循证护理模式在预防有创机械通气患者非计划拔管中的应用研究

李良兰，曾 鸣

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)

循证护理模式在预防有创机械通气患者非计划拔管中的应用研究

李良兰，曾 鸣

(重庆医科大学附属永川医院，重庆 402160)

目的探讨循证护理在预防有创机械通气患者非计划拔管中的应用效果。方法选择在呼吸内科、ICU、急诊科收治的有创机械通气患者374例，按照护理方式的不同分为2组，试验组194例采用循证护理模式，对照组180例采用常规护理模式，比较2组非计划拔管发生率。结果试验组非计划拔管发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论循证护理模式能有效降低有创机械通气患者非计划拔管发生率。

循证护理模式；有创机械通气；非计划拔管

循证护理又称实用护理,是指护理人员审慎、明确、明智地应用最佳科学证据，结合临床知识和经验，参照患者的愿望，做出满足患者需要的护理决策的过程[1]。机械通气是帮助术后及危重患者顺利度过危险期的重要治疗方法[2]，而有创机械通气最常见并发症是非计划拔管[3]。非计划拔管是指气管导管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将气管插管拔除，其中包括医疗护理操作失当[4]。Moons等[5]报道了包括气管内插管、气管切开、胃管、导尿 管等总非计划拔管发生率约为10%，范围在2.8～20.6%。冯跃华[6]报道气管插管

非计划拔管发生率为2.1%。非计划拔管会给抢救、治疗和监测等带来不良影响，同时造成医源性损伤，影响预后，甚至导致患者死亡。此外，还使得再插管率增加，增加院内感染机会[7]。建立人工气道后，其管理技术的高低直接影响到机械通气治疗的效果。目前，非计划拔管已作为医疗护理不良事件纳入院级管理，为了进一步减少有创机械通气过程中非计划拔管的发生，本研究对有创机械通气患者实施循证护理,效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2014年1—12月因各种病因引起呼吸衰竭入住我院ICU、呼吸科、急诊科等行气管插管或气管切开接呼吸机支持呼吸的患者374例，均接受有创机械通气治疗，

患者或其家属签署有创机械通气治疗知情同意书。排除经医护人员同意的气管插管拔除或者气管切开拔除者，并剔除接受有创机械通气治疗时间<12h的患者。其中男246例，女128例，年龄(62±10)岁。将患者按护理方式的不同分为2组：对照组180例，男120例，女60例；年龄(61±10)岁。试验组194例，男126例，女68例；年龄(62±10)岁。2组性别、年龄、病情对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理模式。

1.2.2试验组 采用循证护理模式。

1.2.2.1建立循证体系 ①建立评审科研小组。主要由ICU、呼吸内科、急诊科、麻醉科和护理部等科室高级职称的医护人员组，人员职责为对科研证据的有效性和推广性进行评审。②建立循证护理小组。主要由护理人员组成，负责具体执行循证护理试验方案。循证护理小组全体成员必须经过循证护理专题学习，初步掌握循证护理方法，在得到高级职称的医护人员的认可之后，方可参与执行循证护理组试验。

1.2.2.2询证护理计划 ①确定问题。针对有创机械通气患者非计划拔管的发生，按照循证护理模式，根据患者的病情，患者及其家属的需求，结合护士的护理经验，提出如下问题：有创机械通气非计划拔管的临床表现和症状有哪些？非计划拔管发生原因有哪些？如何治疗和处理？如何预防？何做好患者及其家属的健康教育？②循证支持。根据临床护理工作中遇到的问题及患者表现、家属提出的疑问,认真查找相关的文献资料,本研究主要通过中国知网、万方数据库等知名医学网站查找专业的临床数据与资料,并将搜集到的专业资料与病人个体差异及已经掌握的知识对比分析,组织循证护理小组对证据进行科学评价，制定科学的循证护理计划，并按照计划严格执行。③循证观察。观察记录患者接受有创机械通气治疗时间，即从气管插管或气管切开建立至接受有创机械通气治疗结束的时间。观察记录患者带管时间，即从有创机械通气治疗结束至拔除时间。应用Portex监测记录ICP，1次/d。必要时应用Portex对ICP进行调整。观察有无人工气道并发症，如恶心、呕吐、呛咳、咽喉痛及拔管后声音沙哑。观察是否发生非计划拔管，如有发生须调查分析发生的具体经过和原因。

