够的理论知识及丰富的临床经验。由于其较高的患病率及自杀死亡率[7-8]，理应引起重视。建议国内对此疾病开展深入的实证研究，并加强对心理治疗师的培养。

[1]美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册[M].5版.北京:北京大学出版社,2014：280-281.

[2]周敏，骆加文，谢斌.边缘型人格障碍临床特点的初步分析[J].精神医学杂志,2011，24(2):89-91.

[3]Gunderson JG.Borderline Personality Disordor:a Clinical Guide[M].Washington,D.C.:American Psychiatric Press,2001.

[4]郭慧荣，肖泽萍.边缘型人格障碍的共病研究[J].国外医学精神病学分册,2004,31(1):29-32.

[5]王兰兰,张天宏,肖泽萍.精神科门诊边缘型人格障碍的共病情况调查[J].上海精神医学,2007,19(3):136-139.

[6]中华医学会精神分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001.

[7]Skodol AE,Gunderson JG,McGlashan TH,et al.Functional impairment in patients with schizotypal,borderline,avoidant,or obsessive-compulsive personality disorder[J].Am J Psych,2002,159(3):276-283.

[8]Nickell AD,Waudby CJ,Trull TJ.Attachment,parental bonding and borderline personality disorder[J].Am J Psych,2002,16(2):148-159.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.028

邓梅(1973-),本科,主管护师,主要从事心理治疗工作。△

，E-mail:243751089@qq.com。

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