术前呼吸训练对行不停跳冠状动脉旁路移植术患者围术期呼吸系统并发症的影响研究

赵铁夫，王盛宇，马涵英，陈 宏，张春晓，张维君



·论著·

术前呼吸训练对行不停跳冠状动脉旁路移植术患者围术期呼吸系统并发症的影响研究

赵铁夫，王盛宇，马涵英，陈 宏，张春晓，张维君

目的 探讨术前呼吸训练对行不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)患者围术期呼吸系统并发症的影响。方法 于2013年1—12月，在首都医科大学附属北京安贞医院心外六科抽取拟行OPCAB的缺血性心脏病患者589例，随机分为干预组301例和对照组288例。术前，对照组患者采用常规呼吸指导，干预组患者采用呼吸训练指导，时间均>5 d，比较2组患者围术期临床资料。结果 2组患者围术期脱机评分、二次插管、气管切开、机械通气时间及术前屏气时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。吸烟患者和不吸烟患者的首次屏气时间和术前住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同术前屏气时间的患者，其围术期脱机评分、二次插管、气管切开、机械通气时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 吸烟可以导致患者肺功能降低，不同术前屏气时间患者的围术期呼吸系统并发症情况不同，术前呼吸训练能够有效降低行OPCAB患者围术期呼吸系统并发症的发生率。

呼吸训练；不停跳冠状动脉旁路移植术；围手术期医护；手术中并发症

赵铁夫，王盛宇，马涵英，等.术前呼吸训练对行不停跳冠状动脉旁路移植术患者围术期呼吸系统并发症的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(10)：1161-1164.[www.chinagp.net]

Zhao TF,Wang SY,Ma HY,et al.Effect of preoperative respiratory training on perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1161-1164.

随着医疗技术的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者行不停跳冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB)已经在国内各心脏中心广泛开展。患者术后身体机能下降，抵抗力、免疫力受到影响，加之患者自身存在吸烟等不良生活习惯和肺部基础病变，呼吸系统并发症发生率较高。国内外关于肺部手术术前呼吸训练的研究较多，但关于术前呼吸训练对OPCAB患者围术期呼吸系统并发症影响的研究较少[1-3]。本研究对589例行OPCAB的缺血性心脏病患者进行前瞻性研究，探讨术前呼吸训练对其围术期呼吸系统并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2013年1—12月，在首都医科大学附属北京安贞医院心外六科拟行OPCAB的589例缺血性心脏病患者为研究对象。其中，男351例(占59.6%)，女238例(占40.4%)；平均年龄为(62.4±7.7)岁；有吸烟史(>1年)的患者数为314例(53.3%)；合并陈旧性心肌梗死、非胰岛素依赖性糖尿病、陈旧性脑梗死及慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者数分别为273例(46.3%)、265例(45.0%)、81例(13.8%)及42例(7.1%)。缺血性心脏病诊断标准：参照国际心脏病学会和协会/世界卫生组织临床命名标准化专题组的联合报告《缺血性心脏病诊断的命名及标准》[4]。纳入标准：(1)符合缺血性心脏病诊断标准，且冠状动脉造影示至少1支主要冠状动脉或其分支内径狭窄≥70%；(2)拟行OPCAB手术。排除标准：(1)妊娠期或哺乳期妇女；(2)肝、肾或肺功能严重不全；(3)伴严重感染；(4)合并瓣膜病；(5)伴急性心肌梗死。

1.2 研究方法 将589例患者随机分为对照组288例和干预组301例。(1)术前，所有患者常规应用硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙离子拮抗剂；对照组患者采用常规呼吸指导，干预组患者采用呼吸训练，时间均>5 d。(2)所有患者均采用静脉和吸入复合麻醉、气管插管，手术方式均为OPCAB。术中采用心脏固定器局部固定心脏，前降支移植物为自体左乳内动脉(left inter-marrey arter，LIMA)，其余血管移植物为自体大隐静脉；采用弹力缝线临时阻断吻合口两端。(3)术后采用单盲法，由监护室医生拔除患者气管插管，并对其进行脱机评分。记录2组患者的首次屏气时间、术前屏气时间、脱机评分、二次插管情况、气管切开情况、机械通气时间、围术期并发症、术前住院时间及术后住院时间。

