导尿管球囊宫内置入配伍卡孕栓治疗子宫瘢痕妊娠分析

王疏影，张 颖，杨小燕

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 是指受精卵着床于既往剖宫产术后子宫瘢痕缺损处， 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡[1]。近年来，随着剖宫产率的持续上升，CSP 的发生率也逐年增高，CSP 在全部妊娠中发生的概率是1∶2226，占全部异位妊娠的6.1%[2]，已超过宫颈妊娠。 若处理不当，可发生子宫破裂或引起难以控制的大出血，严重者需切除子宫甚至危及生命。 导尿管球囊宫内置入可压迫止血，卡孕栓有助于子宫收缩减少出血。 本研究探讨Foley 导尿管球囊宫内置入配伍卡孕栓治疗子宫瘢痕妊娠刮宫时大出血的疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院计划生育门诊2000 年1月～2014 年12 月共治疗子宫瘢痕妊娠1513 例，发生刮宫大出血9 例，患者年龄22～39(33.8±4.8)岁，均有剖宫产手术史，1 次者8 例，2 次者1 例；妊娠天数43～55 d，平均47 d。 术前B 超提示子宫切口部位见孕囊或孕囊着床前壁下端近宫颈内口处，尿妊娠试验阳性，确诊瘢痕妊娠。 其中4 例为药物流产不全行清宫术，2 例要求直接手术，2 例为带环受孕不能药流行人流加取环术，1 例为难免流产行清宫术。

1.2 方法 术前常规检查体温、血压、脉搏、白带常规、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能、心电图等，均无手术禁忌。 无阴道出血的根据检查结果对症行3～5 d 阴道清洁消毒，复查白带清洁度Ⅱ度以下。 术前备血，空腹4 h，建立良好的静脉通道，术中采用静脉推注芬太尼+宫颈注射利多卡因麻醉， 患者清醒微痛便于配合手术。 取膀胱截石位，常规消毒后行人工流产术，按手术步骤实施[3]。 术中出血超过100 ml（面积法估算），B 超监测宫腔积血不净，且宫口仍有鲜血流出时，把15 号Foley 双腔气囊导尿管[Unomedical Sdn.Bhd， 国食药监械(进) 字2010 第2661390 号(更)] 置入宫腔， 气囊内注入无菌0.9%NaCl 溶液20～25 ml 压迫子宫切口； 再将2 枚卡孕栓分别放在阴道后穹窿两侧， 静脉滴注5%葡萄糖溶液500 ml+10 U 缩宫素维持。观察止血效果，无出血术毕，返人流监护室观察治疗。

2 结果

2.1 术中出血量 术中出血量估算采用面积法[3]，出血量＜300 ml 以下为满意，反之为不满意。 9 例平均失血量230 ml，术中均无失血性休克发生，满意度88.89%（8/9）。

2.2 术后出血时间 术后24～48 h 拔出Foley 气囊导尿管。根据术后取出导尿管10 d 内阴道出血量的多少，分为满意、较满意、不满意[4]，＜50 ml 为满意，50～100 ml 较满意，＞100 ml 为不满意，满意率为88.89%（8/9）。

2.3 疗效 满意：术后无并发症。 不满意：术后有再次就诊治疗史。 7 例拔出后10 d 内阴道流血停止， β-HCG 术后15 d 正常，30～45 d 月经复潮，月经复潮后再次B 超检查均未发现宫腔内异常。 满意率为77.78%（7/9），有效率为88.89%（8/9）。

2.4 并发症 1 例在拔出尿管后出现持续少量阴道出血， β-HCG 术后15 d 未降至正常，B 超提示子宫切口有残留，给予药物治疗失败，于第20 d 再次出血，行宫腔镜下清宫术后恢复正常。1 例拔出尿管后次日再次大出血，致轻度失血性休克，强烈要求行子宫次全切除术。

3 讨论

剖宫产术是产科领域中的重要手术，由于麻醉学、输血、输液、水电解质平衡知识以及手术方式、手术缝合材料的改进和控制感染等措施的进步，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，挽救产妇和围产儿生命的有效手段[5-6]。近年来，选择剖宫产手术的孕产妇也逐渐增加，尽管剖宫产手术有一定优点， 但是术后并发症的发生率却呈显著上升的趋势，威胁孕产妇生命安全。 目前临床上尚无统一规范的治疗，大多采用药物保守和手术治疗，药物治疗是目前治疗疤痕妊娠的主要手段，成功率也非常高。 但对药流不全、服药禁忌的仍需手术治疗，一旦手术就存在出血风险。 所以，把好手术关并防止刮宫时大出血显得尤为重要。

Foley 导尿管又名气囊导尿管，为一次性使用的气囊导尿管，由锥形接口、阀、球囊（有球囊型）、管身等部分组成，采用乳胶、PVC 等材料制成，型号有单腔、双腔、三腔。 本研究所用是双腔Foley 导尿管，向球囊注入生理盐水变成水囊，充填宫腔，压迫剖宫产切口出血创面， 而达到止血的目的。 术后24～48 h 抽出球囊内注入的生理盐水， 拔出Foley 导尿管，操作简单安全，无副作用。 卡孕栓通用名为卡前列甲酯栓，是一种合成前列腺素F2a(PGF2a)的衍生物，对子宫平滑肌有很强的收缩作用，且活性较强，一般5 min 内即对子宫产生兴奋作用。其吸收快，在血液中半衰期约30 min，6～9 h 由尿中代谢排出。 许多研究证明，卡孕栓预防产后出血效果显著[7-8]。目前促进子宫收缩的药物有欣母沛、卡贝缩宫素、催产素等，相比而言，卡孕栓具有良好的促进子宫收缩、减少产后出血的作用，且用药方便，价格适中，是防止产后出血的首选药物之一。 需要注意的是，卡孕栓能收缩平滑肌，有轻微升压作用，因此，应监测用药前后血压的变化[9]。

总之，Foley 导尿管球囊宫内置入配伍卡孕栓治疗子宫瘢痕妊娠刮宫时大出血，疗效确切，操作简便易行，创伤小，对患者月经、内分泌、生育等均无影响，值得推广。

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