北京地区急性缺血性脑卒中患者延迟入院原因调查分析

赵 博，赵艺皓，武 剑，樊东升，李淑娟，耿晓坤，李 斗，吉训明



·调查研究·

北京地区急性缺血性脑卒中患者延迟入院原因调查分析

赵 博，赵艺皓，武 剑，樊东升，李淑娟，耿晓坤，李 斗，吉训明

背景 急性缺血性脑卒中是威胁人类健康的主要疾病，静脉溶栓是当前比较有效的治疗方法之一，但该治疗在3.0～6.0 h内有效。目的 了解北京地区急性缺血性脑卒中患者延迟入院的原因。方法 采用横断面调查，选取2013年12月—2014年3月首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京朝阳医院及首都医科大学潞河教学医院4家三级医院的472例急性缺血性脑卒中患者，采用自行设计的调查问卷，内容包括患者基本信息、就诊情况、院前延迟情况及延迟入院的原因。结果 首诊医院级别：三级医院380例(80.51%)、二级医院62例(13.14%)、一级医院及以下30例(6.35%)；首诊科室：急诊375例(79.45%)、门诊97例(20.55%)；首诊转运途径中使用急救车(120或999)94例(19.92%)、私家车232例(49.15%)、公共交通工具97例(20.55%)、其他49例(10.38%)。院前时间0.3～138.2 h，中位数为4.4(四分位数间距为14.7) h；正常入院患者214例(45.34%)，延迟入院患者258例(54.66%)。正常入院与延迟入院患者首诊医院级别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；正常入院与延迟入院患者首诊科室、首诊转运途径比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者延迟入院的常见原因依次为症状归因于其他疾病(22.09%，57/258)、症状不明显未识别(17.83%，46/258)、没人帮助或受他人影响(11.63%，30/258)。结论 患者及家属对急性缺血性脑卒中的认知因素与发病环境因素是患者延迟入院的主要原因。今后要加强急性缺血性脑卒中知识的健康教育，发挥基层医院在防治工作中的作用。

卒中；脑梗死；溶栓治疗；患者入院；数据收集

赵博，赵艺皓，武剑，等.北京地区急性缺血性脑卒中患者延迟入院原因调查分析[J].中国全科医学，2015，18(6)：684-687.[www.chinagp.net]

Zhao B,Zhao YH,Wu J,et al.Analysis of the reasons for delayed admission of patients with acute ischemic stroke in Beijing area[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：684-687.

脑血管病是我国居民死亡的第三大原因，是导致成人残疾的主要原因，其中缺血性脑卒中是最主要的临床类型。循证医学证据表明，早期静脉溶栓治疗有助于恢复缺血半暗带区域供血、挽救神经功能，明显改善患者的预后[1]。然而，静脉溶栓时间窗通常在发病后3.0～6.0 h，患者发病后是否及时到达医院和接受诊治是能否获得最佳治疗效果的关键。因此，本调查对北京地区急性缺血性脑卒中患者院前延迟情况进行调查，分析延迟入院的原因，探讨相应的解决措施，为脑血管病管理工作提供参考与借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用典型抽样的方法选取4家三级医院,即首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京朝阳医院及首都医科大学潞河教学医院作为调查单位，选取2013年12月—2014年3月神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者作为调查对象，以床旁询问的方式进行问卷调查。患者纳入标准：(1)有卒中样发作症状者；(2)经颅脑CT或MRI检查，临床诊断为急性缺血性脑卒中者；(3)患者从发病至到达医院不超过7 d者；(4)患者及其家属同意并配合本调查者。患者排除标准：(1)短暂性脑缺血发作(TIA)、后循环缺血及临床诊断不明确者；(2)发病时间记录不详者；(3)发生在院内的脑卒中患者；(4)患者不能配合并无家属陪伴者；(5)拒绝参加本调查者。

1.2 调查工具 采用自行设计的调查问卷，内容包括患者基本情况、就诊情况、院前延迟情况及延迟入院原因。为保证信息的可靠性，由统一培训的调查员在患者入院7 d内进行问卷调查，且尽量由患者本人作答，当患者无法配合时，由家属或知情人协助完成。

1.3 相关概念 院前时间定义为从患者发病至到达医院(门/急诊)的时间。发病时间定义为患者首次出现症状的时间，若患者起床时发现或出现意识障碍，则以患者最后看似正常的时间作为发病时间。到院时间定义为患者到达门/急诊的时间，以病例记录为准，并与患者及其家属进行核实。目前，国内外普遍使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为急性缺血性脑卒中患者早期静脉溶栓的首选药物，其溶栓时间窗为4.5 h，院内处理时间应控制在1.0 h[2]。因此，将患者院前时间≥3.5 h定义为延迟入院，患者院前时间<3.5 h定义为正常入院。

