老年2型糖尿病慢性并发症发病时间及危险因素分析

李伟芳,王 鹏,李 华,董 捷



老年2型糖尿病慢性并发症发病时间及危险因素分析

李伟芳,王 鹏,李 华,董 捷

目的 探讨老年2型糖尿病慢性并发症发病时间及其影响因素。方法 选取2010年7月—2013年4月于郑州大学第一附属医院老年内分泌科住院治疗的老年2型糖尿病患者110例为研究对象，收集患者一般资料和实验室检查结果。以患者首次经医院明确诊断为2型糖尿病为观察起点，首次诊断为2型糖尿病合并视网膜病变、肾病、周围神经病变、心血管病变、脑血管病变、颈部或下肢血管病变、糖尿病足中的任何1种慢性并发症为观察终点，两者之间的时间间隔视为“生存时间”，进行生存分析。结果 老年2型糖尿病患者1、3、5、10、15、20年生存率分别为60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0，总生存时间为0～20.0年，中位生存时间为4.0年。Log-Rank检验结果显示，有糖尿病家族史与无糖尿病家族史、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平正常与异常、血脂水平正常与异常的老年2型糖尿病患者生存率不同，差异有统计学意义(P<0.05)。有糖尿病家族史、无糖尿病家族史患者中位生存时间分别为7.5、2.5年；HDL-C水平正常、异常患者中位生存时间分别为5.0、1.0年；血脂水平正常、异常患者中位生存时间分别为5.0、2.0年。Cox比例风险回归模型分析显示，糖化血红蛋白〔HbA1c,β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕和HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕进入回归方程，是2型糖尿病慢性并发症发生的危险因素。结论 随着时间的延长，糖尿病慢性并发症的发生风险随之增加，HbA1c升高和HDL-C降低使老年2型糖尿病慢性并发症的发生时间提前。

老年人；糖尿病，2型；糖尿病并发症；存活率分析

李伟芳,王鹏,李华,等.老年2型糖尿病慢性并发症发病时间及危险因素分析[J].中国全科医学，2015，18(14)：1632-1636.[www.chinagp.net]

Li WF，Wang P,Li H,et al.Onest time and risk factors of elderly T2DM chronic complications[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1632-1636.

调查显示，全球糖尿病发病率逐年上升，形势严峻，多数患者因糖尿病相关并发症而致残或致死[1-2]。在我国糖尿病人群中，60岁以上的老年人比例较高[3]，且当前我国正处在老龄化高速增长的时期，因此对于老年糖尿病患者应积极施加干预，避免或延缓并发症的出现，减轻社会医疗经济负担，减少患者及家属的痛苦。本研究探讨老年2型糖尿病患者慢性并发症的危险因素，以期为老年2型糖尿病患者预防慢性并发症的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年7月—2013年4月于郑州大学第一附属医院老年内分泌科住院治疗的老年2型糖尿病患者110例为研究对象，其中男61例，女49例；年龄60～90岁，平均(72.7±8.5)岁；确诊糖尿病时年龄为35～86岁；确诊第1种慢性并发症时年龄为38～86岁。患者纳入标准：(1)符合世界卫生组织(WHO)1999年2型糖尿病的诊断和分型标准；(2)年龄≥60岁；(3)2型糖尿病诊断日期和各种慢性并发症诊断日期资料完整。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟史、饮酒史、糖尿病家族史、既往高血压史、2型糖尿病诊断年龄；实验室检查指标包括空腹血糖(FBG，参考范围3.6～6.1 mmol/L)、糖化血红蛋白(HbA1c，参考范围4.0%～6.5%)、血脂〔总胆固醇(TC，参考范围<5.2 mmol/L)、三酰甘油(TG，参考范围<1.7 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C，参考范围>0.91 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C，参考范围<3.61 mmol/L)〕、尿酸(UA，参考范围140～360 μmol/L)、丙氨酸氨基转移酶(ALT，参考范围<40 U/L)、天冬氨酸氨基转移酶(AST，参考范围<40 U/L)、超敏C反应蛋白(hs-CRP，参考范围<5 mg/L)、血小板〔PLT，参考范围(100～300)×109/L〕、血小板平均体积(MPV，参考范围9.4～12.5 fl)、血浆凝血酶原时间(PT，参考范围8.8～13.6 s)、活化部分凝血活酶时间(APTT，参考范围26～40 s)、纤维蛋白原(FIB，参考范围2～4 g/L)。采用生存分析的方法，以患者首次经医院明确诊断为2型糖尿病为观察起点，首次诊断为2型糖尿病合并视网膜病变、肾病、周围神经病变、心血管病变、脑血管病变、颈部或下肢血管病变、糖尿病足中的任何1种慢性并发症为观察终点。两诊断日期之间的时间间隔即为“生存时间”，时间单位为年。

