去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉供血区脑梗死效果分析

费 力，吴海兵，李荣刚，杜嘉瑞，王尔松，张 维



·短篇论著·

去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉供血区脑梗死效果分析

费 力，吴海兵，李荣刚，杜嘉瑞，王尔松，张 维

背景 恶性大脑中动脉供血区脑梗死(MMCI)患者传统保守治疗的病死率高达80%，去骨瓣减压术(DC)能显著降低MMCI的病死率。但临床上DC在MMCI患者中的使用比例并不高，在手术指征和手术时机的选择方面仍存在诸多争议。目的 探讨DC治疗MMCI的临床效果。方法 选取2009年1月—2013年6月复旦大学附属金山医院收治的MMCI患者24例，其中行DC手术患者12例(DC组)，拒绝行DC手术患者12例(传统组)。DC组患者采取DC治疗，传统组患者采用一般治疗。观察两组患者的治疗效果及预后，并对行DC年龄≥65岁(6例)和<65岁(6例)患者的预后情况进行分析。结果 两组患者年龄构成比较，差异有统计学意义(P=0.034)；两组性别、既往史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。DC组患者术后死亡3例(25%)，传统组患者分别在发病1周内死亡或在出现脑疝和/或中枢性呼吸循环衰竭时放弃治疗。≤65岁和>65岁患者术后改良Rankin量表(mRS)评分和病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 DC能显著降低MMCI患者的病死率，在>65岁以上的老年患者中同样有效；多数MMCI患者DC术后神经功能预后不佳；对存在致命性脑水肿风险的大面积脑梗死患者，治疗中强调多科室合作并与患者家属进行包括长期预后方面的有效沟通。

脑梗死；大脑中动脉；去骨瓣减压术；预后

费力，吴海兵，李荣刚，等.去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉供血区脑梗死效果分析[J].中国全科医学，2015，18(5)：595-598.[www.chinagp.net]

Fei L，Wu HB，Li RG，et al.Decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery territory infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(5)：595-598.

恶性大脑中动脉供血区脑梗死(malignant middle cerebral artery territory infarction，MMCI)患者经传统保守治疗病死率高达80%，去骨瓣减压术(decompressive craniectomy，DC)可明显提高MMCI患者的救治成功率。2008年欧洲卒中组织在缺血性脑卒中治疗指南中将DC作为年龄≤60岁、发病48 h内的MMCI患者治疗的A级推荐，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组在中国急性缺血性脑卒中诊治指南中也做了类似推荐[1-2]。但临床上MMCI患者接受DC手术的比例并不高，手术指征和手术时机的选择尚缺乏统一的认识，存活患者改良Rankin量表(modified Rankin score，mRS)≥4分能否为患者监护人和提供治疗的医护人员接受同样影响着DC在MMCI患者临床治疗中的选择。本研究旨在探讨DC治疗MMCI的效果，为临床选择DC治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2013年6月复旦大学附属金山医院收治的MMCI患者24例，其中男12例，女12例；年龄49～78岁，平均(67.2±7.9)岁；行DC手术患者12例(DC组)，拒绝行DC手术患者12例(传统组)；患者均以突发单侧肢体活动障碍起病，CT和/或MRI显示一侧大脑中动脉(MCA)供血区为主的脑梗死；发病前mRS 0～1分。

1.2 手术指征和手术方法 DC手术指征：(1)一侧MCA〔可伴同侧大脑前动脉(ACA)和/或大脑后动脉(PCA)〕供血区脑梗死、脑水肿占位效应明显；(2)严格的保守治疗下患者意识障碍仍进行性加重或出现双侧瞳孔不等大等早期脑疝表现；(3)知情同意，患者家属能接受患者康复后的偏瘫、失语、生活不能自理等严重神经功能障碍。禁忌证：(1)脑疝晚期，生命体征不稳定；(2)发病前mRS>2分、存在重要脏器严重功能障碍或恶性肿瘤晚期患者；(3)患者家属不能接受患者康复后的长期卧床、偏瘫、失语、生活不能自理等神经功能障碍。DC手术方法：于全身麻醉下取患侧大型改良翼点手术切口，额、颞、顶大骨瓣去除后形成前后径约14 cm骨窗，骨窗下方平颅中窝底，硬脑膜剪开后用自体颞肌筋膜或人工脑膜减张缝合，部分患者加颞肌切除，不切除梗死脑组织，也不行额极和/或颞极脑组织切除的内减压。术后其他主要治疗措施与传统组相同，包括：(1)保持气道通畅，必要时行气管插管或气管切开，维持二氧化碳分压(PaCO2)于28～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(2)控制高热；(3)取30°体位以降低颅内压；(4)保持容量平衡，维持中心静脉压于4～8 mm Hg；(5)维持正常血糖值；(6)应用甘露醇、清蛋白、高渗盐水和呋塞米等脱水利尿药物以降低颅内压。观察两组患者的治疗效果及预后，并对行DC年龄≥65岁和<65岁患者的预后情况进行分析。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄构成比较，差异有统计学意义(P=0.034)；两组性别、既往史比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 预后DC组治疗患者术后中线移位程度进行性好转(见图1、2)。DC组患者中2例分别因梗死区域广泛出血和梗死范围进行性扩大在术后1周内死于中枢性呼吸循环衰竭，1例在术后3个月死于肺部感染。传统组患者均表现为进行性加重的意识障碍，分别在发病1周内死亡或在出现脑疝和/或中枢性呼吸循环衰竭时放弃治疗。

