慢性心力衰竭患者aVR QRS电压影响因素分析

杨 广，明 蕾，侯悦丽，程文娟，李向东



·短篇论著·

慢性心力衰竭患者aVR QRS电压影响因素分析

杨 广，明 蕾，侯悦丽，程文娟，李向东

目的 探讨慢性心力衰竭患者aVR QRS电压(ΣQRSaVR)的影响因素，以及利用ΣQRSaVR判断慢性心力衰竭患者预后的意义。方法 选取2013年2—10月在山东大学附属千佛山医院住院治疗的符合纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级的慢性心功能不全患者46例，对患者行心电图描记，采用Stegel法测量QRS波振幅，计算ΣQRSaVR和肢体6导联QRS振幅总和(Σ6Lblds)；行心脏彩色多普勒超声心动图，检测左心室舒张末期内径(LVEDD)及左心室射血分数(LVEF)；并抽取患者血液检测血清脑钠肽(BNP)和肌酐(Cr)水平。采用多元线性回归分析影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素。结果 46例患者ΣQRSaVR为(0.7±0.2)mm。相关性分析结果显示，慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR与Σ6Lblds、体质量以及LVEDD均有相关性(r=0.760、-0.250、-0.052，P<0.05)。多元线性回归分析结果显示，Σ6Lblds、体质量以及LVEDD是影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素(P<0.05)，线性回归方程为y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×体质量-0.006×LVEDD。结论 Σ6Lblds、体质量以及LVEDD是影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的主要因素，动态观察ΣQRSaVR可反映慢性心力衰竭患者体质量变化，预示病情转归，还可作为反映心室重构的临床观察指标。

心力衰竭；心电描记术；aVR

杨广，明蕾，侯悦丽，等.慢性心力衰竭患者aVR QRS电压影响因素分析[J].中国全科医学，2015，18(8)：957-960.[www.chinagp.net]

Yang G，Ming L，Hou YL，et al.Influence factors of aVR QRS amplitude in patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice，2015，18(8)：957-960.

已有研究表明，心功能不全时，心电图上QRS电压变化可预测患者转归。Madias等[1]证实，aVR QRS电压(ΣQRSaVR)与Ⅰ、Ⅱ导联以及6个肢体导联的电压有极好的相关性，可用于评价心力衰竭的转归。目前对慢性心力衰竭时ΣQRSaVR的影响因素研究较少，本研究对慢性心功能不全患者aVR导联电压及其影响因素进行回归分析，探讨ΣQRSaVR在慢性心力衰竭治疗中的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年2—10月在山东大学附属千佛山医院住院治疗的慢性心功能不全患者46例，均由有经验的心血管专科医生判定，符合纽约心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅳ级。排除患有严重心力衰竭伴肢体导联低电压、房室传导阻滞、束支传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征、心肌梗死、心房纤颤、败血症、贫血、肺心病以及胸廓畸形者。

1.2 研究方法

1.2.1 体质量测量 患者穿统一病员服，体重计均经严格校正归零，单位为kg。

1.2.2 心电图 采用日本光电9130P 12导联心电图机，受检者均于清醒安静环境下休息10 min，用乙醇擦拭患者安放电极位置的皮肤，安放肢体导联及胸导联，记录12导联心电图。心电图走纸速度为25 mm/s，心电图纸每两条纵线间(1 mm)表示0.04 s；心电图标准电压为1 mV，心电图纸上两条横线间(1 mm)表示0.1 mV。

选择肢体导联中显示清楚的QRS波，按Stegel方法测量QRS波振幅：统一采用QRS波起始部水平线作为参考水平，若QRS起始部为一斜段，以QRS波起点作为测量参考起点。测量正向波形的高度时，以参考水平线(参考起点)的上缘垂直测量至波顶峰，测量负向波形的深度时，以参考水平线(参考起点)的下缘垂直测量至波底端。将R波振幅的绝对值与S波或Q波振幅的绝对值相加，即为每个导联QRS波振幅，单位为mm。

分别测定ΣQRSaVR，并计算肢体6导联QRS波振幅总和(Σ6Lblds)，单位为mm。

1.2.3 超声心动 受检者均于入院后第2天行心脏彩色多普勒超声心动图检测，采用美国GE公司生产的GEL7彩色多普勒超声心动图仪，测定左心室舒张末期内径(LVEDD)及左心室射血分数(LVEF)。

1.2.4 血清指标测定 受检者均于入院次日晨起空腹采集静脉血2～4 ml，温浴15 min后离心，以3 000 r/min离心10 min，离心半径19 cm，保留血清，测定血清脑钠肽(BNP)和肌酐(Cr)，BNP采用Abbott公司生产的BNP试剂，Access2仪器通过化学发光法测定；BeckmanCX7全自动生化仪化学法检测Cr。

