CT 引导经皮肺穿刺活检对肺部病变的诊断价值

张树荣，陈 洁，杨清霞，郭守福，郭章坤，严 睿

临床上不时可以遇到一些原因不明的肺部病变， 虽经现代化 检查设备如X 线、CT、MRI 甚至PET-CT 等检查也不能完全明确其性质，或虽提示其为某种疾病如肺恶性肿瘤，但仍不能确诊，更不能确定其病理类型，给临床治疗方案的选择带来了很大困难。 CT 引导下经皮肺穿刺活检技术的应用，为这类病变的诊治提供了一种微创、有效的方法。 为了提高确诊率、减少并发症，本研究分析总结我院2013 年3 月～2014 年11 月间收治的65 例不明 原因肺部病变的患者进行CT 引导下经皮肺穿刺活检的效果及并发症情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013 年3 月～2014 年11 月因不明原因肺部病变在我院住院行CT 引导下经皮肺穿刺活检的患者65 例，其中男性44 例，女性21例；年龄7～76（52.2±14.5）岁；病程1 w～5 年。临床表现主要为：咳嗽59 例（90.8%），咳痰55 例（84.6%），不明原因发热6 例（9.2%），胸痛6 例（9.2%），消瘦5例（7.7%），无明显症状3 例（4.6%）。X 线胸片及CT检查多表现为肺部软组织肿块、结节性病灶或团块状斑片状密度增高影。 其中12 例（18.5%）肺穿刺前已行电子支气管镜检查均未明确病变性质。 所有病例均符合：（1）肺部病变为周围性病变；（2）凝血功能正常；（3）心肺功能无严重损害；（4）穿刺针道附近无肺大疱；（5） 围穿刺期无持续激烈咳嗽；（6）患者自愿并签署知情同意书。

1.2 方法 充分做好常规术前准备， 耐心与患者沟通交流，消除其恐惧心理，并训练其屏气能力。 采用美国GE 公司生产的16 排螺旋CT 检查、定位和引导PRO-MAGx 活检针进行穿刺。 根据患者病变部位选择合适的体位，如仰卧、俯卧、侧卧位等，先进行一次CT 增强扫描定位， 确定最佳穿刺层面和进针点，常规消毒、铺巾并注射利多卡因行局部麻醉，然后用18 号活检针经皮行肺部病灶穿刺。 在CT 扫描确认活检针针头位于强化显著处，打开切割头行活检，于病灶边缘取样，组织用福尔马林固定后送病检。 完成穿刺后，再次行CT 扫描了解胸腔积气及肺出血情况。 次日复查胸片或胸部CT，再次确认肺穿刺术后有无并发症及其变化情况。

2 结果

2.1 肺穿刺活检结果 所有65 例均穿刺成功（100.0%），其中一针穿刺成功63 例（96.9%），两针穿刺成功2 例（（3.1%）。2 例因病检结果不满意而行第2 次肺穿刺，结果非常满意。

2.2 病理检查确诊情况 65 例中，64 例经肺穿刺活检后得到确诊，确诊率为(98.5%)。 其中肺部恶性肿瘤39 例（60.0%），肺结核9 例（13.8%），尘肺病5例（7.7%），慢性非特异性炎性病变5 例（7.7%），炎性假瘤3 例（4.6%），肺曲霉菌病、肺含铁血黄素沉着症及肺泡蛋白沉着症各1 例（分别为1.5%）。 39例肺恶性肿瘤患者中，腺癌24 例，鳞癌3 例，小细胞肺癌2 例，梭形细胞恶性肿瘤3 例，浆细胞性骨髓瘤2 例，腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌（神经内分泌肿瘤）、炎性肌纤维母细胞瘤（间叶源性恶性肿瘤）、神经鞘瘤各1 例。 未确诊的1 例（1.5%）活检病理组织学检查提示结缔组织增生。

2.3 肺穿刺并发症 总的并发症发生率为15.4%（10/65）。 6 例（9.2%）出现少量气胸，一般为胸膜腔有少量积气，最多时肺压缩不超过10%，嘱其卧床休息、吸氧、止咳，无一例需要闭式胸腔引流，3～5 d可自行吸收。 4 例（6.2%）出现痰中带血，量较少，其中2 例（3.1%）胸部CT 提示穿刺部位肺组织有少许出血，予血凝酶1 ku 静脉注射，连用2 d，未作其他特殊处理，2～3 d 恢复正常。 无大量肺出血和大咯血病例。

3 讨论

肺部病变种类较多， 大部分病变易于诊断，有些则很难明确其性质， 直接导致治疗无从下手，不能早诊早治，从而延误患者病情。 电子支气管镜检查可以刷取气管壁上皮细胞进行细胞学检查或取活检进行病理组织学检查，可使部分病变得到确诊，但仍有一些病变尤其是肺周围性包块不能确诊。因此，经皮肺穿刺活检技术的出现显得尤为重要。

肺脏是一个含有大量气体的器官，CT 能更好地显示其内部结构，故肺穿刺通常在CT 引导下进行。本研究对65 例不明原因肺部病变在CT 引导下进行经皮肺穿刺活检，经过病理组织学检查后，98.5%的患者明确了诊断，为治疗方案的选择提供了组织学依据。 国内相关报道[1]，其确诊率也大多在95%左右，与本研究基本一致。