2.3 不同年龄行DC患者术后mRS评分和病死率比较 将患者按照年龄分为≤65岁6例和>65岁6例，不同年龄性别、mRS评分和病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a和b：起病10 h MRI，右侧MCA梗死，累及约203 cm3，右侧脑室稍受压，中线居中；c：起病58 h CT，右侧侧脑室受压和中线左移12.3 mm；d：DC术后第4天，中线左移约7.7 mm

图2 轴位MRI或CT显示行DC患者发病早期、术前和术后中线移位

Figure 2 Midline shift of DC-treated MMCI patient on axial MRI or CT

注：Y轴为患者检查日相对于术前中线移位程度的百分比平均值

图1 DC手术患者中线移位趋势图

Figure 1 Trend of relative midline shift after DC

表2 不同年龄行DC患者术后mRS评分和病死率比较

Table 2 Comparison of mRS score and mortality in different DC-treated patient

年龄(岁)例数性别(男/女)mRS(分)2～3 4～5病死率≤6565/12(333)2(333)2(333)>6562/41(167)4(667)1(167)P值0242100005671000

注：mRS=改良Rankin量表

3 讨论

MMCI患者传统保守治疗的病死率高达80%，DC能显著降低MMCI患者的病死率[3-11]。但临床上DC在MMCI患者中使用的比例并不高，手术指征和手术时机的选择方面仍存在诸多争议，存活患者总体神经功能预后不佳也阻碍着医患双方选择DC治疗的意愿。

本研究没有对MMCI患者接受DC治疗设定年龄界限，但年龄对患者最终是否实施DC治疗的影响是显而易见的，拒绝接受DC治疗的MMCI患者年龄要高于接受DC治疗者，这种影响不仅体现在患方(主要是患者监护人)对手术治疗的接受度方面，同样也影响着医方对患者的选择倾向。本研究行DC的MMCI患者多有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等重要脏器系统性疾病史，但≥65岁和<65岁患者间没有显著差别。这可能与高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等疾病的发病年龄多发生在65岁以前，以65岁为界仅影响相关疾病病程的长短，对发生率的影响不大有关。本研究结果亦显示，≥65岁和<65岁患者术后mRS评分亦无差异，鉴于同期拒绝手术治疗的12例患者虽经积极的保守治疗，病情仍无一例外地继续恶化、死亡，提示就挽救患者生命而言，>65岁MMCI患者同样可以在DC治疗中得益[9，12]。因此，机械的年龄界限将大部分保守治疗无效的高龄MMCI患者排除在DC治疗的大门之外是不可取的。

MMCI患者临床症状恶化多在发病5 d内出现，约1/3患者在24 h内出现，动物实验和多数临床研究支持早期实施DC对大面积脑梗死患者的预后更有利，但现有临床资料不足以拒绝发病48 h以后病情恶化病例接受手术治疗[13]。本研究接受DC手术患者的手术时间在发病后23.5～130.0 h，接受手术时间相对较迟。与将DC作为挽救患者生命的最后途径，在手术指征方面强调脑梗死后发生与致命性脑水肿出现同步的进行性加重的意识障碍和/或双侧瞳孔不等大等早期脑疝表现有关。

