温脾理气通腑法治疗危重症患者胃肠功能障碍53例

温脾理气通腑法治疗危重症患者胃肠功能障碍53例

*第一作者：刘秋江(1981—)，主治中医师。E-mail：liuqiujiang@163.com。

★刘秋江*赵丽芸王同汉

(广东省第二中医院重症医学科广州 510095)

摘要：目的：观察运用温脾理气通腑法治疗危重症患者胃肠功能障碍的临床效果。方法：采用随机化分组的方法，将106例符合纳入标准的患者分为对照组(原发病治疗+甘油灌肠、莫沙比利分散片鼻饲)和观察组(原发病治疗+温脾理气通腑汤鼻饲、加味大承气汤灌肠治疗)，比较两组开始治疗时、第3天、第7天患者胃肠功能障碍评分、APACHEII评分、中医症候积分及EN耐受性的变化。结果：两组患者经治疗后在胃肠功能障碍评分、APACHEII评分、中医症候积分及EN耐受性方面均有改善，而观察组显示出更明显的优势，第7天时胃肠功能障碍评分(2.28±3.3)，APACHEII评分(10.41±6.7)，中医症候积分(4.91±2.4)，EN不耐受性(1.8%)均优于对照组，有统计学意义。结论：辨证运用温脾理气通腑法，采用内服外用联合的方法，可有效改善危重症患者的胃肠功能，值得临床推广。

关键词：温脾理气通腑法；危重症患者；胃肠功能障碍；疗效观察

胃肠道是人体内能源物质的主要器官，同时参与了体内免疫屏障、内分泌、物质代谢等重要功能。当机体受到严重创伤、烧伤、休克、感染等时，可继发胃肠功能障碍。由于缺乏确切可靠的实验室检测指标，目前胃肠功能障碍的诊断仍以临床表现为主。

在危重症患者中，有时胃肠功能障碍直接影响到患者的转归，甚至在一定程度上加剧了病情的复杂性，因此治疗胃肠功能障碍至关重要，本研究通过辨证使用中医疗法治疗该类患者取得满意疗效，现报道如下。

1临床资料

本研究病例资料106例全部来自2013年9月30日至2014年10月31日广东省第二中医院重症医学科收治的患者。

2诊断标准

2.1胃肠功能障碍诊断标准采用2007年中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会联合制定的诊断标准，胃肠功能障碍指腹胀(肠鸣音减少)持续时间超过24h。

胃肠功能障碍分级标准：以上评分进行累计求和，所得分数即为该患者胃肠功能障碍评分。0级(正常)：0分；1级(轻度)：1～4分；2级(中度)：5～9分；3级(重度)：≥10分。

表1　胃肠功能障碍评分

2.2疾病诊断标准原发疾病诊断参照相关指南及教科书。

2.3中医证候诊断标准参照1997年国家中医药管理局医政司《中医临床诊断术语》及2002年《中药新药临床研究指导原则》。“脾阳亏虚，肠道气滞”证：神疲懒言，畏冷肢凉，面色晄白，腹胀食少，腹部胀痛或窜痛，肠鸣矢气、得之觉舒，大便艰涩，排出困难，舌淡胖，脉沉迟无力。(1)主症：畏寒肢冷，腹胀，大便艰涩，排出困难；(2)次症：神疲乏力，面色晄白，腹痛绵绵或腹中冷痛，舌淡胖，脉沉迟无力。其中，主症必备，具有1项或1项以上次症，即符合中医证候诊断。上述表现，主症每一项符合者计2分，次症每一项符合者计1分，累计患者的症候得分。

2.4纳入标准(1)初次APACHEII评分>10分，入住重症医学科超过48小时；(2)胃肠功能障碍评分>1分；(3)年龄>18岁；(4)中医辨证符合“脾阳亏虚，肠道气滞”证；

2.5排除标准(1)入住时存在消化道穿孔、肠出血、肠缺血坏死、肠瘘等肠道病变者；(2)需禁食禁药的患者；(3)严重致死性疾病或患者处于濒死状态；(4)腹部术后。

2.6分组和治疗方法将106例患者随机分为观察组和对照组，两组均对原发病进行治疗，对照组使用莫沙必利分散片(5mg tid)+甘油灌肠(甘油5个+温开水100mL，保留灌肠，qd)进行治疗，而观察组采用中药温脾理气通腑汤+加味大承气汤灌肠治疗。

温脾理气通腑汤(组成：党参30g，熟附子10g，干姜10g，炙甘草9g，大黄10g，乌药10g，沉香10g，槟榔10g，白术10g等，上方均按比例制成颗粒剂，由一方制药厂提供，开水冲至200mL)分次鼻饲，每日1剂；

加味大承气汤灌肠(黄芪30g，大黄20g，芒硝9g，枳实20g，厚朴20g等，等剂量颗粒剂，开水冲至100mL)，保留灌肠，每日1次。

2.7观察指标于开始治疗时、第3天、第7天分别进行胃肠功能障碍评分、APACHEII评分、中医症候积分及EN耐受性统计(EN耐受性：每4h回抽胃残余量，若单次超过200mL，判定为EN不耐受)。

