基于全科医生签约服务的全科助理员模式探讨

汪 洋，杜兆辉，张 怡，李韫韬



基于全科医生签约服务的全科助理员模式探讨

汪 洋，杜兆辉，张 怡，李韫韬

目的 探讨基于全科医生签约服务的全科助理员模式的效果。方法 由在社区工作时间较长、沟通能力强、社区护理工作经验丰富的护师作为全科助理员，与全科医生团队形成配比，协助全科医生完成全人群覆盖式的家庭医生责任制服务工作，主要包括建档管理、门诊预约、双向转诊、健康教育等内容。结果 全科助理员模式试点后一年与试点前一年相比，全科医生人均累计签约人数增加31.33%，预约门诊人次增加29.02%，新发现高血压患者数增加34.31%，双向转诊人次增加117.86%。全科助理员模式试点运行一年间，匹配助理员与未匹配助理员的全科医生相比，人均累计签约人数增加46.38%，预约门诊人次增加141.41%，新发现高血压患者数增加229.64%，双向转诊人次增加179.82%。结论 基于全科医生签约服务的全科助理员模式有利于提高慢性病管控效率，有利于提升社区基本公共卫生覆盖水平，是提升社区人力资源配置效能的有效途径。

全科医生；签约服务；助理员

汪洋，杜兆辉，张怡，等.基于全科医生签约服务的全科助理员模式探讨[J].中国全科医学，2015，18(19)：2265-2268.[www.chinagp.net]

Wang Y,Du ZH,Zhang Y,et al.General practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2265-2268.

上海市浦东新区卫生计生委关于《实施全科医师家庭责任制实施方案》提出了实现社区内所有家庭都有自己的家庭医生、指导患者避免重“医”轻“防”、建立社区人群健康综合管理体系的目标。作为首批开展全科医生责任制签约服务的试点单位，潍坊社区卫生服务中心取得了较为满意的签约和服务效果。但随着老龄化社区需求的日益增长，面临着全科医生相对人手不足的窘境，如何在家庭医生签约服务中进一步发挥社区护理的职能，让社区护士成为全科医生的好助手，并应用于社区人群的健康管理中，潍坊社区卫生服务中心进行了初步探索。在试点过程中，社区护士作为“全科助理员”在全科医生签约服务工作中的效果值得探讨。

1 国内外社区护理现况

1.1 国外社区护理现况 社区护理是社区卫生服务的重要组成部分[1]。美国的社区护理开展时间较长，于上世纪60年代初将家庭健康护理扩展到花费较少的医院外社区健康护理。目前美国的社区健康护理包括：家庭健康服务、临终关怀、救护中心、社区精神健康中心、老人院。社区健康护士一般由具有本科以上学历和临床经验丰富的注册护士承担，要求至少有3～5年的临床经验，具有较强的决策能力及合作和管理能力[2]。加拿大也是社区护理开展较普及的国家之一，20世纪90年代加拿大政府就正式成立了家庭护理组织[3]。20世纪60年代以来，德国社区护理有了较快的发展，目前全国已有1万余家护士站，近5 000个家政服务中心，约有一半护士从事社区护理工作[4]。在亚洲国家中，韩国为了缓解医院床位不足，于20世纪通过试点推广社区护理，逐渐建立了较完善、合理的社会卫生服务体系，社区护士的主要任务有直接护理、健康教育与咨询、环境的监督和指导、实习指导、转诊和行政业务等[5]。

1.2 国内社区护理现况 我国的社区护理始于20世纪80年代，目前我国除港澳台地区以外，社区护理工作起步较晚，工作仍较侧重于“以患者为中心”，着眼点没有转到社区“人群健康”上来。护理工作主要局限于护理站及老年家庭病房的基础护理，社区护理所需的交通、通讯、护理仪器和设备欠缺，制约着社区护理的发展。目前我国社区护理的组织管理工作基本上是由各个医院或当地地段的卫生所承担，社区护理业务管理上缺乏社区护士服务标准及质量控制体系。

2 基于全科医生签约服务的全科助理员模式

2.1 社区基本资料 潍坊街道地处上海市浦东区陆家嘴区域，街道辖区内有27个居委，共有10.3万常住居民，其中60岁以上老年人约占29%。自2011年开展家庭医生责任制服务试点以来，截止到2014年6月底，中心共实现签约4.6万社区居民，中心下设3个全科团队，拥有全科医师44人，达到每万人口4人。即便如此，面对数量如此庞大的社区居民，要真正做好健康管理，仍面临人手相对不足的窘况。

2.2 全科助理员模式的基本概念 为了更好地为签约居民提供健康管理，实现追踪式的慢性病随访，为签约对象实施全面的健康管理服务，充分调动全科团队整体的内源活力，为全社区居民提供连续、适宜、综合和个性化的医疗卫生服务，真正把“健康管理”和“健康促进”纳入社区卫生服务中，以建立符合实际的可实现的全程陪同全科医生完成签约、建档、预约、双向转诊、健康管理等各项工作任务的服务模式，中心于2013年初起，设想成立一支能够协助全科医生工作的助理员队伍，通过前期调研，中心认为只有对签约工作、预约门诊、完善档案及健康管理等各项业务熟练，沟通能力强，具备一定社区工作经验的护理专业人员才是可靠人选。