2 结果

2.1 患者基本情况 本次调查共发放问卷488份，回收有效问卷472份，有效率为96.72%。其中男353例(74.79%)、女119例(25.21%)，男女比为2.97∶1；年龄17～97岁，平均(62.0±11.8)岁，44岁及以下30例(6.36%)、45～59岁164例(34.74%)、60岁及以上278例(58.90%)；文化程度：初中及以下291例(61.65%)、高中或中专108例(22.88%)、大专及以上73例(15.47%)；医保类型：公费医疗23例(4.87%)、城镇职工医疗保险275例(58.26%)、城镇居民医疗保险25例(5.30%)、新型农村合作医疗126例(26.70%)、自费23例(4.87%)；居住地点：城区239例(50.64%)、郊区233例(49.36%)。

2.2 就诊情况 首诊医院级别：三级医院380例(80.51%)、二级医院62例(13.14%)、一级医院及以下30例(6.35%)；首诊科室：急诊375例(79.45%)，门诊97例(20.55%)；首诊转运途径中使用急救车(120或999)94例(19.92%)、私家车232例(49.15%)、公共交通工具97例(20.55%)、其他49例(10.38%)。

2.3 院前延迟情况 院前时间为0.3～138.2 h，中位数为4.4 h，四分位数间距为14.7 h，其中<3.0 h到达医院者203例(43.01%)、3.0～<6.0 h到达医院者47例(9.96%)、6.0～<24.0 h到达医院者140例(29.66%)、≥24.0 h到达医院者82例(17.37%)。正常入院患者214例(45.34%)，院前时间1.3(1.2)h；延迟入院患者258例(54.66%)，院前时间14.0(20.3)h。正常入院与延迟入院患者首诊医院级别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；正常入院与延迟入院患者首诊科室、首诊转运途径比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.4 延迟入院原因分析 258例患者延迟入院的原因依次是症状归因于其他疾病、症状不明显未识别、没人帮助或受周围人影响、睡眠中发病、怕麻烦或拖累别人、等待与观察、节假日或夜晚发病、侥幸或扛病的心理等(见表2)。

表1 正常入院与延迟入院患者首诊医院级别、首诊科室、首诊转运途径比较〔n(%)〕

注：*为u值

表2 258例患者延迟入院的原因〔n(%)〕

3 讨论

3.1 北京地区超过一半的患者延迟入院，院前延迟情况有待改善 本研究对北京地区4家三级医院472例急性缺血性脑卒中患者开展调查显示，院前时间的中位数为4.4 h，与国内其他报道不尽相同，但延迟入院情况普遍存在。中国7城市卒中事件急诊登记数据库研究显示，院前时间的中位数为7.71 h[3]；王素香等[4]2002年的一项研究显示，623例急性脑血管病患者到院时间中位数为5.17 h；王振海等[5]在宁夏银川的报道显示，231例急性缺血性脑卒中患者院前时间中位数为5.0 h；王彤歌等[6]在广州的研究显示，126例急性缺血性脑血管病患者就医时间中位数为5.5 h。主要原因可能是由发病时间界定、脑卒中类型及患者纳入与排除标准等不同造成。此外，还可能与卫生服务可及性有关。北京地区经济水平在全国处于领先地位、医疗保障体系覆盖面广、优质医疗资源较为丰裕，这些因素均有利于缩短脑卒中患者院前时间。然而本调查发现，54.66%的患者延迟入院，这与国内其他研究的结果不同[7-8]，主要原因可能是随着溶栓时间窗的扩大，不同研究对延迟入院的时间界定尚不统一(2.0～6.0 h)。本调查对延迟入院的258例患者进一步分析，延迟时间的中位数为14.0 h，远超过了静脉溶栓的时间窗(4.5 h)，错过了临床治疗的最佳时间，北京地区院前延迟情况仍有待改善。

3.2 脑卒中认知因素与发病环境因素是患者延迟入院的主要原因 本调查结果显示，17.83%的患者对脑卒中认知不足，症状发生时未能及时识别，还有22.09%的患者将症状误认为劳累、低血糖或高血压等原因所致，而未能及时就诊。可见，患者及其家属将症状归因于其他疾病或未能识别脑卒中症状等卒中认知因素是延迟入院的最主要原因。可能是因为医疗保健知识是健康行为的基础，掌握脑卒中的相关知识有助于患者及时发现与识别卒中，及时到医院就诊。患者及其家属对脑卒中知识缺乏了解，没有足够的重视而未立即求治，错过了最佳治疗时间[9]。国内孙顺成等[10]研究显示，患者及其家属意识到脑卒中但不了解其治疗的紧迫性，未能及时去医院就诊，也是延迟入院的重要原因，国外Yu等[11]研究也得出相似结论。