1.3 诊断标准 2型糖尿病慢性并发症的诊断标准参照《2010年中国2型糖尿病防治指南》[4]。糖尿病视网膜病变：经眼科检查明确有微动脉瘤、渗出、出血、新生血管形成、纤维增生等1种或多种病变。糖尿病肾病：2次以上的尿微量清蛋白≥30 mg/24 h，或2次以上的随机尿清蛋白与肌酐比值(ACR)异常(男≥2.5 mg/mmol，女≥3.5 mg/mmol)，并排除其他引起上述异常的原因。糖尿病周围神经病变：有躯体的症状(疼痛、麻木、感觉异常、排便排尿障碍、出汗异常等)或异常体征(踝反射、痛觉、震动觉、压力觉和温度觉异常)或神经电图有传导功能异常，并排除脊椎病变、中枢神经系统病变或严重动静脉血管性病变等原因。糖尿病心血管病变：有冠心病史，心电图、冠状动脉血管成像(CTA)或冠状动脉造影异常。糖尿病脑血管病变：有脑梗死病史；CT或MRI提示脑梗死改变。糖尿病颈部或下肢血管病变：彩超提示动脉粥样硬化。糖尿病足：既往有足溃疡或截肢；间歇性跛行、足背动脉搏动明显减弱或消失或皮肤温度及颜色改变。

1.4 统计学方法 以体质指数(BMI)25、28 kg/m2为临界值，以2型糖尿病诊断年龄40岁为临界值，以实验室检查指标是否在参考值范围内，将计量资料转换为分类资料。采用SAS 9.1统计软件，应用乘积极限法进行 “生存率”分析(本研究“生存率”指n年后未发生2型糖尿病慢性并发症的百分比)，采用Log-Rank检验比较各指标不同水平“生存率”的差异，采用Cox比例风险回归模型进行多因素生存分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年2型糖尿病患者生存分析 老年2型糖尿病患者1、3、5、10、15、20年生存率分别为60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0(见表1)。患者总生存时间为0～20.0年，中位生存时间为4.0年(见图1)。

2.2 不同特征患者生存率的比较 Log-Rank检验结果显示，有糖尿病家族史与无糖尿病家族史、HDL-C水平正常与异常、血脂水平正常与异常的老年2型糖尿病患者生存率不同，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。有糖尿病家族史、无糖尿病家族史患者中位生存时间分别为7.5、2.5年(见图2)；HDL-C水平正常、异常患者中位生存时间分别为5.0、1.0年(见图3)；血脂水平正常、异常患者中位生存时间分别为5.0、2.0年(见图4)。

表1 老年2型糖尿病患者生存率及其标准误

Table 1 Survival rate and standard error of elderly type 2 diabetes mellitus patients

生存时间(年)生存率(%)标准误160.90.046256.40.047350.90.048446.40.048540.90.047829.10.0431016.10.0351212.70.032158.20.026182.70.0162000

图1 老年2型糖尿病患者生存曲线

图2 有糖尿病家族史与无糖尿病家族史患者的生存曲线

Figure 2 Survival curve of patient with diabetes mellitus family history and without

图3 HDL-C水平正常与异常患者的生存曲线

Figure 3 Survival curve of patient with normal level of HDL-C and abnormal

图4 血脂水平正常与异常患者的生存曲线

Figure 4 Survival curve of patients with normal level of blood lipid and abnormal

2.3 Cox比例风险回归模型分析 以引入检验水准为0.05，剔除检验水准为0.10，采用逐步回归法进行Cox比例风险回归模型分析，变量赋值见表3。结果显示，HbA1c〔β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕和HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕进入方程。

表2 老年2型糖尿病患者各因素不同水平生存率Log-Rank检验结果

注：BMI=体质指数，FBG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，UA=尿酸，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=天冬氨酸氨基转移酶，hs-CRP=超敏C反应蛋白，PLT=血小板，MPV=血小板平均体积，PT=血浆凝血活酶时间，APTT=活化部分凝血活酶时间，FIB=纤维蛋白原；△表示TC、TG、HDL-C和LDL-C中任一指标不在参考范围内即为异常

表3 2型糖尿病慢性并发症影响因素Cox比例风险回归模型分析的变量赋值

Table 3 Variable assignment of Cox proportional hazards regression analysis on influencing factors for type 2 diabetes mellitus with chronic complications

因素变量名赋值性别X11=男,2=女BMI(kg/m2)X21=<25,2=25～28,3=>28吸烟史X30=无,1=有饮酒史X40=无,1=有糖尿病家族史X50=无,1=有既往高血压史X60=无,1=有2型糖尿病诊断年龄(岁)X71=<40,2=≥40FBGX81=正常,2=异常HbA1cX91=正常,2=异常TCX101=正常,2=异常TGX111=正常,2=异常HDL-CX121=正常,2=异常LDL-CX131=正常,2=异常血脂异常X140=否,1=是UAX151=正常,2=异常ALTX161=正常,2=异常ASTX171=正常,2=异常hs-CRPX181=正常,2=异常PLTX191=正常,2=异常MPVX201=正常,2=异常PTX211=正常,2=异常APTTX221=正常,2=异常FIBX231=正常,2=异常生存结局Y0=删失,1=发生慢性并发症