2.3 全科助理员组成 自2013年5月起通过主动报名和组织筛选两方面的结合，首支助理员队伍由5名在社区工作10年以上、沟通能力强、社区护理工作经验丰富的护师组成，同时也推选了5名经验丰富、创新意识强的全科医生开始该项试点。助理员与全科医生实施一对一配比，形成5个工作组，助理员全程陪同配对全科医生完成签约服务。

经过4个月的探索，中心确定了助理员基本的工作模式，并于2013年10月起将助理员工作向全部签约团队铺开，为3个全科团队分别配备2名助理员，助理员和团队形成2∶1的配比，助理员队伍人员扩大到6名。每个团队2名助理员分别在站点和中心协助各自团队的全科医生完成全人群覆盖式的家庭医生责任制服务工作。

2.4 全科助理员工作内容与机制

2.4.1 建档管理 医生在门诊或居委活动过程中，发生建立新签约后仅需留下签约对象的姓名电话，交由助理员，由助理员对门诊患者在其诊疗结束后签约建档，对居委活动签约对象则通过电话回访进行完善建档，纳入管理。

2.4.2 门诊预约 目前助理员提供的门诊预约服务有现场预约和电话预约两种。现场预约是在患者门诊就诊结束后，由助理员现场向其介绍门诊预约功能并协助下一次就诊的预约；电话预约则是患者通过拨打预约电话，助理员接听后按患者需求直接为其安排下一次的预约诊疗。这两种方式均可向患者提供签约全科医生2周内指定日期的预约门诊，患者完成预约后，在指定日期和指定时间段到中心就诊实现不须等候的签约服务，突显签约优势。

2.4.3 双向转诊 2011年中心通过医疗联合体(医联体)平台开通了双向转诊的绿色通道，助理员在此项工作中协助医生完成整个转诊流程。2013年5月至年底成功转诊89例，超过2012年全年的转诊量，同时由助理员对转诊到上级医疗机构的患者实行跟踪式电话随访，转诊患者的满意度得到进一步的提升，转诊后的转回率也高于同期水平。

2.4.4 健康教育 在全科医生进社区开展健康教育的工作中，助理员承担着两方面的任务。一是在全科医生准备好讲课内容后，由助理员针对讲课内容约定参与讲座的签约居民，同时做好讲课当天现场组织，保管好签到和影像资料，承担着健康讲座的有效组织者和资料保管者角色。二是定期通过工作站筛选出6个月未参加健康促进活动的签约居民，有针对性地为其寄发健康宣教资料，提供人性化的签约后续服务。

2.4.5 其他服务 全科助理员作为全科医生的有效助手，也作为医生和签约对象的纽带，根据中心基本医疗和基本公共卫生工作需求，配合和承担着其他各项工作，根据医生需求开展健康管理服务，如大肠癌筛查、老年人体检、新发高血压的建卡和其他慢性病的管理等。

2.5 全科助理员模式配套建设

2.5.1 硬件建设和信息化配套 中心设立了专用的助理员工作室，为助理员提供平板电脑、服装、出诊包、通讯及交通设备，在硬件上对工作进展提供了保障。同时中心自主研发了具备任务提醒功能的助理员工作平台，该系统与全科医生使用的诊疗平台实时同步更新，对慢性病随访及全科医生需要助理员协助的各项功能进行预警提示作用，有助于助理员更好地协助全科医生完成有关的工作任务。同时形成不同组别助理员任务完成情况对比，以简单明快的图表自动显示各自工作进展，在助理员之间形成良好的竞争态势。

2.5.2 绩效评价奖惩机制 建立完善的服务绩效评价奖惩机制，参与助理员试点工作的医护人员年薪要明显高于一般工作人员，并对医护人员相结合进行签约建档率、服务满意率、就诊预约率、就诊定诊率、新发慢性病建卡率、慢性病控制率等指标的考核，对累计3次考核不达标者，取消岗位补贴，并调离岗位。通过完善的考评体系，努力做到全科医生和助理员的“三个统一”：即工作分工不同但工作目标统一、考核指标不同但绩效激励统一、居民基本医疗和公共卫生服务统一，以实现助理员积极主动地参与这项工作，并形成医生和助理员之间互补的工作模式。

2.6 取得的成效 2013年5月—2014年6月全科助理员模式试点期间，在助理员的协助下，全科医生新完成签约12 081人，新完善档案22 191份，预约门诊7 601人次，新发现高血压建卡4 814人次，65岁以上老年人免费体检11 680人次，大肠癌筛查8 437人次，组织健康教育讲座53次，受益签约居民1 320人次。

全科助理员模式试点后一年与试点前一年相比，人均累计签约人数增加31.33%，预约门诊人次增加29.02%，新发现高血压患者数增加34.31%，双向转诊人次增加117.86%。见表1。