本调查发现，发病时没人帮助或受周围人影响等发病环境因素是延迟入院的另一个重要原因。发病环境是影响患者及时就诊的客观因素，主要是由于脑卒中发病时，患者常出现肢体、言语及意识等方面损害，丧失了自行求救或就医能力，他人帮助或建议对患者及时就诊产生重要影响，特别是年龄较大的患者，由于行动不便常需要家人陪同就诊。本调查发现11.63%的患者发病时没人帮助或受周围人影响，无法及时去医院就诊。高凤霞等[12]研究显示，年龄在60～70岁患者就诊时间较晚，因为该年龄组老人生活能自理，又不与子女同住，发病后常因不重视或找不到帮助而延迟就诊。王妮等[8]从认知、社会及行为因素角度研究显示，他人意识到发生卒中以及他人建议求医与院前延迟缩短有关。

此外，本调查发现睡眠中发病和不积极的就医态度也是延迟入院的原因之一。一方面，缺血性脑卒中常在安静状态中发病，如休息或睡眠中。本调查有10.47%的患者在睡眠中发病，无法及时就医，这部分延迟很难改善；另一方面，患者不积极的就医观念，怕麻烦或侥幸等心理导致延迟入院的发生。本调查有8.53%的患者怕麻烦或拖累别人和6.59%的患者存在侥幸或扛病的心理，在观察与等待中错过了静脉溶栓治疗的机会，与国外Korkmaz等[13]研究结论相似。

综上所述，北京地区急性脑卒中患者院前延迟情况有待改进，患者及其家属对脑卒中认知与发病环境因素是延迟入院的主要原因。因此建议：一方面，加强脑卒中知识的健康教育，倡导积极就医观念。针对不同人群开展多种形式的健康宣教，包括脑卒中危险因素、症状识别与鉴别、急救措施等，宣传“时间就是大脑”的理念，使公众能够早发现、早识别及早就诊，尽可能缩短院前延迟时间。另一方面，探索脑卒中管理的管理体制与运行机制，发挥基层医院在脑卒中防治工作中的作用。我国三级医疗预防保健网是城乡居民健康的重要保障，明确不同级别医疗机构在脑卒中防治工作中的职责与任务，基层医院要开展形式多样的卒中管理工作，包括建立健康档案、定期随访、个性化服务等，特别是关注独居老人，尽可能减少患者延迟入院的发生。

[1]Deng L,Liu XD,Zhang YB,et al.Therapeutic progress of acute cerebral infarction [J].Chinese General Practice,2011,14(8):825-829.(in Chinese) 邓丽,刘晓冬,张拥波，等.急性脑梗死的治疗进展[J].中国全科医学,2011,14(8):825-829.

[2]Cheng X,Dong Q.Interpretation of 2013 AHA guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke[J/OL].Chinese Journal of the Frontiers of Medical Science (Electronic Version),2013(6):95-98.(in Chinese) 程忻,董强.2013美国急性缺血性脑卒中患者早期管理指南解读[J/OL].中国医学前沿杂志：电子版,2013(6):95-98.http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgyxqyzz201306025.aspx.

[3]Zhou Y,Wang YL,Wu D,et al.Pre-hospital transportation and admission delays of acute stroke patients:a sub-study from cerebrovascular events acute care register database study[J].Chinese General Practice,2009,12(2):96-99.(in Chinese) 周永,王伊龙,吴敌，等.卒中患者院前转运与延误现况调查——一项来自中国七城市卒中事件急诊登记数据库研究(CARDs)[J].中国全科医学,2009,12(2):96-99.

[4]Wang SX,Niu ST,Wang YJ,et al.Evaluation of the factors leading to delay from stroke onset to arrival at hospital[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2002,41(11):728-731.(in Chinese) 王素香,牛松涛,王拥军，等.急性脑血管病患者到院延迟因素的调查[J].中华内科杂志,2002,41(11):728-731.

[5]Wang ZH,Xie LQ,Zhao CM,et al.Pre-hospital and in-hospital delay after acute ischemic stroke among 231 patients[J].Chinese General Practice,2012,15(23):2605-2608.(in Chinese) 王振海,谢柳青,赵春梅，等.急性缺血性脑卒中患者院前及院内延迟因素调查研究[J].中国全科医学,2012,15(23):2605-2608.

[6]Wang TG,Ma Q,Wang H,et al.Factors associated with pre-hospital delays in acute ischemic stroke patients[J].Chinese Journal of Neuromedicine,2008,7(2):170-173,180.(in Chinese) 王彤歌,马琦,王浩，等.急性缺血性脑血管病患者就医延迟院外原因分析[J].中华神经医学杂志,2008,7(2):170-173,180.

