血液透析患者并发上消化道出血高危人群的预防性管理

谢巧珍，陈白燕，刘锦霞

上消化道出血是血液透析过程中常见的并发症之一，常见病因包括消化性溃疡、胃黏膜糜烂等[1-2]。一旦透析过程中并发上消化道出血，可导致循环功能障碍而加重肾损伤，甚至威胁患者生命，并且处理不当容易造成医疗纠纷。 因此，预防透析过程中并发消化道出血意义重大。 然而，目前有关血液透析过程中并发上消化道出血的预防性管理的报道及经验较少。 我院血液透析中心对具有上消化道出血危险因素的血液透析患者采取预防性管理措施，效果显著，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从2010 年1 月～2013 年2 月我院血液透析中心进行维持血液透析患者中选择观察对象。 纳入条件：（1）维持血液透析患者；（2）具有≥1 项以下因素：消化性溃疡病史或活动性溃疡、既往有上消化道出血病史、长期上腹痛病史、慢性胃炎伴糜烂病史、肝硬化食管胃底静脉曲张、幽门螺杆菌阳性病史、粪便潜血阳性、长期服用非甾体类抗炎药者、长期大量饮酒者；（3）依从性好并自愿加入者。 共有186 例纳入研究，根据患者纳入研究时间段进行分组， 前13 个月即2010 年1 月～2012 年1月的93 例为对照组，采取常规血液透析护理管理，按照患者病情需求及自身要求进行胃镜检查及在消化内科就诊，其中男性61 例，女性32 例，年龄36～82(56.6±12.4)岁。 后13 个月即2012 年2 月～2013年2 月纳入研究的93 例为观察组， 在对照组基础上进行上消化道出血的预防性管理， 其中男性58例，女性35 例，年龄38～78(56.8±12.6)岁。两组年龄、性别均无显著差异，具有可比性。 所有患者透析频率均为2～3 次/w。

1.2 预防性管理措施 对观察组患者实施针对上消化道出血的预防性护理，首先在透析前安排所有患者进行电子胃镜检查，根据胃镜下表现评估上消化道出血风险。 胃镜下发现活动性胃或十二指肠溃疡、胃黏膜糜烂伴出血者为高危人群；胃镜下表现为重度胃黏膜充血水肿伴糜烂者为中危人群；胃镜下表现为轻微胃黏膜充血水肿者为低危人群。 对低危患者采用常规血液透析。 对于高危或中危人群，请消化内科专科会诊，接受消化内科正规治疗，并且在治疗过程中采用无肝素血液透析。 消化科专科治疗结束后复查胃镜，如恢复为低危，改用常规血液透析。 如在透析过程中再次出现上腹痛、反酸等消化道症状，以及呕血、黑便等消化道出血表现者，再次安排胃镜检查。 其次，所有患者在透析过程中严密观察有无呕血、黑便表现，常规检查粪便潜血，如出现上消化道出血表现，给予积极相应治疗。同时，在治疗期间进行饮食指导及健康教育，嘱患者戒烟酒，避免生、冷、硬刺激性饮食，避免暴饮暴食，指导患者控制情绪，避免过于激动或愤怒。

1.3 观察指标 观察从纳入研究开始1 年内，两组患者治疗过程中上消化道出血的发生情况。

1.4 统计学方法 统计两组血液透析过程中上消化道出血的发生率，采用SPSS16.0 统计软件进行χ2检验，P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组在透析过程中发生上消化道出血2 例，发生率为2.2%， 均经内科保守治疗后出血停止；对照组发生上消化道出血16 例， 发生率为17.2%，其中14 例经内科治疗治愈，2 例因不能有效控制出血导致病情加重而死亡。 两组相比，观察组上消化道出血发生率（2.2%）较对照组（17.2%）显著降低（χ2=10.3948，P < 0.01）。

3 讨论

急性上消化道出血的常见病因包括胃或十二指肠溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、血管病变、非甾体类抗炎药的应用等[3-4]，另外食管静脉曲张破裂出血也是肝硬化患者常见的上消化道出血病因。 血液透析过程中并发的上消化道出血以急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡为主[1-2]。 另外，长期饮酒、吸烟、辛辣饮食、暴饮暴食等，也是上消化道出血的危险因素[5]。 血液透析过程中应用大量肝素抗凝，凝血功能下降，毒素长期在体内残留，破坏胃黏膜屏障，从而容易引起消化道出血[6]。

在本研究的前期阶段，我们对于血液透析患者采取常规的护理管理措施，仅按照患者病情需要及患者意愿安排胃镜检查。 但是，仍然有较多的上消化道出血发生，发生率为17.2%。为了预防透析过程中并发上消化道出血，本研究认真总结了前期的经验和教训，将具有急性上消化道出血常见病因及危险因素的患者视为高危人群， 在常规护理基础上，采取了预防性管理措施。

对血液透析患者并发上消化道出血患者的预防性管理，首先要对其出血风险程度进行评估，这主要通过胃镜检查来实现。 本研究对观察组患者在出现消化道症状时， 于透析前常规进行胃镜检查，根据患者胃镜下表现分为高危、中危、低危人群。 胃镜检查不仅能够观察上消化道病变，判断出血的病因， 并且还可对活动性出血进行内镜下治疗，对上消化道出血的诊治意义重大[7]。 通过胃镜检查，在透析前明确了患者的危险程度，根据危险程度的高低选择是否应用肝素透析， 并且在透析过程中严密观察有无上消化道出血的表现。 一旦发生上消化道出血，即可及时治疗，因此，大大降低了上消化道出血的发生率， 并且提高了上消化道出血的诊治效果[8-11]。

本研究结果显示，在透析过程中，观察组上消化道出血发生率（2.2%）较对照组（17.2%）显著降低（P ＜0.01）， 且观察组发生的上消化道出血均经内科保守治疗痊愈，而对照组有2 例因出血不能有效控制导致病情加重而死亡。 表明对于维持血液透析并发上消化道出血高危人群采取预防性管理措施，能够切实降低出血的发生，并避免严重出血导致的严重后果。

总之，对血液透析过程中并发上消化道出血的高危人群进行预防性管理能显著降低上消化道出血的发生。 然而，在管理过程中我们体会其难点在于患者的依从性较差。 由于胃镜检查的痛苦和费用等问题，患者往往不愿接受，以致在上消化道出血发生后在不得已情况下行急诊胃镜检查，此时多为时已晚。 因此，临床医护人员在遇到高危险因素的血液透析患者时，应建议患者早期胃镜检查，明确出血的风险程度，选择合适的透析方法，以防患于未然。

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