对发生致命性脑水肿的MMCI患者而言，在格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分下降和瞳孔不等大等病情恶化的临床症状发生前施行DC更有利于患者的功能预后[9]。本研究患者在脑梗死发生58 h后实施了手术治疗，但在患者发病10 h的MRI检查就已经明确右侧MCA梗死累及范围达203 cm3，如果此时实施DC是否更有利于患者的功能预后？这涉及在临床症状恶化出现前如何判断哪些大面积脑梗死患者会发展为MMCI的问题。迄今为止，临床上尚缺乏准确判断的可靠指标[6]。年轻患者、起病早期出现恶心呕吐症状、发病6 h内CT扫描显示低密度改变或者出现脑沟消失等局部脑肿胀表现、梗死范围超过MCA供血区域的50%或2/3、梗死区域累及基底节区、MRI DWI显示梗死体积>145 cm3、血清细胞纤维结合蛋白水平>16.6 μg/ml、曾接受过溶栓治疗以及压力感受敏感性下降均与大面积脑梗死患者发生致命性脑水肿相关[7，11，14]。但临床上判断致命性脑水肿的发生最可靠的还是依据动态GCS评分、瞳孔大小和对光反应检查以及CT/MRI随访结果的综合判断。另外，如果以临床症状恶化作为判断致命性脑水肿的发生和接受手术治疗的条件之一，手术距发病的间隔时间越长意味着患者的脑梗死病情进展相对温和，则术后功能预后相对乐观。Tu等[15]研究结果显示类似趋势，手术时间距发病时间越长，患者预后相对较好。本研究所选取的患者均是在意识障碍进行性加重或出现脑疝后才实施DC治疗，但术后6个月仍达到了75%的成活率。因此，对明确存在致命性脑水肿的脑梗死患者，应尽早实施DC，而作为一种“救命”性措施，不应该拒绝发病48 h后MMCI患者的DC治疗。

MMCI患者DC术后神经功能康复预后以mRS 4～5分多见[6，9，11，15]。本研究结果显示，尽管术后6个月时仅3例患者死亡，但6例患者mRS为4～5分，只有3例患者达到相对比较理想的功能预后(mRS 2～3分)。患者及其家属能否接受这种功能预后状态是影响DC手术治疗认可度的重要因素，本研究曾尝试在后期随访中了解患者家属对患者康复结果的认可度，但发现在实际操作过程中并不可行。或许得益于术前和患者家属的充分沟通，即便患者的最终预后是并不乐观的mRS 4～5分，绝大多数患者家属表面上并不排斥[11，16]。正由于DC存在挽救MMCI患者生命方面无可替代的地位和总体神经功能预后不乐观的矛盾，康复患者遗留偏瘫、失语等严重神经功能障碍是医患双方在选择手术治疗时的共同顾虑，也就更需要医生在术前尽可能详尽、准确地向患者监护人传达保守治疗和DC治疗各自的利弊，才能做出对医患双方而言最合适的个体化治疗决定。

综上所述，DC能显著降低MMCI患者病死率，在>65岁患者中同样有效；MMCI患者DC术后多数临床康复经过顺利，但总体神经功能预后不佳，以mRS≥4分多见；对存在发生致命性脑水肿风险的大面积脑梗死患者，治疗应该在能随时提供神经外科手术条件的情况下进行，治疗中强调多科室合作和与患者家属进行包括长期预后方面的有效沟通。本研究入选病例数较少，DC组和传统组也非随机分组，临床上迫切需要更多的MMCI病例资料进行多中心研究，进一步对哪些患者可能从临床病情恶化前早期实施的DC手术中得益等问题做出回答，同时需要细化MMCI患者接受DC治疗的手术指南，以指导临床治疗。

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修回日期：2014-11-27)

(本文编辑：贾萌萌)

Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Territory Infarction

FEILi，WUHai-bing，LIRong-gang，etal.

DepartmentofNeurosurgery，JinshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai201508，China

Background Malignant middle cerebral artery territory infarction(MMCI)is associated with a mortality rate of 80% if treated conservatively.Though decompressive craniectomy(DC)has been unequivocally shown to reduce the mortality rate of these patients，but the application rate of DC in clinic remains low.There is ongoing debate about the operative indication and timing.Objective To study the clinical effect of DC in treating MMCI patients.Methods 24 MMCI patients visiting Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2009 to June 2013 were selected as the research subjects and divided into DC group including 12 patients who agreed and tradition group including the other 12 patients who denied.The clinical effects and prognosis of the 24 MMCI patients and the prognosis of the DC patients including 6 whose age was ≥65 and the other 6 <65 were analyzed.Results The difference in age between two groups of patients was significant(P=0.034)；the differences in gender and past history were not significant(P>0.05).3 patients died after DC operation(25%)and the 12 patients who treated conservatively were died within one week or gave up treatment because of brain herniation and central respiratory failure.The differences in mRS score and mortality rate between patients ≥65 years and <65 years were not significant(P>0.05).Conclusion DC can significantly reduce the mortality rate of MMCI patients and it is also effective in elderly patients over 65；the majority of the DC-treated MMCI patients is found with poor nerve functional prognosis；while treating patients with large-area cerebral infarction who are at high risk of brain edema，it is needed to emphasize close coordination with multiple departments and effective communication with the patients′ relatives on long-term prognosis.

Brain infarction；Middle cerebral artery；Decompressive craniectomy；Prognosis

上海市金山区科委资助项目(2010-3-03)

201508上海市，复旦大学附属金山医院神经外科

吴海兵，201508上海市，复旦大学附属金山医院神经外科；E-mail：18930819681@189.cn

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.05.026

2014-02-09；