本组病例中， 大部分肺部病变为恶性肿瘤，其次是结核、尘肺、非特异性炎症和炎性假瘤等，少见的则有肺曲霉菌病、含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等。 在肺部肿瘤中，也确诊了许多少见的肿瘤病理类型，如肺梭形细胞恶性肿瘤、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌、炎性肌纤维母细胞瘤、神经鞘瘤等，有2例经肺穿刺确诊为浆细胞性骨髓瘤，据此线索进一步检查后明确了骨骼系统的病变情况。 因此，CT 引导下经皮肺穿刺活检对不明原因肺部病变尤其是恶性肿瘤和一些少见病具有很好的诊断价值。

CT 引导下经皮肺穿刺活检技术相对微创、安全、患者痛苦小、并发症少而轻微。 本组术后总的并发症发生率为15.4%，主要有气胸9.2%、痰中带血6.2%、穿刺部位肺出血3.1%，均较轻微，一般不需特殊处理，少部分有肺出血者可选用血凝酶静注或肌注。均未出现其他严重的并发症。Hett 等[2]报道了一组CT 引导下肺穿刺活检的并发症， 总的并发症发生率为19.5%， 其中气胸17%（2.4%需要胸腔引流），肺出血2.4 %。 而Hunter 等[3]报道，除并发气胸为23.5%、肺出血12.7%外，还出现了1 例术中低血压和1 例皮下血肿，大多数症状较轻，仅3 例(1.4%)需要进行临床处理。但有报道[4-7]显示，该技术有时也可能出现较为严重的并发症，如心包积气、致命的冠状动脉空气栓塞、活检针损伤肺静脉致严重的体循环空气栓塞、穿刺过程中患者突发类癌危象致患者猝死等。 因此，一定要对患者围穿刺期的状况进行全面、正确的观察和评估。

最近，Nour-Eldin 等[8]通过大样本研究显示，CT引导下经皮肺穿刺活检术肺出血的发生率为19.6%～22.3%，咯血的发生率为5.4%～6.3%，肺血管位于穿刺活检路径是发生肺出血最主要的危险因素。 其他还包括：病灶<2 cm、病灶位于肺下叶或中下部、病变远离胸膜表面及穿刺针在肺实质内穿过路径较长等。在大多数情况下，肺出血可保守治疗。Ishii 等[9]的多中心对照研究结果显示，空气栓塞的危险因素是病变在肺下叶和在穿刺过程中肺实质出血，以及使用直径较大的活检针。 Nakatani 等[10]则报道，小病灶可增加气胸和肺出血的发生率，伴有肺气肿的患者则出血率明显降低。Tran 等[11]报道，穿刺针道内注入明胶海绵浆可预防肺穿刺术后气胸的发生。

肺穿刺术的注意事项是：（1） 充分做好术前准备，如检测凝血常规、血小板，评估心肺功能等；（2）充分与患者沟通，尽量消除患者的紧张情绪，训练屏气，穿刺过程中不能咳嗽等，以取得患者的积极配合；（3）认真分析肺部病变的部位、毗邻关系等，以进一步评估穿刺成功的可能性和危险性；（4）穿刺前CT 增强扫描确定穿刺部位和进针的位置，因病灶中央多有坏死，应尽量选择病灶边缘作为取材部位，并行术中CT 扫描精确定位，术后再次扫描了解穿刺部位有无出血和气胸等；（5） 穿刺过程中要求患者尽量屏气和不咳嗽，因为咳嗽会导致穿刺针在肺内摆动，极易引起肺组织撕裂，从而引起肺出血和气胸；（6）术后患者卧床休息6 h，密切观察生命体征，并予吸氧，有咳嗽者要止咳，次日复查X 线胸片或胸部CT， 再次评估穿刺部位有无出血和气胸；（7）术者的定位能力、穿刺技术和操作经验是最重要的因素。

总之，CT 引导下肺穿刺活检术属于微创检查，确诊率高、并发症少，对不明原因肺部病变有很好的诊断价值，并可为治疗方案的选择提供病理学依据。 但在穿刺过程中，也要注意一些少见而致命的并发症，如空气栓塞等。

[1] 朱晓红,吕卫兵,季成,等. CT 引导下经皮肺穿刺的临床应用[J].临床肺科杂志,2014, 19(4)： 720-721.

[2] Hett KL, Sheel FL, El-Nazer M, et al. CT guided lung biopsy：complications and positive histological diagnosis[J]. Lung Cancer,2014,83(S1)：S17.

[3] Hunter C, Harle R. Success and complication of CT biopsy of the lung in a regional teaching hospital[J]. Lung Cancer,2014,83(S1)：S17.

[4] Hiraki T, Inai R, Mimura H, et al. Pneumopericardium as a complication of CT-guided lung biopsy[J]. J Vasc Interv Radiol,2010,21(7)：1136-1138.

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[8] Nour-Eldin NE, Alsubhi M, Naguib NN, et al.Risk factor analysis of pulmonary hemorrhage complicating CT-guided lung biopsy in coaxial and non-coaxial core biopsy techniques in 650 patients[J].Eur J Radiol, 2014,83(10)：1945-1952.

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