1.3 统计学方法 采用Excel表进行逻辑校对和分析，采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，相关性分析采用Pearson相关分析；使用多元线性回归分析影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 46例患者中男25例，女21例；年龄(68.9±10.4)岁，其中50～60岁者12例，61～70岁者14例，71～80岁者20例；体质量(69.4±10.3)kg；有下肢水肿者17例，无下肢水肿者29例；冠心病26例，风心病8例，瓣膜病8例，其他4例；NYHA分级：Ⅱ级者20例，Ⅲ级者15例，Ⅳ级者11例；BNP(565±536)ng/L；Cr(84±63)μmol/L；LVEDD(54.7±10.3)mm；LVEF(0.5±0.1)mm；ΣQRSaVR(0.7±0.2)mm；Σ6Lblds(3.9±1.5)mm。

2.2 相关性分析 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR与Σ6Lblds、体质量以及LVEDD均有相关性(P<0.05，见表1)。

2.3 多元线性回归分析 以ΣQRSaVR为因变量，以Σ6Lblds、体质量、LVEDD、LVEF、BNP、Cr为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，Σ6Lblds、体质量以及LVEDD是影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的因素(P<0.05，见表2)，线性回归方程为y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×体质量-0.006×LVEDD。

表1 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR与各临床因素相关性分析

Table 1 Correlation between ΣQRSaVR and clinical factors in patients with chronic heart failure

Σ6Lblds体质量LVEDDLVEFBNPCrr值0.760-0.250-0.0520.131-0.0920.235P值0.0100.0490.0450.1930.2720.058

注：∑6Lblds=肢体6导联QRS振幅总和，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数，BNP=脑钠肽，Cr=肌酐

表2 慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR影响因素的多元线性回归分析

Table 2 Multiple linear regression analysis on influencing factors for ΣQRSaVR in patients with chronic heart failure

影响因素标准差非标准化回归系数标准化回归系数t值P值常数0.176-0.012--0.0690.945Σ6Lblds0.0140.1200.7368.5820.000体质量0.002-0.007-0.306-3.5030.001LVEDD0.002-0.006-0.237-2.6930.010

注：-为无此数据

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，5年病死率高达50%。超声心动图和BNP可用于评价病情转归，但存在价格贵、可重复性较差等不足。近年来研究发现，心电图导联振幅变化随心力衰竭患者的病情转归而变化，为临床提供了一个观察心力衰竭病情演变的简单、经济、快捷、可反复检查的指标。

既往研究提示，12导联，特别是肢体导联电压与心力衰竭的病情密切相关，与心力衰竭时液体潴留、体质量变化存在良好的相关性。应用利尿剂和通过血液滤过减轻心力衰竭患者的液体潴留，可使QRS电压升高。Lumlertgul等[2]通过比较20例心力衰竭患者治疗前后体质量及心电图变化证实，Ⅰ、Ⅱ导联QRS波振幅与水肿程度有明确的相关性。

本研究提示，ΣQRSaVR与Σ6Lblds具有良好的相关性。根据Einthoven等边三角理论，Ⅰ、Ⅱ导联振幅之和反映6个肢体导联电压值的变化。而根据Kirchoff第二电压理论，Ⅰ-Ⅱ+Ⅲ=0，Ⅰ+Ⅲ=Ⅱ，aVR+aVL+aVF=0，aVR=(Ⅰ+Ⅱ)/2。由此推测ΣQRSaVR与Ⅰ、Ⅱ导联振幅密切相关，ΣQRSaVR可以代表ΣⅠ+Ⅱ和Σ6Lblds。Madias等[1]研究证实以上假设，并发现ΣQRSaVR在心力衰竭合并水肿或体质量增加时降低，而随着水肿消退，振幅升高，ΣQRSaVR与体质量相关，与本研究结果一致。其机制可能如下[3-4]：(1)Brody效应。QRS波电压由左室容量决定，心力衰竭时，心输出量降低，左心室残留血液增多，左室容量扩张，QRS波振幅降低；反之心力衰竭好转后，左心室射血增加，容量减少，因此QRS波振幅增高；(2)体液阻抗的变化。心力衰竭时，水钠潴留，水的阻抗较低，因此机体复合阻抗降低，传导加快，QRS波振幅降低；给予利尿治疗，减轻水钠潴留，随着机体阻抗增加，QRS波振幅增高；(3)与水电解质紊乱有关。心肌细胞内K+减少、Na+增加，膜内外离子差减小，使静息膜电位降低，以及0相及1相时传导减速和振幅降低。体质量变化可作为心力衰竭病情转归的监测指标，而大部分患者因长期卧床难以测量体质量，定期测定ΣQRSaVR可作为监测心力衰竭转归的临床指标。

ΣQRSaVR主要与心电向量的产生和传导有关，凡是影响心电向量产生和传导的因素均会影响ΣQRSaVR的大小。既往研究提示，ΣQRSaVR与患者体质量呈负相关，本研究也表明体质量是影响ΣQRSaVR的重要因素。Kataoka等[5]进一步研究提示，心力衰竭由稳定转向恶化时，ΣQRSaVR与患者体质量及BNP的变化无相关性，但是由恶化转为恢复期，ΣQRSaVR的变化与体质量和BNP均具有良好相关性。提示稳定期转向恶化时，体内已经发生了不显性的液体潴留，因此体质量变化程度小，此时应用ΣQRSaVR变化预测心力衰竭病情恶化意义较差。恶化期给予利尿剂减轻液体潴留，促进病情向稳定期转归，此阶段体内液体量的变化程度更明显。佟慧[6]研究结果也证实如上分析，患者入院第1天体质量下降值与Σ6Lblds和胸导联变化值无相关性，入院第2、3天体质量下降值与Σ6Lblds和胸导联变化值相关性较好，而液体丢失量与Σ6Lblds和胸导联变化值均具有较好的相关性。表明只有体内液体量变化对体质量影响较大时，才会对心电图QRS电压产生显著影响。