3结果

符合纳入标准的106例患者中男性47例，女性59例，平均年龄62±5.2岁，原发病包括脑梗塞后遗症、重症肺炎、AECOPD、慢性心力衰竭、多脏器脏器功能障碍、急性脑血管意外等。

3.1两组患者各时间点的胃肠功能障碍评分比较两组患者治疗后胃肠功能障碍评分于开始时无明显差异，于第3、第7天时均有下降，而观察组下降更明显(P<0.05)，有统计学意义。

3.2两组患者各时间点的APACHEII评分比较两组经治疗后各时间点APACHEII评分均有所下降，第3天时变化不大；第7天时观察组下降更明显(P<0.05)有统计学意义，组间对比亦显示出优势(P<0.05)，有统计学意义。

3.3中医症候积分两组治疗后中医症候积分均有所改善，但对照组改善不明显，而观察组显示出明显优势，第3天症候积分下降接近一半，第7天组间对比P<0.05，有统计学意义。

3.4EN耐受性由于纳入患者均属于危重症，部分患者需要机械通气，均不能自行进食，而需使用鼻饲管，两组患者经治疗后EN耐受性均有所改变。对照组第3天的EN不耐受率较开始治疗时明显下降，但第3天与第7天变化不大；观察组方面，第3、第7天同样显示出很好的疗效，并且趋势明显，第7天组间对比有统计学意义。

表2　两组各时间点胃肠功能障碍评分对比(n=53)

注：组间对比，*P<0.05。

表3　两组患者各时间点APACHEII评分(n=53)

注：组间对比，*P<0.05；治疗前后对比，#P>0.05，@P<0.05。

表4　两组各时间点中医症候积分对比(n=53)

注：组间对比，*P<0.05。

表5　两组各时间点EN不耐受性比较(n=53)　例(%)

注：组间对比，*P<0.05。

4讨论

胃肠功能障碍是危重患者常见并发症，它既可继发于其他器官功能障碍，也可作为始动器官引起其他器官功能继发障碍和衰竭[1-2]。研究显示[3-4]，危重患者一旦发生GID提示预后不良。但由于胃肠道结构的复杂性，目前胃肠功能监测与治疗仍存在很多盲点和难点[5]，中医运用“整体观”和“辨证论治”理论，在胃肠功能障碍的治疗上有一定优势。

本研究使用中药温脾理气通腑汤联合加味大承气汤灌肠的方法治疗。我们多年的临床观察发现，危重症合并胃肠功能障碍的患者中医辨证以“脾阳亏虚，肠道气滞”为多，因此采用了温脾理气通腑法。温脾理气通腑法治疗胃肠功能障碍的理论源于《内经》。《灵枢》曰：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”“胃中寒则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。”《素问》云：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”后世医家则提出胃肠功能障碍存在气机逆乱、腑气不通的病机特点，如《诸病源候论》云：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”。

本研究选用的自拟方温脾理气通腑汤方中附子、大黄为君，寒热并用，既温脾肾之阳以散寒凝，又荡涤泻下而除积滞；干姜、党参、白术温阳益气补脾为臣；乌药、沉香、槟榔散寒行气为佐药；炙甘草调药和中为使药。诸药共成温脾攻下之剂。用于灌肠用的加味大承气汤方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药；二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，黄芪补气防伤正，共为佐使。内服与外用联合，用于危重症患者效果明显。通过研究采用的多个评分比较，亦可看出使用中药治疗危重症患者的胃肠功能障碍具有明显优势。

本研究也有不足之处，一方面，未纳入一些可能对评估胃肠功能障碍较有意义的相关检验指标，如PCT、肠脂肪酸结合蛋白、血清D-乳酸、肿瘤坏死因子(TNF-a)、C反应蛋白等；另一方面，纳入病种繁多，在下一步研究中应更细化地进行分类，以进一步探讨温脾理气通腑法对危重症患者胃肠功能障碍的影响。

参考文献

[1]董军，张淑文，王宝恩．肠功能障碍与多器官功能障碍综合征[J].中国危重病急救医学，2005，17(12)：764-767．

[2]马燕兰，王建荣．危重症患者胃肠道功能障碍检测方法的研究进展[J].解放军护理杂志，2010，27(6):440-444.

[3]张淑文，王超，阴赪宏，等．多器官功能障碍综合征诊断标准与病情严重度评分系统的多中心临床研究[J].中国危重病急救医学，2004，16(6)：328-332．

[4]Chang R W，Jacobs S，Lee B．Gastrointestinal dysfunction among intensive care unit patients[J].Crit Care Med，2007，15(10)：909-914．

[5]Khadaroo R G，Marshall J C．Gastrointestinal dysfunction in the critically ill：can we measure it?[J].Crit Care，2008，12(5)：180.

(收稿日期：2015-01-20)编辑：薛铁瑛

中图分类号：R256.3

文献标识码：B