1.2.2.3循证护理措施 根据循证护理小组制定的预防有创机械通气非计划拔管的护理计划，针对每位患者的个体差异，采取相应的预防非计划拔管护理措施。①对护理人员进行系统化分层培训、分层管理、分层使用，全面提高护理技能。循证护理小组组织小组成员，制定各层级护士培训计划和操作流程，对有关机械通气的相关知识，进行系统化培训，尤其是对N0～N2护士进行重点培训，内容包括气管插管患者的心理状况、拔管风险评估方法、常见拔管原因、约束技巧、插管固定方法、与插管患者沟通和交流技巧、有效镇静方法、非计划拔管对患者的伤害、发生非计划拔管后应急处理方案、人工气道管理新进展等，循证护理小组对各层级护士进行分层级的理论和操作考核，根据考核结果持证上岗。②实行弹性排班，合理利用人力资源。我院部分科室(如ICU、RICU)实行每天12h、每周40h弹性排班制度，减少交接班环节，白班和夜班人员相当，保证充足的人力资源，一旦突然同时收治较多(3～4个以上)重危患者和抢救患者，首先启动科内调配程序，如遇大型灾害事故(8～10个以上)立即启动全院人力资源调配预案，应急护士在15min之内投入工作。责任护士充分评估所管床位患者的意识形态、镇静程度、心理状况、约束情况做到心中有数，定时检查插管深度、导管固定、气管插管的气囊情况、约束带的有效性等，以便及时发现并阻止患者的拔管行为或因固定不牢发生的脱管现象，确保患者安全。③做好患者及家属的健康教育，加强情感交流。对于有意识的插管患者，护士应尽一切办法，如画板、图片、手势、文字书写，为患者提供有效的沟通交流渠道，特别是麻醉术后患者或抢救复苏后神志渐清时,因不能进行语言交流，加之插管引起的各种不适，易出现烦躁紧张情绪，责任护士应对患者讲清插管的重要性，使其消除顾虑，安全渡过插管期。④合理使用镇静剂或肌肉松弛剂，提高患者依从性。用以预防呼吸机拮抗减少呼吸机做功，减轻患者的不适感，可以对插管患者持续静脉微量泵入镇静剂，对清醒及躁动的患者夜间实行持续镇痛镇静，将患者Ramsay镇静评分控制在4～5分。⑤妥善固定，有效气道管理。对经口气管插管患者使用气管插管固定器和纱布垫；对经鼻气管插管患者用改良固定方法：利用寸带向上、下、左、右4个方向拉紧，受力均衡，不易滑动，且越拉越紧，患者因不耐插管引起头部摆动、牵拉时，气管插管也不易移位或脱出；对气管切开的患者采用气管套管固定带，由柔软的边纶布自作而成，中间夹一层海绵，带子柔软、宽度大，能起到保护患者颈部皮肤的作用；加强气道管理。帮助患者取舒适卧位，每班观察插管深度，听诊肺部呼吸音，适度湿化，按需吸痰，采用规范吸痰操作流程，选择大小硬度合适、颜色透明的吸痰管，吸痰管过软不利于插入，而过硬容易损失气管黏膜，同时前端侧孔可分散吸引负压减少对气管黏膜机械刺激，采用透明的吸痰管便于护士观察痰液的性状和黏稠度等，吸痰前给予定时翻身(1 次/3h)、叩背(10min/次) 及雾化吸入等护理，翻身时先摆正头位再转动躯体，并保证呼吸机管道有足够的长度，避免过度牵拉。⑥气囊的有效管理。气囊需具有一定压力才能很好地发挥固定导管和密闭气道的作用，避免了口腔分泌物或胃内容物进入气道而引起VAP等并发症。理想的气囊压力应是有效地封闭气囊与气管间隙的最小压力，应保持在在25～35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。若气囊压力过高会引起气道黏膜缺血、坏死，压力过低则不能有效封闭气囊与气道间的间隙。传统的护理常规要求每4h校正气囊压力1次，而中华医学会重症医学分会机械通气指南建议每天检测气囊压力3次，但有研究表明，临床工作中每天调整3次气囊压力，难以使其维持在指南推荐的理想状态。本着合理利用护理人力资源，科学安排气囊压力监测间隔时间的原则，建议对建立人工气道的患者每6h校正气囊压力1次。⑦准确评估风险，有效约束肢体。责任护士要准确评估患者的意识状态、耐受程度及患者的性格特征, 对有拔管倾向的患者或曾有拔管经历及不配合治疗的患者应约束双上肢。使用约束带时,应与患者家属签署肢体约束知情同意书，随时观察其松紧度,使患者的手臂和手腕的活动度尽量小,可在患者手掌心绑一大小适中的软枕或给患者戴上厚软手套。约束带系于床缘位置，不要距头部过近,尽量使患者的上肢处于伸直状态,系成死结。因为清醒的患者会主动将头部抬起,如果不注意约束带的位置及患者胳臂的屈伸状态,很容易出现患者拔管。

1.3观察项目 观察2组非计划拔管发生例数。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包进行数据管理和分析，计数资料采用2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