本研究也提示ΣQRSaVR与LVEDD呈负相关，既往研究未见报道。本研究结果显示，患者LVEDD为(52.7±10.3)mm，表明部分患者已出现心室容量扩张，扩张的心室壁往往存在坏死、纤维化，室壁变薄，心室激动时产生的电位明显减小，因此容易导致额面电压降低。LVEDD作为心室重构的临床指标，血管紧张素阻滞剂、β受体阻滞剂等改善心力衰竭患者预后的同时，往往伴有LVEDD的改善。因此通过心电图动态观察ΣQRSaVR变化，在一定程度上可反映心室重构，可作为心室重构是否改善的临床观察指标。

BNP被公认为是心力衰竭诊断和病情变化的良好指标，既往研究表明ΣQRSaVR的变化与BNP的变化相关，提示ΣQRSaVR适于作为心力衰竭病情好转的观察指标[7]。而本研究中ΣQRSaVR与BNP相关性差，不是ΣQRSaVR的影响因素，可能由于较多患者临床诊断为Ⅱ级心力衰竭，心力衰竭程度较轻，心室虽有扩张，但室壁张力较低，因此BNP释放增加不明显。

综上所述，ΣQRSaVR与Σ6Lblds、体质量以及LVEDD是影响慢性心力衰竭患者ΣQRSaVR的主要因素，动态观察ΣQRSaVR可反映慢性心力衰竭患者体质量变化，预示病情转归，还可作为反映心室重构的临床观察指标。

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[5]Kataoka H，Madias JE.Changes in the amplitude of electrocardiogram QRS complexes during follow-up of heart failure patients[J].J Electrocardiol，2011，44(3)：394.e1-9.

[6]佟慧.心电图QRS波振幅对慢性心力衰竭患者临床疗效的评估[D].石家庄：河北医科大学，2011.

[7]Xia SL，Zhou JS，Ji P，et al.Value of N-ternimal pro-brain natriuretic peptide in prognosing long term cardiac incidence of chronic heart failure patients[J].Journal of Hainan Medical College，2010，16(5)：548-551.(in Chinese) 夏思良，周建松，嵇平，等.血浆N末端B型利钠肽原对慢性心力衰竭远期心脏事件的预测价值[J].海南医学院学报，2010，16(5)：548-551.

修回日期：2014-12-29)

(本文编辑：贾萌萌)

Influence Factors of aVR QRS Amplitude in Patients with Chronic Heart Failure

YANGGuang，MINGLei，HOUYue-li，etal.

DepartmentofGeriatricCardiology，QianfoshanHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Ji′nan250014，China

Objective To investigate the influence factors of aVR QRS amplitude(ΣQRSaVR)in patients with chronic heart failure and its judgment in the prognosis of the patients.Methods 46 patients with chronic heart failure with the grade of NYHA Ⅱ-Ⅳ hospitalized in Mount Qianfo Affiliated Hospital of Shandong University from February to October，2013 were selected as the subjects.This study conducted electrocardiography for the patients，measured QRS amplitude by Stegel method and calculated the sum of aVR(ΣQRSaVR)and 6 limb leads(Σ6Lblds).This study also conducted colorful Doppler ultrasonocardiogram to assess left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD)and left ventricular eject fraction(LVEF)and drew patients′ blood to determinate the level of natriuretic peptide(BNP)and creatinine(Cr).Multiple linear regression analysis was used for the influencing factors.Results ΣQRSaVR of the 46 patients was(0.7±0.2)mm.Correlation analysis indicated that Σ6Lblds，body weight and LVEDD were key influence factors of ΣQRSaVR(r=0.760，-0.250，-0.052，P<0.05).Multiple linear regression showed that Σ6Lblds，body weight and LVEDD were the influencing factors of ΣQRSaVR in chronic heart failure patients(P<0.05)，linear regression equation was y=-0.012+0.12×Σ6Lblds-0.007×BW-0.006×LVEDD.Conclusion Σ6Lblds，body weight and LVEDD are key influence factors of ΣQRSaVR.Dynastic observation of ΣQRSaVR can not only reflect change of body weight and evaluate patients′ condition but also be the clinical index of ventricular remodeling in patients with chronic heart failure.

Heart failure；Electrocardiography；aVR

250014山东省济南市，山东大学附属千佛山医院老年心内科

李向东，250014山东省济南市，山东大学附属千佛山医院老年心内科；E-mail：lixd03@163.com

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.08.024

2014-09-16；