酷似急性广泛前壁心肌梗死心肌顿抑心电图1 例

张 磊，杨菊英，王 晨，杨运旗

病例 男，76 岁，因"咳嗽、咳痰20+年，加重2 d"，于2014 年12 月16 日入院。 查体：BP 126/86 mmHg，痴呆状，咽反射迟钝，桶状胸，双肺底少许湿啰音；心率118 次/min，律齐，无病理性杂音。 心电图：窦性心动过速（105 次/min），肺型P 波，V1～5均呈rS 型， Ⅰ、aVL 导联ST 段下移0.03～0.05 mV，T 波倒置。 胸部CT：慢性支气管炎并肺气肿征象。 头颅CT：双侧半卵圆中心区腔隙性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病。 血常规：WBC 9.97×109/L，NE 81.9%，Hb 128 g/L。 心 肌 酶：CK 615.0 U/L，CK-MB 20.0 U/L，CTnI 1.25 ng/ml。 入院诊断：（1） 慢性阻塞性肺病急性加重期；（2） 肺源性心脏病；（3）脑动脉硬化症并血管性痴呆。予氧疗、抗感染等治疗。 于12 月17 日19：30 喂水时发生剧烈呛咳，呼吸急促、意识模糊。 查体：T 38.3 ℃，R 29 次/min，BP 220/130 mmHg，心率150 次/min，律齐，心音低钝。心电图：窦性心动过速（140 次/min），V1～5呈QS 型、ST 段上斜型抬高0.1～0.25 mV；急诊心肌酶谱：CK 361.0 U/L，CK-MB 22.0 U/L、CTnI 1.36 ng/ml；SaO2（85～88）%。 考虑急性冠脉综合征，即予扩冠、抗凝、抗血小板、控制血压及心率等处理。 动态观察心电图V1～5ST 段逐渐降至等电位线，T 波逐渐变为低平、倒置（冠状T）而后直立，QS 波消失，r 波复现；5 d 后心电图完全恢复至入院时图形； 动态监测CK、CK-MB 及CTnI 未见明显增高；2 w 后病情稳定出院并随访。

讨论 Gross 等[1]首先提出心肌顿抑概念，并定义为严重心肌缺血所导致的心肌收缩及舒张功能的丧失。此时心肌细胞尚未坏死，但心肌细胞电活动静止，当供血恢复后上述改变消失。 以往报道中对ST 段抬高形态学特征尚无定论，仍以一过性Q 波作为心肌顿抑心电图主要特征[2]。本例心电图V1～5导联QS 波及ST 段、T 波动态演变酷似急性广泛前壁心肌梗死演变规律，但由于缺乏心肌酶谱改变特点，且5 d 内完全恢复为原心电图征象，不符合急性心肌梗死病理修复过程，故考虑为广泛前壁透壁性心肌顿抑。

导致V1～5ST 段抬高、Q 波及T 波演变原因，可能为呛咳导致左冠脉前降支痉挛或斑块破裂、 血栓形成而发生急性严重血流障碍，左室广泛前壁心肌透壁性缺血、顿抑、损伤，面向缺血区域心电图导联ST 段出现异常抬高；顿抑心肌电"惰性化"、传导延迟和QRS 除极向量改变，导致R/r波电压降低甚至丢失而出现Q 或QS 波，缺血改善或消失后数天内消失，即所谓"一过性Q 波"[3]。 当前降支供血恢复后，心外膜下顿抑心肌血供逐渐改善，抬高ST 段逐渐降至等电位线；但此时心内膜下心肌仍处于严重缺血状态，而出现冠状T 波；顿抑心肌细胞电活动恢复后，QS波随即消失，r 波复现；当心内膜下心肌严重缺血改善后，T 波逐渐变浅、低平、直立，最终心电图恢复至原有图形。

笔者认为， 尽管病理性Q 波与急性心肌梗死密切相关，但在无心肌损伤标记物异常的情况下，一过性Q 波和ST 段演变可能不是真正意义上心肌梗死所致。 一过性Q波虽然为诊断心肌顿抑心电图的重要依据，但ST 段上斜型抬高也应视为心肌顿抑心电图的特征性改变，两者结合可能对心肌顿抑的早期诊断更具临床价值。由于心肌酶谱检测结果较心电图检查相对滞后，加之此类患者为急性心肌梗死高危人群，因此，准确识别心肌顿抑心电图特征成为采取相应措施挽救濒危心肌、防止急性心肌梗死发生的重要环节。

[1] Gross H, Rubin IL, Laufer H, et al. Transient abnormal Q waves in the dog without myocardial infarction [J].Am J Cardiol,1964,14：669.

[2] 张新超.一过性病理性Q 波是心肌顿抑的心电图特征[J].世界急危重医学杂志,2005,2（5）：895-896.

[3] 高东升，董殿阶.临床心血管疾病[M].济南：山东科学技术出版社，2000：129.