3 讨论

第6次全国人口普查显示60岁以上的老年人占总人口的13.26%，而且有逐年增加的趋势。流行病学调查和回顾性分析结果均显示老年人群的糖尿病发病率较高[5-6]，这与国外学者Diederichs等[7]研究结果一致。有研究发现与年龄<60岁的患者相比，60岁以上的老年2型糖尿病患者慢性并发症发病率较高，且经济负担较重[8]。国外一项30个中心70 889例2型糖尿病患者参与的调查发现，年龄>60岁是糖尿病慢性并发症的独立危险因素[9]，而糖尿病慢性并发症与老年人死亡率增高密切相关[10]。

本研究显示，老年2型糖尿病患者无慢性并发症的中位生存时间为4.0年，其中1、3、5、10、15、20年生存率分别为60.9%、50.9%、40.9%、16.1%、8.2%、0，即随着时间的延长，糖尿病慢性并发症的发生风险随之增加，这与我国进行的30个省2万余例患者参与的调查结果一致[6]。老年2型糖尿病可分为老年前患病和老年后新发病，两者的个体特点、糖尿病管理情况等方面均有不同，老年前患病发生慢性并发症的风险远高于老年后患糖尿病[3]。与大样本调查结果比较[6]，本研究显示患者各时间生存率较低，且中位生存时间较短，可能与本研究选取的患者中60岁前患病者居多有关。

本研究发现，与既往有糖尿病家族史的患者相比，无糖尿病家族史患者发生慢性并发症的时间更早。受家庭环境的影响，有糖尿病家族史的患者接受糖尿病教育时间早，对糖尿病的综合防治有切实的执行，其发生慢性并发症的时间要晚于无家族史者。单因素分析结果提示HDL-C降低和血脂异常的患者发生糖尿病慢性并发症的时间明显提前，且行多因素Cox比例风险回归模型分析结果表明HDL-C是糖尿病慢性并发症的独立危险因素，这与国内的报道一致[3,11]，因此在防治老年糖尿病患者慢性并发症的工作中，要注意同时进行血脂的控制[12]。

HbA1c是公认的监测血糖变化的较好指标。本研究进行多因素Cox比例风险回归模型分析显示HbA1c的HR大于1，说明HbA1c是糖尿病慢性并发症的危险因素，这与国外的研究结果相符[13]。因此降低HbA1c水平，可减少老年糖尿病慢性并发症的发生及发展。

综上所述，随着时间的延长，糖尿病慢性并发症的发生风险随之增加，HbA1c升高和HDL-C降低使老年2型糖尿病慢性并发症的发生时间提前。由于糖尿病的发病逐步年轻化，今后的研究中应纳入各年龄段患者进行长期的随访研究，以探讨2型糖尿病患者发生慢性并发症的影响因素。

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(本文编辑：吴立波)

Onest Time and Risk Factors of Elderly T2DM Chronic Complications

LIWei-fang，WANGPeng,LIHua,etal.

DepartmentofGeriatricEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Objective To investigate the onset time of elderly T2DM chronic complications and its influencing factors.Methods The general data and laboratory results of 110 elderly patients with T2DM hospitalized in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from July 2010 to April 2013 were collected.Taking the first diagnosis of T2DM as the observation start point,taking the first diagnoses of T2DM complicated by retinopathy,nephropathy,peripheral neuropathy(PN),cardiovascular heart disease,cerebrovascular disease(CVD),neck or lower extremity vascular disease and diabetic food，any chronic complication of which as observation end point,taking the interval between the two as survival time,a survival analysis was performed.Results The 1-year,3-year,5-year,10-year,15-year,20-year survival rates of elderly T2DM patients were 60.9%,50.9%,40.9%,16.1%,8.2%,0,respectively,the overall survival time 0-20 years,median survival time 4.0 years.Log-Rank test showed that the survival rates were different between patients with diabetes family history and those without,between those with normal HDL-C levels and those with abnormal,between those with normal blood lipid levels and those with abnormal,the difference was significant(P<0.05).The median survival time of patients with family histories and those without was 7.5 years,2.5 years,respectively;that of patients with normal HDL-C levels,those with lower were 5.0 years,1.0 year,respectively;that of patients with normal blood lipid levels,those with abnormal were 5.0 year,2.0 years,respectively.Cox proportional hazards regression analysis showed that glycosylated hemoglobin〔HbA1c,β=0.473，Wald χ2=4.113，HR=1.605，95%CI(1.016,2.538)，P=0.043〕 and HDL-C〔β=0.585，Wald χ2=4.552，HR=1.794，95%CI(1.049,3.067)，P=0.033〕,entering the regression equation,were risk factors of T2DM chronic complication development.Conclusion With time going on,the risks of T2DM chronic complications increase,high HbA1cand low HDL-C bring forward the occurrence time of elderly T2DM chronic complications.

Aged；Diabetes mellitus，type 2；Diabetes complications；Survival analysis

450052河南省郑州市，郑州大学第一附属医院老年内分泌科(李伟芳，李华,董捷)；郑州大学公共卫生学院流行病学教研室(王鹏)

王鹏，450001河南省郑州市，郑州大学公共卫生学院流行病学教研室；E-mail：wangpeng@zzu.edu.cn

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.008

2014-11-26；

2015-01-07)