1.2.1 常规呼吸指导 (1)雾化吸入氟庆液，20 ml/次，10 min/次，3次/d；(2)咳嗽锻炼：双手护胸咳嗽，10～15 min/d。

1.2.2 呼吸训练 (1)腹式呼吸：患者采取适宜体位，手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气、用口呼气，呼吸深长且缓慢。由医生指导患者正确把握时间和节奏，深吸气(鼓起肚子)3～5 s，屏息1 s，然后慢呼气(回缩肚子)3～5 s，屏息1 s。一呼一吸掌握在15 s左右，5～15 min/次，30 min/d。体质较好的患者屏息时间可适度延长，呼吸节奏可放慢加深，以不诱发心绞痛为度；频繁心绞痛发作患者可不屏息，但气要吸足，以微热微汗为度。(2)缩唇呼吸：呼吸时以鼻吸气、以口呼气，呼气时尽量将口缩拢，似吹口哨状，持续缓慢呼出。呼和吸的比例保持在2∶1或3∶1，10～15 min/次，30 min/d。(3)深呼吸锻炼：患者分别取坐位和平卧位进行胸式深呼吸和腹式深呼吸，10～15 min/次，30 min/d。(4)咳嗽训练：由医生指导患者凝息屏气、闭紧声门，以便抬高膈肌增加胸内压，然后打开声门咳嗽，使肺内液体或气体咳出。据患者实际情况判断练习次数，直到患者完全掌握，每次练习10～15 min/次，25～30 min/d。

1.2.3 脱机评分 用于评价患者术后拔除气管插管的顺利程度，计分范围为1～10分，分值越高表示脱机越顺利。

1.2.4 屏气试验(breath holding test) 麻醉术前病情评估中心血管风险的床旁实验方法之一。检测方法为：受检者取坐位，先做数次深呼吸，然后在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。>30 s为正常，<20 s考虑为呼吸功能不全。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者的平均年龄、性别、吸烟史(>1年)及合并COPD比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 2组患者一般资料比较

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病；*为t值

2.2 2组患者围术期临床资料 2组均无围术期死亡情况发生，围术期心肌梗死、开胸止血、应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)及应用连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的例数分别为10例(1.7%)、15例(2.5%)、11例(1.9%)及3例(0.5%)，无应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治疗患者。随访6～18个月，2组患者均无心血管事件及呼吸系统并发症发生。2组患者脱机评分、二次插管、气管切开、机械通气时间及术前屏气时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 不同吸烟情况患者屏气时间和术前住院时间比较 (1)有吸烟史(>1年)患者的首次屏气时间为(28.4±6.9) s，无吸烟史患者为(39.5±10.2) s，2组间首次屏气时间比较，差异有统计学意义(t=3.00，P<0.05)；(2)有吸烟史(>1年)患者的术前住院时间为(7.8±6.5) d，无吸烟史患者为(3.9±4.1) d，2组间术前住院时间比较，差异有统计学意义(t=3.10，P<0.05)。

2.4 不同术前屏气时间患者围术期临床资料比较 (1)不同术前屏气时间的患者，其脱机评分、二次插管、气管切开、机械通气时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)术前屏气时间为30～39 s和≥40 s患者的脱机评分、机械通气时间及术后住院时间与术前屏气时间为20～29 s患者相比，差异有统计学意义(P<0.05)，二次插管和气管切开与术前屏气时间为20～29 s患者相比，差异有统计学意义(P<0.0167)；术前屏气时间为30～39 s患者与术前屏气时间为40 s患者的脱机评分、二次插管、气管切开、机械通气时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3 讨论