[7]Zhang J,Wang XH,Yang HJ,et al.Social determinants of pre-hospital delays after onset of stroke[J].Chinese Journal of Health Management,2014,8(1):40-43.(in Chinese) 章娟,汪学红,杨华杰，等.卒中入院延迟的社会决定因素分析[J].中华健康管理学杂志,2014,8(1):40-43.

[8]Wang N,Yang J,Cao YY,et al.The influence of cognitive,social,and behavioral factors on prehospital delay among acute stroke patients[J].Chinese Journal of Gerontology,2013,33(12):2744-2747.(in Chinese) 王妮,杨娟,曹莹莹，等.认知、社会及行为因素对急性缺血性脑卒中患者院前延迟的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(12):2744-2747.

[9]Ma YB,Li CW,Li WD,et al.Influencing factors of prehospital delay among acute stroke patients[J].Chinese General Practice,2011,14(29):3380-3381.(in Chinese) 马玉宝,李成文,李卫东，等.急性脑卒中患者院前时间延误的影响因素分析[J].中国全科医学,2011,14(29):3380-3381.

[10]Sun SC,Xu WJ.Analysis on the delay treatment in patients with acute cerebral infarction and its countermeasures[J].Chinese Journal of Rural Medicine and Pharmacy,2007,14(8):15-16.(in Chinese) 孙顺成,徐文俭.急性脑梗死患者治疗时间延误原因分析及对策[J].中国乡村医药,2007,14(8):15-16.

[11]Yu RF,San Jose MC,Manzanilla BM,et al.Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients[J].J Neurol Sci,2002，199(1/2):49-54.

[12]Gao FX,Zhang BX,Lyu D,et al.Delayed factors in diagnosis and treatment of patients with stroke[J].China Modern Doctor,2009,47(31):11-13.(in Chinese) 高凤霞,张宝祥,吕东，等.脑卒中患者的诊治延迟因素分析[J].中国现代医生,2009,47(31):11-13.

[13]Korkmaz T,Ersoy G,Kutluk K,et al.An evaluation of pre-admission factors affecting the admission time of patients with stroke symptom[J].Turk J Emerg Med，2010，10(3):106-111.

(本文编辑：陈素芳)

Analysis of the Reasons for Delayed Admission of Patients with Acute Ischemic Stroke in Beijing Area

ZHAOBo,ZHAOYi-hao,WUJian,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Background Acute ischemic stroke is one of the main diseases menacing human′s health.At present,intravenous thrombolysis is an effective treatment method,treatment in the first 3.0-6.0 hours of illness is effective. Objective To investigate the reasons for delayed admission of patients with acute ischemic stroke in Beijing area.Methods A cross-sectional survey was undertaken from December 2013 to March 2014,472 patients with acute ischemic stroke in Xuanwu Hospital Capital Medical University,the Third Hospital of Peking University,Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,and the Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University,were investigated by a self-designed questionaire,the content of questionaire included general information of patients,the information of seeking treatment,the information and reasons for delayed admission.Results The first hospital:380 cases(80.51%) in tertiary hospital,62(13.14%) in secondary hospital,30(6.35%) in first-level hospital;the first department:375 cases(79.45%) in department,97 cases(20.55%) in outpatient department;the first transport method:94 cases(19.92%) by ambulance(120 or 999),232(49.15%) by private car,97(20.55%)by public transport,49(10.38%) by other means.Time from symptom onset to hospital admission(onset-to-door time) ranged from 0.3 h to 138.2 h,and the median was 4.4 h(the interquartile range was 14.7 h).45.34%(214 cases) of patients were transported to hospital on time,and the admission for 54.66%(258 cases) of patients was delayed.There was no significant difference in the first hospital between no-delay group and delay group(P>0.05).There were significant differences in the first department and transport method between two groups(P<0.05).The reasons for delayed hospital admission were:symptoms were attributed to other diseases(22.09%，57/258),symptoms were too mild to identify(17.83%，46/258),could not get help or influenced by others(11.63%，30/258),in that order.Conclusion The cognitive factors of patients and their family members,and environmental factors of stroke onset were main reasons for delayed admission.More efforts are needed to improve health education on the knowledge of acute ischemic stroke.The primary hospital should play a greater role in stroke prevention and treatment.

Stroke；Brain infarction；Thrombolytic therapy；Patient admission；Data collection

国家自然科学基金资助项目(81325007)——缺血性卒中诊治研究

100069 北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院(赵博，赵艺皓)；首都医科大学宣武医院神经内科(武剑)；北京大学第三医院神经内科(樊东升)；首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科(李淑娟)；首都医科大学潞河教学医院神经内科(耿晓坤)；北京急救中心中区分中心(李斗) ；首都医科大学宣武医院神经外科，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所(吉训明)

吉训明，100053 北京市，首都医科大学宣武医院神经外科，北京脑重大疾病研究院脑卒中研究所；

E-mail:robertjixm@hotmail.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.018

2014-05-24；

2014-11-16)