全科助理员模式试点运行一年间(2013年5月—2014年4月)，匹配助理员与未匹配助理员的全科医生相比，人均累计签约人数增加46.38%，预约门诊人次增加141.41%，新发现高血压患者数增加229.64%，双向转诊人次增加179.82%。见表2。

3 讨论

3.1 全科助理员有效辅助全科医生完成签约后续服务 传统的医护工作模式工作定位是开立医嘱者和执行医嘱者，分工明确而少有联系和相互帮助。而全科助理员的工作模式则是助理员全天候地陪同全科医生完成对居民签约、预约就诊、健康档案完善、慢性病管理等工作，出身为社区护士的助理员凭借自己丰富的社区工作经验、医疗护理能力和沟通技巧来提供跟踪式的签约服务，让全科医生有更多的时间投入到诊疗工作中去，在降低了全科医生工作压力的同时，进一步提升和完善了对社区居民的健康管理。

3.2 全科助理员服务机制有利于提高慢性病管控效率 全科助理员在门诊全程陪同诊疗的同时，承担起对新发现高血压患者建卡的工作，在35岁以上门诊首诊测压的工作中及时发现新患者，并立即对其进行首次电子建卡，她们的新建卡立即传输到预防保健部，实现了门诊高血压患者无遗漏，并对候诊患者开展有效的、可靠的健康宣传，在社区健康讲座中承担起联络员和资料保管整理员的职责，让医生全力投入在诊疗患者上，有利于提高慢性病管理控制率。

表1 全科助理员模式试点前后匹配全科助理员的5位全科医生人均工作量情况比较

表2 匹配全科助理员的全科医生与未匹配全科助理员的全科医生人均工作量情况比较

3.3 全科助理员模式有利于提升基本公共卫生覆盖水平 除慢性病管控外，在其他基本公共卫生服务提供上，助理员也起到积极作用。如65岁以上老年人体检和大肠癌筛查工作，仅2013年下半年，在助理员的协助下共完成4 000余人的门诊大肠癌筛查，占到中心整项工作的50%，同时协助全科医生完成了8 927人的65岁老年人健康体检，较2012年增加了7.2%。不仅如此，助理员在健康教育、传染病防治等多个公共卫生服务方面都能起到有效作用。

3.4 全科助理员模式是提升社区人力资源配置效能的有效途径 在签约居民服务项目中，全科医生应承担签约、预约、建档、电话健康咨询、社区健康教育等多项服务，而在门诊压力较大的城区社区卫生服务中心，每名全科医师均承担有繁重的日常门诊诊疗任务，而千余人的签约居民所伴随着的多项签约服务项目使得全科医师分身乏术，而助理员队伍建设很好地缓解了这一情况。

全科助理员工作还有许多需要完善和改进的地方，但是其由临床护理向社区护理的转型途径具有里程碑的意义，社区护理势必逐步从以医疗护理为主走向以社区保健护理为主，社区护士将在预防、康复、保健及健康教育、健康促进工作中发挥重要作用，护理服务模式不断拓展并逐步完善和规范化。社区护理工作模式也将探索建立由多方共同参与的模式，形成立体多层次的合作形式和制度。全科助理员也将成为全科医生的有力助手参与到社区卫生服务中去，以推动和促进社区卫生服务效能不断提升、居民的满意度不断提高。

[1]赵秋莉.社区护理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：1.

[2]罗洪.美国社区健康护理见闻与启示[J].中华护理杂志,2001,36(5):398-399.

[3]段燕.北美社区护理[J].护士进修杂志,2001,16(1):7-8.

[4]荆亚茹,张永爱,周小兰，等.我国社区护理现状及构建社区护理课程体系的研究与实践[J].全科护理,2009,7(27):2534-253.

[5]金贞玉,金敬爱,黄贞玉，等.韩国的社区护理对我们的启示[J].国外医学：护理学分册,2002,21(7):341-342.

(本文编辑：闫行敏)

General Practice Assistant Mode Based on General Practitioner Contract-signing Service

WANGYang,DUZhao-hui,ZHANGYi,etal.

WeifangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200122,China

Objective To investigate the general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service.Methods The nurse practitioners who had longer working years in community,good communication skills and rich experience in community nursing were chosen as the general practice assistants matched with the number of general practitioners.They assisted GPs with the family doctor service under complete coverage of a population,like records management,outpatient service appointment,two-way referral and health education.Results Compared with the previous year,the total GP contract-signing residents increased by 31.33%,residents who made outpatient service appointments increased by 29.02%,newly diagnosed hypertensive residents grew by 34.31% and residents undergoing two-way referral increased by 117.86%.During the year of GP assistant trail,compared with GPs without assistants,GPs with assistants saw an increase by 46.38% in the number of contract-signing residents per GP,141.41% in the number of outpatient service appointments,229.64% in the number of newly diagnosed hypertensive patients and 179.82% in the number of patients undergoing two-way referral.Conclusion The general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service helps to improve the efficiency of the management and control of chronic diseases,enhance the level of basic public health coverage.It is an effective way to improve the effectiveness of human resources allocation in communities.

General practitioner;Contract-signing service;Assistant

200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心

杜兆辉，200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心；E-mail：yayaihp@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.006

2014-12-26；

2015-04-01)