呼吸系统并发症是行心脏外科术后的常见并发症之一，有研究发现，心脏术后带管时间超过48 h的患者呼吸系统并发症的发生率为22%[5]。我国的一项研究显示，心脏瓣膜术后，患者发生呼吸功能衰竭的比例为6.1%，死亡率为1.2%[6-7]；而国外的相关病死率为4.7%～8.4%[8-9]。心脏外科手术患者呼吸功能较脆弱，临床处理稍有不慎就会引发多种并发症，比如肺部感染、低氧血症、肺不张及呼吸衰竭等，严重者甚至会导致死亡。因此，如何有效降低患者术后肺部并发症的发生对患者的预后具有重要意义。

本研究在缺血性心脏病患者行OPCAB前，对其进行呼吸训练，使患者在术前能够自主支配任何部位呼吸肌活动，这样，术后就能更主动地进行呼吸管理，克服因伤口疼痛而导致的呼吸运动抑制。目前，这种训练主要采取坐位放松法、腹式缩唇呼吸法等，以深呼吸促使更多肺泡参与交换，促进肺内血液循环，减少特别是肺下静脉淤滞。同时，配合进行无力咳痰法、助力咳痰法、自理咳痰法及叩背助咳排痰法等一系列咳痰动作训练。咳痰动作训练有利于膨胀肺部，改善通气和供氧，使患者术后早期能自主排除呼吸道分泌物，防止肺部坠积性炎性病变、渗出及感染的发生。从本研究结果来看，呼吸训练组的脱机评分、术前屏气时间、术后机械通气时间、术后二次插管及气管切开的发生情况均好于对照组，提示术前呼吸训练有利于降低OPCAB患者围术期的呼吸系统并发症发生率。

表2 2组患者围术期临床资料比较

注：*为t值

表3 不同术前屏气时间患者围术期临床资料比较(n=589)

注：*为χ2值；与术前屏气时间为20～29 s患者比较，△P<0.05,▲P<0.016 7

长期吸烟对肺功能的影响较大，特别是对患者围术期肺功能的影响已经成为医学界的共识[9-11]。本研究结果显示，吸烟时间>1年的患者入院后的首次屏气时间短于无吸烟史的患者，提示吸烟可以导致患者肺功能受损。此外，吸烟患者为了达到能够耐受手术的肺功能指标，比不吸烟组需要更长的准备时间，这就导致其术前住院时间延长。本研究还尝试按照术前屏气时间对患者围术期呼吸系统并发症加以分析，结果显示，术前屏气时间>30 s的患者在脱机评分、术后机械通气时间、气管切开、术后住院时间及二次气管插管方面优于屏气时间为20～29 s的患者；而屏气时间为30～39 s的患者与屏气时间>40 s的患者间无差异。

本研究为单中心统计，入选样本量相对不足；且术后随访时间较短，更为全面的结果有待进一步随访研究。

[1]Liu YT,Hou YL.The effect of breathing exercises on pulmonary function in patients with tuberculous pleurisy[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2009,14(3):334-335.(in Chinese) 柳彦涛，侯亚利.呼吸锻炼对结核性胸膜炎患者肺功能的影响[J].临床肺科杂志，2009，14(3)：334-335.

[2]田红刚，王小平.呼吸锻炼对肺癌患者术后肺功能的影响[J].吉林医学，2011，32(1)：33.

[3]Wang SX,Huang W,Huang X,et al.Influence of preoperative respiratory function exercise on the postoperative pulmonary function among patients with lung cancer[J].Chinese Journal of Practical Nursing,2010,26(2):26-27.(in Chinese) 王淑霞，黄伟，黄旋，等.肺癌患者术前呼吸功能锻炼对肺功能的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26(2)：26-27.

[4]Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segmentelevation elevation myocardial infarction-summary article[J].J Am Coll Cardiol,2002,40(7):1366-1374.