试验组非计划拔管8例，发生率1.7%；对照组非计划拔管21例，发生率5.5%。2组非计划拔管发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1循证护理科研评审小组的建立对文献的筛选和质量评价起着关键的作用 为保证循证实践过程中新依据的证据科学和有效，至关重要的环节是对文献检索中查询到的相关研究结论，专家意见及论断进行质量评价和筛选，该过程即文献质量的严格评价[8]。我院成立的护理科研评审小组，对循证实践的概念、方法、如何正确应用循证实践组织了专门的培训，对查询到的各类文献进行严格评价，确保正确的研究证据应用到临床。

3.2循证护理管理小组的建立规范了有创机械通气的管理及质量监控，促进了护理质量的改进和提高 通过实施循证护理，有效地降低了有创机械通气非计划拔管率，提高了患者健康教育效果，提升了满意度。本研究实施循证护理后，仍有3例非计划拔管出现，因此，今后对有创机械通气的患者应做好全面评估工作，加强临床观察及护理，注重系统培训学习，循证护理小组对有创机械通气的患者，进行定期的质量监控，当发生UEX，按不良事件进行分析、讨论、规范管理，保证置管患者的安全，促进了护理质量的改进和提高。

3.3循证护理促进了证据向临床实践场所转化，改变了临床护士的工作态度和工作行为 循证护理模式包括4个连续的过程[9]：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用。其以护理研究为依据，并与临床实践结合创定指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，使护理活动由被动变为主动，长期以来护理人员在经验式的护理模式下,很少关心每天执行的护理手段是否有科学依据,而EBN的产生与发展,使护理真正成为一门以研究为基础的专业,来证明护理对健康保健的独特贡献,并支持和鼓励护理人员掌握科学的研究方法,深入研究专业急需解决的问题。护士在循证护理实践中势必会展现更多的理性思考,寻求更多的科学证据,不断地汲取最新知识,完善自身的知识结构,自觉学习和实践循证护理[10]。所以，循证护理不仅是一种方法，更是一种理念，正逐步改变着护士的定势思维习惯及行为，同时推动着护理研究和专科护理建设的深化与发展。

3.4循证护理应用在临床护理管理中全面促进了护理管理者的成长 在学习应用循证护理的过程中，提高了护理管理人员的学习热情、责任意识和管理能力。护理管理者在收集资料、整理信息、分析原因的过程中，激发了自身主动学习的热情，其分析问题、解决问题的能力得到全面的提高，对质量缺陷问题的责任意识也随之加强。通过制定改进措施，完善护理流程，培训下级护士，评价护理效果，其业务知识水平和工作能力因此得到了不断提高，护理安全及护理管理意识也不断强化。

综上所述，循证护理模式预防有创机械通气患者非计划拔管效果良好，对于提高有创机械通气患者护理质量，减少医疗护理不良事件，乃至减少医患纠纷都有非常重要的意义。

[1] 穆欣，徐乃伟，郑晓英，等. 临床带教中循证护理理念的应用现状[J]. 中华护理教育，2014，11(7)：547-548

[2] 汪晓娟. 循证护理在机械通气患者吸痰护理中的应用[J]. 护理实践与研究，2014，11(3)：16-17

[3] 段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者发生非计划性拔管的前瞻性研究[J]. 国外医学护理学分册，1999,18(10)：457-458

[4]EpsteinSK，NevinsML，ChungJ.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation[J].AmJRespirCritCareMed,2000,161(6):1912-1916

[5]MoonsP，SelsK,DeBeckerW,etal.DevelopmentofariskassessmenttoolfolDeliberateself-extubationinintensivecarepatients[J].IntensiveCareMed,2004,30(7):1348-1355

[6] 冯跃华.ICU患者非计划拔管原因分析及护理对策[J]. 中国临床研究，2011,24(11)：1058-1059

[7] 沈犁. 气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J]. 中华护理杂志，2006,41(1):68-71

[8] 胡雁. 循证护理应用中常见问题及误区分析[J]. 中华护理杂志，2010，45(8)：741-742

[9]BaklwinNS,GilpinDF,TunneyMM,etal.Clusterrandomisedcontrolledtrialofaninfectioncontroleducationandtraininginterventionprogrammefocusingonmeticillin-resistantstaphylococcusaureusinnursinghomesforolderpeople[J].JHospInfect,2010,76(1):36-41

[10] 吴月凤. 循证护理在护理管理中的实践应用[J]. 解放军医院管理杂志,2008,15(2)：189-190

曾鸣，E-mail：rainsmile20@aliyun.com

重庆医科大学附属永川医院资助项目(YJYB201406)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.036

R473.6

B

1008-8849(2015)29-3287-03

2015-01-10