胰腺炎后区域性门静脉高压1例

汤善宏，曾维政，何乾文，王钊，周晓蕾，孙中新，李红永，蒋明德

短篇·个案

胰腺炎后区域性门静脉高压1例

汤善宏，曾维政，何乾文，王钊，周晓蕾，孙中新，李红永，蒋明德

区域性；门静脉高压；脾静脉;血栓；胰腺炎；胃底静脉曲张

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R 657.51

B

1004-0188（2015）08-0928-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.08.049

2015-01-26）

610083成都，成都军区总医院消化内科（汤善宏，曾维政，何乾文，王钊，周晓蕾，孙中新，李红永，蒋明德）；成都军区疾病预防控制中心（汤善宏）

曾维政，E-mail:zengweizheng@163.com

病例男，39岁，主因“黑便3 d、呕血2次”入院。入院前2 w不明诱因出现黑便，2～3次/d，量多，之后出现呕鲜红色新鲜血2次，第1次呕血约100 m l；第2次呕血伴有血凝块，约300 m l。无畏寒、肢端发凉，偶有呃逆，无反酸、嗳气，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀。急症到外院就诊，给予补液、止血等对症治疗，疗效欠佳，遂来我院就诊，门诊以“消化道出血”收入我科。既往史：7年前曾患胰腺炎，治愈；5年前因高热住院时发现脾大；2年前出现黑便时行胃镜检查发现胃内静脉曲张，未行相关治疗。家族史与其他个人史无特殊情况。入院查体：体温37.3℃，脉搏97次/min，呼吸20次/min，血压107/68 mmHg，身高170 cm，体重64 kg，体表面积1.7 m2。专科情况：急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。腹平软，未见肠形及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，有肌紧张；肝肋下未触及，脾肋下约4横指；移动性浊音阴性，肠鸣音活跃6次/min。血常规：白细胞计数6.8×109/L，红细胞计数2.43×1012/L(↓)，血红蛋白浓度79 g/L(↓)；大便隐血阳性；肝功、凝血4项、肾功等均未见异常；胃镜见胃底静脉曲张（IGV2），并在内镜下行组织胶注射治疗。腹部CT示：肝脏形态大小正常，门静脉基本正常，脾大，脾静脉未显影，周围侧支循环形成，胰尾未见显示，其周围间隙紊乱。诊断：脾静脉血栓；区域性门静脉高压。经内镜下注射组织胶治疗后，黑便停止，症状好转，向患者及家属交代脾静脉血栓形成行脾切除或脾动脉栓塞术可以治愈，但遭患者与家属拒绝后安排出院。出院后10 d，患者再次出现黑便、呕血，情况较上次严重，遂再次急诊来院，在普外科接受脾切除术。术中见脾大，淤血肿胀，与周围脏器粘连，经分离周围组织后成功将脾切除。见胰腺形态大体正常，可触及胰腺，质地较硬。术后2年电话随访，患者一般情况佳，呕血、黑便均未再出现，能正常生活与工作，提示患者已治愈。

讨论脾静脉血栓形成导致的区域性门静脉高压是临床罕见病例，是能治愈的门静脉高压疾病之一。据报道有多达37种原因可导致该疾病[1]，其中胰腺炎是最常见原因之一[2]。该疾病由于反复胰腺炎的刺激，脾静脉血管内皮受损，血小板易聚集，久而久之形成慢性脾静脉栓塞，使脾动脉血液回流障碍，导致脾脏淤血肿大、相应侧支循环形成。该类疾病一般肝功能正常，以脾大、胃底静脉曲张为主要特点，由于其罕见性，临床医生容易误诊。对于该类患者，应认真询问病史，如有胰腺炎病史，在有条件的医院应行腹部增强CT及门静脉系统血管三维重建，注意脾静脉是否有血栓形成，使该类疾病能够得到及时诊断。我们前期研究显示，其他原因相关门静脉高压致胃底静脉曲张破裂出血在内镜下组织胶注射止血效果较好[3]，但该类疾病组织胶注射效果欠佳，病情发展迅猛，如不及时治疗，患者会很快因曲张静脉破裂大出血死亡。目前其有效治疗方法为脾动脉栓塞术[4]或脾切除术[5]，可治愈。

本例有胰腺炎病史，且5年前发现脾大及胃底静脉曲张，查血示肝功能正常，腹部增强CT示肝脏大小、质地均未见异常，但脾静脉未显影，可能是胰腺炎后脾静脉血栓形成，但血栓形成过程较慢，脾静脉尚有血液回流，使胃底曲张静脉压力增高程度较轻。但随着脾静脉栓塞程度加重，经脾脏回流至胃底血流量增加，突破胃底静脉曲张代偿能力后会导致破裂出血；随着脾静脉血栓进一步加重，病情会迅速恶化。该患者经内镜组织胶注射后10 d，再次出现上消化道大出血，接受脾切除术后病情逐渐好转，术后2年随访已治愈。本例提示，临床上遇到不明原因孤立性胃底静脉曲张出血患者，应详细询问有无胰腺疾病相关病史，必要时行腹部增强CT及门静脉系统血管三维重建，以尽早明确诊断。