[5]Kollef MH,Wragge T,Pasque C.Determinants of mortality and multiorgan dysfunction in cardiac surgery patients requiring prolonged mechanical ventilation[J].Chest,1995,107(5):1395-1401.

[6]Xu JP,Shi YG,Yi P,et al.Predictive risk factors for postoperative respiratory failure in patients undergoing valvular surgery[J].Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2006,22(4):217-219.(in Chinese) 许建屏，史艺葛，翼鹏，等.瓣膜手术后呼吸功能衰竭的危险因素分析[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(4)：217-219.

[7]Li YC.Characteristics of pulmonary emphysema and pulmonary function damage in long-term smokers[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2004,8(33):7393-7395.(in Chinese) 李有仓.长期吸烟者的肺气肿和肺功能损害特征[J].中国临床康复，2004，8(33)：7393-7395.

[8]Jin R,Grunkemeier GL,Start A,et a1.Validation and refinement of mortality risk models for heart valve surgery[J].Ann Thorac Surg,2005,80(2):471-479.

[9]Ma L,Wu K,Li N,et al.Risk factors analysis of postoperative pulmonary complications in elective intracranial surgery[J].Chinese General Practice,2012,15(1):276.(in Chinese) 马龙，吴昆，李娜，等.择期颅脑手术患者肺部并发症的相关危险因素研究[J].中国全科医学，2012，15(1)：276.

[10]Li ZM,Chen L,Zu SY,et al.Pulmonary function of healthy smokers[J].China Preventive Medicine,2005,6(4):306-309.(in Chinese) 李仲铭，陈莉，祖淑玉，等.吸烟对健康成年人肺功能的影响[J].中国预防医学杂志，2005，6(4)：306-309.

[11]Zhang CM,Yuan Y,Nie GJ,et al.The related risk factors of 128 cases of esophageal cancer with postoperative respiratory failure[J].Chinese Journal of General Practice,2013,11(8):1202-1203.(in Chinese) 张才铭，袁义，聂广杰，等.128例食道癌术后急性呼吸衰竭的危险因素分析[J].中华全科医学，2013，11(8)：1202-1203.

(本文编辑：王凤微)

Effect of Preoperative Respiratory Training on Perioperative Complications of Respiratory System in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

ZHAOTie-fu,WANGSheng-yu,MAHan-ying,etal.

DepartmentofCardiology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To evaluate the effect of preoperative respiratory training on perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCAB).Methods We selected 589 patients with ischemic heart disease who were going to receive OPCAB in Beijing Anzhen Hospital between January and December in 2013.The included patients were randomly divided into two groups:intervention group(n=301) and control group(n=288).Before operation,intervention group received respiratory training guidance,and control group received usual respiratory guidance.Guidance for both groups lasted more than five days.The perioperative clinical data of the two groups were compared.Results Significant differences existed between the two groups in perioperative off breathing machine score,second intubation,tracheotomy,mechanical ventilation length and preoperative breath holding time(P<0.05);no significant difference existed in postoperative length of hospital stay(P>0.05).Differences between smokers and non-smokers in first breath-holding time and preoperative length of hospital stay were significant(P<0.05).Patients with different preoperative breath-holding time were significantly different in perioperative off breathing machine score,second intubation,tracheotomy,mechanical ventilation length and preoperative breath-holding time(P<0.05).Conclusion Smoking can cause pulmonary function loss in patients.Perioperative complications of respiratory system were different for patients with different preoperative breath-holding time.Preoperative respiratory training can effectively reduce incidence of perioperative complications of respiratory system in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.

Respiratory training;Off-pump coronary artery bypass grafting;Perioperative care;Intraoperative complications

100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心外六科(赵铁夫，王盛宇，陈宏，张春晓)，老年心内科(马涵英,张维君)

马涵英，100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院老年心内科；E-mail：mahanying@126.com

R 619

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.015

2015-01-01；

2015-03-02)